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如何看待和处理重复刻板行为,听听研究者怎么说?

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摘   要:从ABA的角度来看重复刻板行为在ASD人群中的高发率和其持续不减的趋势,大致有以下几个原因:第一,刻板重复行为多数是自我强化的功能。com/,stimyourheartout的意思大致就是“我想自我刺激,那我会大胆的去做”,建议去看看)。
关键词:自闭症,行为治疗,认知,模仿,社交沟通,重复刻板行为,后效强化,99,ABA,ADOS,ESDM,反应中断,自闭症儿童,自闭症诊断

文章来源:【公众号】ABA共享空间;ID号:ABA-zoom

韦琪老师说:

最近我们NDBI群里有家长咨询孩子的自我刺激行为应该如何处理,我工作的经历中也遇到过几位有刻板重复行为的孩子,所以看了不少相关研究文章。刻板重复行为真是非常有趣而难解的话题。它作为自闭症人群的行为表征之一,可能比社交沟通行为的提升难度要更大。大家别灰心,我们可能需要正确认识这些行为,先来看看研究是怎么说的。

研究是怎么说的?

(Randomized,ControlledTrialofanInterventionforToddlersWithAutism:TheEarlyStartDenverModel:Dawsonetal.,2010),实验组里的孩子们接受了为期两年的ESDM培养模式后,IQ与适应性行为大幅提高,自闭症诊断症状也随之减轻。

但是无论是实验组还是对照组的孩子们,在刻板重复行为方面都没有得到改善。越来越多的文献证明,刻板重复行为和社交沟通行为是两个不同的领域,二者间的关联非常微弱(有的文章里报告的皮尔森相关系数为0.25,这是一个非常小的关联系数了:Husetal.,2014)。这也就意味着,社交行为的改善很可能不会造成刻板重复行为的随之改善,要想减少刻板重复行为,需要有针对性的处理办法。

我在博士二年级做了一篇针对刻板重复行为干预方法的文献综述(这篇文章在6月会出刊)。在检索读取文献的过程中,发现这个领域真的是一个新世界,里面有不少文献,写出了一些很有效的干预办法,但同时也充满了数不清的难题。

我会为大家依次介绍几个循证干预方法,但想先说说刻板重复行为在自闭症儿童中随年龄增长的发展趋势。下面这张图是婴幼儿期(1-3岁)的刻板重复行为在三类人群中的对比:1)红线:ASD儿童,2)绿线:高风险无ASD儿童(比如:ASD儿童的NT兄弟姐妹),3)蓝线:低风险无ASD儿童,在Y轴的分数越高证明重复刻板行为越重。相对于其他两组的儿童,ASD儿童的刻板重复行为在1-3岁持续增加且速度很快。

着重说一说下面这张图。这张图是为了说明社交沟通和刻板重复行为这两个领域,随着孩子年龄的增长,有不同的发展趋势。蓝线代表对ASD整体症状的诊断分数,红线代表社交沟通的区块症状诊断分数,绿线是对刻板重复行为的区块症状诊断分数,在Y轴的分数越高证明症状越重。这三个分数都是以相同年龄段儿童为参照的ADOS标准化分数。标准化分数可以实现的是,随着每个孩子的年龄增长,给每个个案的症状发展情况做比较参考(比如孩子的身高/智商,用基于同龄孩子的百分位数/标准化分数能客观的衡量其发展水平,用原始分数rawscore就会“失真”,失去参考价值)。

我想指出的两点是:1)在图中的四个个案中,总体症状和社交沟通领域的症状从4-11岁几乎是比肩发展的,但重复刻板行为领域的症状发展“有它自己的想法”。2)纵然多数个案的社交症状随着年龄增长都呈现减轻趋势,但是几乎所有个案的刻板重复行为都呈现持平或者稍微加重的趋势。

刻板重复行为为什么会在ASD孩子身上频率更高,以及为什么会呈现这种发展趋势,学术界的猜测和验证也有不少。有的从医学基因型上分析,有的从神经科学分析,我们还是从ABA来想一想,因为目前对于此类行为还没有统一的药物治疗方式,基于行为理论的干预还是被证明相对最为有效。

从ABA的角度来看重复刻板行为在ASD人群中的高发率和其持续不减的趋势,大致有以下几个原因:

第一,刻板重复行为多数是自我强化的功能。既然这类行为随时随地都能做,而且一个人就能实现强化,无需环境中的人给予满足,那我们对此类行为改善的途径就变得有限。

第二,ASD孩子对感官刺激的需求和处理存在异常,对环境中感官刺激的变化也更敏感。所以会用刻板重复行为的方式去寻求或者规避感官刺激。

第三,刻板重复行为的类型繁多,有较低级别的动作性刻板重复行为(摇晃身体,重复发出某种声音等),和较高级别的“认知类”的狭窄兴趣,重复常规和强迫性的行为(只谈论和火车有关的话题,坐同一班巴士,同样的方式玩玩具,用同样的打招呼方式等)。有的ASD孩子随着年龄增长,较低级别的行为减少,但较高级别的刻板行为却持续增加,所以整体来看刻板重复行为的症状还是在加重。

最后,ASD和焦虑症等神经系统病症的共患率高,刻板行为确实有在焦虑情况下缓解紧张情绪的益处,所以在某些场合此类行为有了正向作用。这就导致刻板重复行为无论在干预训练中怎么被消退,在某些场合还是会被强化,所以此类行为还是会保留在孩子的“行为库”里。

神经多元化(Neurodiversity)和干预的必要性

(“你疏解压力靠吸烟喝酒,我缓解焦虑惯用自我刺激,这有什么不同?为何你能被接受?”)

这里想先简单说说近十年内兴起的“神经多元化”运动。在刻板重复行为方面,自闭症自我倡导者认为此类行为是他们的特性。如果刻板重复行为是为了更好的管控自己的情感和感官刺激,那他们有权在公共场合去这么做。需要改变的不是ASD人群,而是社会上人们的接受度和看法。(这里附上stimyourheartout组织的介绍和视频,https://www.stimyourheartout.com/,stimyourheartout的意思大致就是“我想自我刺激,那我会大胆的去做”,建议去看看)。

“神经多元化”运动由许多特需人群的自我倡导者发起,他们的声音足以让大家去理解特需人群的生活底色,绝不全然是我们健全人所自以为的样子。近些年内,这些想法受到学术界的认识与尊重。目前,对刻板重复行为的处理大致是以下的概念观(见表格)。

刻板重复行为有时候是有益处的,不应该由于以下原因被阻挠:

刻板重复行为在以下场合需要干预:

1.别人会难堪

1.严重阻挠了个体的学习进程,社交沟通机会和社会活动的参与度

2.别人会觉得烦心

2.照料者表现出严重的顾虑

3.别人会觉得不正常

3.行为呈现加重的状态

所以在孩子接受教育的场合和生活常规中,如果这种高频率刻板重复行为影响孩子学习进程,我们会用ABA的方式去减少此类行为,帮助孩子回归到行为习得进程中去。对于其他场合的刻板行为,不提倡做出阻拦和处理。虽然刚才说到,重复刻板行为随着孩子的年龄增长,整体的发展趋势看起来是只增不减的(原因也分析过了)。但是如果不运用有效的方式,对学习和社交场合中的刻板重复行为加以改善,那孩子的社交和认知领域发展一定会受到阻碍,更无法对社交活动建立起兴趣。所以对于影响孩子学习和社交的刻板重复行为,我们必须要考虑应对它的方法。

干预:基于ABA的几种方法

在对重复刻板行为进行干预的时候,可以考虑以下几种方法:

01

匹配刺激的非后效强化

匹配刺激的非后效强化(noncontingentreinforcementwithmatchedstimulation)

匹配刺激的关键在于它与重复刻板行为具有相同的功能。例如,一个孩子可能会拍手同时盯着自己的手看,因为手指的重复移动为其提供了视觉刺激。因此,提供同样能带来视觉刺激的玩具(如旋转类的玩具)可能有助于减少拍手行为的发生率。非后效强化的意思是,不考虑重复行为是否发生,频繁地给予孩子匹配刺激。通过频繁地接触到匹配刺激,在某种程度上可以满足孩子的感觉刺激需求,这样可以降低刻板行为的价值和孩子参与刻板活动的动机。我们可以让孩子在重要的学习机会前,比如个训课前去自由使用匹配刺激物,降低孩子在个训课上对自我刺激的动机。或者也可以通过此方法,让孩子的自我刺激转化为功能性的玩耍行为。

我以前接触的一个男孩,因为需要持续不断的口腔刺激,他会不停的寻找可以放入嘴中的物品,让一节个训课很难进行下去。后来我去找来了一条小方巾戴在他的脖子上,他想要寻求口腔刺激的时候就会把方巾的一角放入嘴中咀嚼。一条方巾既为孩子提供了匹配的口腔刺激,也有效减少了他不断寻找放入嘴中物品的行为,帮孩子的正向行为学习创造出了时间。还有一个孩子,喜欢伸出手指在空中做出乱指乱画的样子。家人随即买来了各种填充色彩的书籍和画本,给孩子提供充足的时间随便去画,这就很好的实现了从空中乱画的刻板行为到功能性玩耍转化的第一步。

那么到底如何去精确的找到这个匹配刺激物,有一个特定的评估方法可用,叫竞争刺激物评估:competingstimulusassessment(Deleonetal.,1999)。比如为了给一个孩子选出最接近他晃动双手带来的感官刺激,干预师找来了若干个物品和玩具。针对每个物品,干预师会记录孩子功能性使用该物品的时长和刻板行为的频率。那个功能性玩耍时间最长,刻板行为频率最低的物品,就是匹配刺激物了(如下图的柱状图中,音乐相机—第一列柱状图,就是最合适的匹配刺激物,因为孩子功能性使用它的时间最长—浅灰色柱状图,自我刺激最少—深灰色柱状图)。

通过竞争刺激物评估法找出匹配刺激物

以下我还举了一些例子,供你在寻找匹配刺激物—也就是重复行为的替代行为时考虑。

拍手

提供可以产生视觉刺激的玩具,如旋转类玩具

刻板言语

提供可以产生听觉刺激的音乐类玩具

玩口水

提供可以产生触觉刺激的剃须膏等

咬指甲

提供可以产生口腔刺激的牙胶等

吞口水,并发出声音

用吸管喝水,提供口腔和听觉刺激

02

反应中断与转移

反应中断与转移(ResponseInterruptionandRedirection--RIRD)

如果找不到与刻板重复行为对应的匹配刺激物怎么办,或者匹配刺激的非后效强化不给力,还有没有别的选择?反应中断与转移(RIRD)是另一个比较常用的减少自我刺激的方法。RIRD的教学程序实质上就是中断自动强化的产生链条,并且人为导向几个连续的反应让孩子完成。比如,如果一个刻板重复行为的表现是一直重复某些词语或者句子,那我们就需要去打断孩子的重复语言。然后让孩子对几个问题或者几个任务做出反应。当孩子做出合理的反应后给予强化,在孩子出现刻板言语则时不给予强化。你可以逐渐增加对孩子反应要求的数量或者时长。比如下面的步骤:

1)叫孩子的名字,与其眼神对视,打断孩子的刻板言语;

2)使用言语提示,示范功能性语言;你可以让孩子模仿你的语言,如“说苹果”,或者你可以让他回答一些社交性的问题,如“你住在哪里”“今天天气怎么样”“你最喜欢的食物是什么”;

3)一旦孩子做出了正确的回应,提供语言表扬“你说的很好”(刚开始要求的反应次数可以少一些,之后再逐渐增加语言模仿或回应的回合次数)。

4)考虑继续导向别的替代性行为,比如别的领域的教学任务等,并逐渐延长孩子做任务的时间。

注:在开始使用RIRD程序时,确保让孩子回应或模仿的功能性语言(或者别的反应)对他来说不是很难。先从孩子熟悉的语言开始(如已经掌握的单词或是熟悉的问题),这样可以避免孩子的沮丧情况并提高孩子对话的动机。这是一个刻板语言的例子,你可以根据孩子的不同刻板行为类型,写出不同的教学程序。

03

抑制性刺激控制

抑制性刺激控制(InhibitoryStimulusControl:ISC)

抑制性行刺激控制是在个训课中比较好实施的系统方法,用来减少初级刻板重复行为的效果也很好。抑制性刺激控制,是指为刻板重复行为建立刺激控制的过程。让孩子知道在什么条件下可以做出刻板重复行为,什么条件下不可以。

这个训练过程通常需要以下几步:

1)选取两个刺激物(如下图中的绿色卡片和红色卡片);

2)在孩子看到绿色卡片的条件下,刻板重复行为不会受到限制;

3)在孩子看到红色卡片的条件下需要做一些学习任务来得到强化,刻板重复行为会被打断。有些研究中也会用到一些微弱的惩罚方式,比如刻板重复行为一旦产生,会造成失去代币/特权的后果。干预师通过打断或者轻微惩罚的方式,帮助孩子学会“抑制”住刻板重复行为;

4)系统的延长红卡时间,减少绿卡时间。

附上鼎鼎大名的CarboneClinic使用抑制性刺激控制的视频,从三分钟处开始:https://www.youtube.com/watch?v=1V3WgVIrUKs。这个视频里有一个自我刺激非常严重的男孩,干预师成功帮他的自我刺激建立了刺激控制。男孩必须在学习桌前完成特定数量的任务,才可以去到电脑桌的旁边,去自由的享受一段自我刺激时光,这里的学习桌和电脑桌就是两个不同的刺激物,经过一段时间的训练,这两个刺激物实现了对刻板行为的刺激控制:学习桌是做任务的信号,电脑桌是自我刺激的信号。

读者也许发现,这篇推文系统讲解了三种处理较低级别重复刻板行为—自我刺激的方法,还没有涉及到较高级别“认知性“狭窄兴趣,重复常规和强迫性的行为的干预。没错,较高级别的狭窄兴趣和重复常规,由于有些处理方法非常不同,会涉及到CBT:cognitivebehaviortherapy—认知行为治疗法,无法放在一篇推文里细讲。大家感兴趣的话,请多多阅读,点赞,转发,让我们知道你在关注。

下一篇会推出:较高级别的狭窄兴趣和重复常规的处理,以及灵活性多样性反应的培养方法。涉及到一些高(晦)深(涩)的ABA理论和CBT的内容,期待一下吧!

参考文献

Boyd,B.A.,McDonough,S.G.,&Bodfish,J.W.(2012).Evidence-basedbehavioralinterventionsforrepetitivebehaviorsinautism.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,42,1236-1248.

Dawson,G.,Rogers,S.,Munson,J.,Smith,M.,Winter,J.,Greenson,J.,Donaldson,A.,&Varley,J.(2010).Randomized,controlledtrialofaninterventionfortoddlerswithautism:TheEarlyStartDenverModel.Pediatrics,125,17-23.

DeLeon,I.G.,Iwata,B.A.,Conners,J.,&Wallace,M.D.(1999).Examinationofambiguousstimuluspreferenceswithduration-basedmeasures.JournalofAppliedBehaviorAnalysis,32,111-114.

Hus,V.,Gothan,K.,&Lord,C.(2014).StandardizingADOSdomainscores:Separatingseverityofsocialaffectandrestrictedandrepetitivebehaviors.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,44,2400-2412..

Wei,Q.,Machalicek,W.,Crowe,B.,Kunze,M.,&Rispoli,M.(accepted).Restrictedandrepetitivepatternsofbehaviorandinterestsinchildrenwithautismspectrumdisorder:Asystematicreviewofbehavioralinterventions.EducationandTraininginAutismandDevelopmentalDisabilities.

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