学术传递I基于功能的结构化干预对ASD儿童擅自行动的可行性随机临床研究

文章来源：【公众号】南开孤独症；ID号：nkautism

在孤独症谱系障碍(ASD)患者中，擅自行动是一个常见且危险的问题。有研究表明，行为分析治疗可以成功地干预擅自行动，但由于小样本和治疗成分不同而有一定的局限性。本研究通过对24名ASD患者的随机临床试验，评估了在单一被试研究的基础上，对擅自行动进行人工干预的可行性。结果表明，招募方式是可行的；家长们可以接受这本手册；治疗师严格遵守手册。通过异常行为量表、临床总体印象量表和家庭擅自行动安全量表对治疗组的初步疗效进行评估，结果提示治疗组的疗效有所改善，但长期疗效还有待进一步研究。

研究背景

离开成年人的监护，即是擅自行动，是ASD儿童表现出来的最具挑战性的行为之一。有些ASD儿童会漫无目的地游荡，而有的ASD儿童可能会高度关注特定的目的地或物体。擅自行动的危险尤其在语言和认知迟缓的儿童中被放大：语言发育迟滞可能会限制孩子在迷路后提供识别信息的能力，增加找到监护人的时间；认知发育迟滞可能会限制孩子在危险环境中行动的能力。

父母可以使用包括针对擅自行动的预防策略在内的工具。例如安装门锁、教授安全技巧（例如如何安全过马路、鼓励儿童学习电话号码和地址、学习游泳等）。然而这些措施无法为重复表现出擅自行动倾向的儿童构建完整的治疗方案，因为这些措施没能解决导致持续性擅自行动的潜在行为机制。

现存有效的干预方法为基于应用行为分析（ABA）。但其有很大的局限性：高度个性化的；需要专业人员实施；无法推广至更广泛的情景；父母参与治疗程度不高。

基于功能的擅自行动治疗手册(FBET)是为了填补文献中的这些空白而编纂的，并使基于社区的治疗师能进行此项干预。本手册提供了在家庭或社区环境中进行对ASD儿童擅自行动的功能分析的指导和选择决策树的指导；手册还为父母的培训提供了模板，有利于以父母为中介的方法的实施；手册还包括了过去的文献资料中强调的预防策略。

研究目的

本研究评估了这种结构化治疗的可行性。结果侧重于：(1)招募和留住参与者的能力；(2)父母对干预和研究程序的接受程度；(3)临床医生实施治疗的精确程度。结果也显示了干预的初步效果。

研究方法

参与者

美国东南部的一家治疗ASD诊所的医生(例如，医务人员和ABA治疗师)的介绍和转介；研究人员联系还在ABA诊所候诊且报告孩子有擅自行动行为的父母。

（1）有比擅自行动行为更优先需要治疗的其他行为问题的儿童；

（2）正在进行擅自行动行为治疗的儿童（或计划在接下来6个月内进行治疗的儿童）；

近期有计划变更用药的儿童。

（3）招募的儿童是4-12岁，被诊断为ASD且父母报告了有擅自行动行为的儿童。

（4）父母被要求在研究期间不开始其他新的治疗。

（5）研究人员还询问照顾者，他们能否保证在每周的同一时间连续10周在8:30到17:30之间与研究者进行会面，若不能保证，则排除该儿童。

研究者首先通过家长电话面谈来描述研究的目的，并筛选出符合条件的孩子。看起来符合条件的参与者被邀请参加正式评估。评估内容包括知情同意、孤独症诊断观察量表(ADOS)，Stanford-Binet5、文兰适应行为量表(VinlandAdaptiveBehaviorScale)，以及与确认资格的父母的面谈。

可行性测量

可行性测量内容包括：合格参与者家长的拒绝率、研究过程中的减员率、会面的出席率、数据收集的成功率、治疗师的可靠性、家长的遵循程度和FBET的可接受程度。每个指标都有以百分比表示的预设基准。

测量工具

以下量表需要在干预开始前、干预中期和干预结束后完成。

异常行为检查表（AberrantBehaviorChecklist，ABC）

亲职压力指数（ParentingStressIndex—ShortForm，PSI）

家中擅自行动安全检查表（HomeElopementSafetyChecklist, HESC）

父母目标问题（ParentTargetProblems,PTP）

临床总体印象ー改善量表(ClinicalGlobalImpression—ImprovementScale,CGI-I)

治疗方案

治疗包括12周中的10次2个小时的会面。治疗师都是行为分析师(BoardCertifiedBehaviorAnalysts,BCBA)，所有的会面都是在家里或者社区进行的(比如，商店，公园，教堂)。

基于儿童的临床表现，治疗手册中将提供不同方案的决策树。有两个分类，“逃跑类（bolting）”和“游荡类（wandering）”。分类是由研究小组中三位在儿童擅自行动的治疗方面经验丰富的成员（都为BCBA），在筛查过程中根据相关信息完成的。

“逃跑类”方案被应用于经常逃离成人监护，或在近距离监护下依然会擅自行动的儿童。例如，被照顾者牵着手行走时，依然会冲向操场的儿童。此类儿童的擅自行动常常是因为擅自行动前或擅自行动后有明确的特定的环境事件。

“游荡类”方案被应用于擅自行动经常发生于低水平监护时的儿童。例如，孩子在半夜离开家，或在老师分心的时候离开教室。此类儿童的擅自行动前后则没有明确的环境事件。

这些区分所依据的假设是：“逃跑类”擅自行动的强化是由社会维持的，即擅自行动的维持是因为最后的结果是由另一个人掌控的；而“游荡类”擅自行动的强化来源可能是非社会的（即自动强化），或是难以在简单的评估中确定的复杂来源。

数据统计

初步疗效评估的主要结果包括CGI-I和HESC的量表结果。次要结果包括ABC-H、ABC-I和PSI。所有的分析都遵循意向处理原则。一项测量中缺失的项目(如ABC)按照评分手册进行评分。使用SASv.9.4或Rv.3.5.1进行分析，用双侧检验在0.05水平评估统计学意义。

手册中的评估和干预手段的基础是对单个案例的研究和专家的临床经验。本研究中使用结构化的治疗方案进行随机对照实验，证明了手册的可行性。当然，由于样本量小，虽然有明显的治疗效果，但是有必要进行大规模的研究来更好的检验这种干预的有效性。

研究结束后，实验者与治疗师进行了非正式的报告。从这些报告中，提出了未来研究中需要考虑的一些建议：增加在不同环境下的评估和治疗指南(例如，在公园，当孩子需要与看护人保持一定距离时)；加入对功能性沟通技能的培训；在不可能消除接触的情况下进行调整(例如，照顾者无法阻止孩子接触功能强化物)；还有给看护人额外的指导手册。研究人员也评估了护理人员和治疗师在实施手册过程中的误差以提高对手册的改进。

此外，研究发现治疗师很难在指导照顾者、确保儿童安全、收集儿童行为数据的同时实时为照顾者的实施完整性打分。未来的研究可以通过使用录像来进行回顾性评分来解决这个问题。

本可行性研究也有一些局限性：结果依赖于有效的父母评定结果测量(例如，失常行为检查表)，但是这个测量并不针对擅自行动行为，因此可能无法捕捉到该行为的相关变化；此外，未来的研究还应考虑采用主动控制组，针对擅自行动进行心理教育和预防策略。

结 论

本研究发现ASD儿童父母愿意接受这个基于ABA原理的、以功能为导向的、并且融合了其他干预策略的擅自行动治疗手册(FBET)，同时，手册也可以由BCBA治疗师来有效执行。本研究也是第一个针对擅自行动的结构化干预研究，研究结果也证实了FBET的有效性和可行性。

文献来源：Scheithauer,M.,Call,N.A.,Mevers,J.A.,McCracken,C.E.,&Scahill,L.(2020).AFeasibilityRandomizedClinicalTrialofaStructuredFunction-BasedInterventionforElopementinChildrenwithAutismSpectrumDisorder.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,https://doi.org/10.1007/s10803-020-04753-4.

文献整理：聂梓蕴 南开大学社会心理学系学生

审   阅：王崇颖 南开大学社会心理学系