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学术传递|检验父母在基于早期介入丹佛模式的12周培训计划中对特定干预技术的使用情况

  • 2021-07-17 15:00:05
  • 南开孤独症
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摘   要:每位母亲正确使用ESDM技术与儿童参与度之间的相关性Rick的母亲在所有阶段都一贯使用明确的前因、强化、积极情感和敏感/反应,Sean的母亲一贯使用不想要的行为和积极情感的管理,Idris的母亲从不使用教学技巧或阐述。
关键词:量表,孤独症谱系障碍,应用行为分析,孤独症,早期介入丹佛模式,模仿,精细动作,ESDM,丹佛模式,孤独症儿童,孤独症症状,孤独症诊断,孤独症谱系,早期干预,社会交往,结构化,王崇颖,刘云

文章来源:【公众号】南开孤独症;ID号:nkautism

ESDM干预技术

早期介入丹佛模式(EarlyStartDenverModel, ESDM)是一种适用于1-3岁孤独症婴幼儿的早期密集干预方法,并可延续至4-5岁的幼儿,由美国加州大学的Rogers教授和孤独症之声(AutismSpeak)的首席科学家Dawson在2008年共同提出。该模式融合了最新儿童发展的科学理论和应用行为分析的操作方法,以促进儿童全面发展和建立积极的亲子关系为目标,致力于解决孤独症儿童社交互动缺陷,培养儿童的社交主动性和参与性。

具体过程:

丹佛早期干预模式根据每个孩子自己的需要和自身的优势来设计属于每个孩子自己的个性化课程。

干预前:治疗师及家长需要观察孩子在所有领域的发展情况(例如,理解和口头沟通、模仿、社交技巧、游戏技能、精细动作技能、自我照顾的能力等),据此设立治疗目标,并分解制定出如何实现这些目标的具体步骤。所设计的目标要求能够在12周的时间内达到或完成,12周以后再更新下一阶段的目标设计。课程尤其强调模仿、非语言沟通(包括共同关注力)、语言沟通、社会发展(包括情感分享)、游戏五方面内容。

干预团队:采用团队方式实施干预,主要干预人员包括治疗师、其他专业人士和家庭成员。由于孤独症谱系障碍可能影响到儿童多个领域的发展和运作,干预团队通常要求由来自不同学科背景的专业人士(如心理学家、语言病理学家、职业治疗师和教师等)组成。家长作为团队中的成员之一,直接参与整个干预过程的评价和实施,并发挥重要作用。

实施干预:教学目标是通过儿童游戏活动来开展实施的。教学植入活动的整个过程中,以便使孩子有尽可能多的机会去学习。早期介入丹佛模式要求采取一对一的教学方法(即一个治疗师/专业人员对一个孩子)。在家里或任何其它自然的环境下中,由家长按照既定的干预目标对自己的孩子进行干预。

特点:

(1)以儿童为中心。遵循儿童的兴趣,重视儿童的正向情感。

(2)易于学习,方便使用。该模式在应用时,制定了具体的教育目标和活动计划,建立了详细的课程体系,并且不需要特定的应用环境限制,在学校、社区、家庭都可运用。

(3)注重亲子互动。关注孤独症儿童和照料者之间的关系,并为家长在日常生活中对孤独症儿童实施干预训练提供具体的操作方法。

(4)具有实证研究的支撑。ESDM提出以后,不同研究者进行了多项实验来研究其应用效果,具有实证基础。

(5)综合性干预。ESDM重视儿童早期多种技能发展,包括社会交往、注意力、语言、游戏、模仿、运动技能等,以促进儿童的全面发展。

(6)建立替代机制。在干预进展不顺时,ESDM运用决策树法寻找相应的替代干预方案,确保教学过程能有效进行。

01

研究背景

孤独症谱系障碍(ASD)的特点是社交和互动困难,存在受限和重复的行为、兴趣和活动。

有研究的总体结果表明,父母参与实施的干预措施可以对儿童产生积极的效果。为了确定孩子的进步是否是由于父母互动技能的相应变化,必须从逻辑上衡量父母对干预技术的使用。

实施保真度(Fidelityofimplementation,也称为治疗保真度或程序完整性)是衡量父母或治疗师遵守以正确实施特定治疗模式的程序,如治疗手册或其他标准化协议所述协议的程度。人们普遍认为,80%或以上的治疗程序依从性代表了可接受的保真度水平。

ESDM保真度通常使用13项“ESDM保真度量表”进行测量(Rogers&Dawson,2010)。

13个项目如下:(a)儿童注意力的管理,(b)教学阶段的质量,(c)教学技巧的质量,(d)儿童情感和唤醒的调节,(e)不想要的行为的管理,(f)二元参与,(g)儿童动机,(h)成人情感,(i)成人敏感性/反应性,(j)交流的机会和功能,(k)成人语言的恰当性,(l)活动的阐述,以及(m)活动之间的转换。家长或治疗师对这13个干预方面的使用通常采用五分Likert型量表进行评分,其中1分表示“没有胜任的教学”,4分或5分分别表示“胜任”和“非常胜任的教学”。尽管除了Zhou等人(2018)之外,所有ESDM家长培训/指导研究都对ESDM的整体保真度进行了测量,但似乎没有一项研究报告了家长对13个独立实施方面的使用情况。

02

研究目的

(1)主要目的是评估参加培训计划的五位母亲在ESDM保真度的各个方面的变化。与所有以前的ESDM研究一样,Waddington,vanderMeer和Sigafos(2019)的研究没有报告父母使用每种ESDM技术的情况。本研究将确定整体保真度的提高是由于所有保真度项目的增加相等,还是父母的保真度在某些方面比其他方面增加得更多。这可以提供有关父母最有可能实施的ESDM干预方面的初步证据,并为将来提供父母培训/指导计划。

(2)探讨父母使用这些技巧与孩子与父母的互动以及表达性语言的使用之间的关系。与其他技术相比,某些技术的使用可能与这些结果更密切相关,这也可能为将来提供ESDM家长培训/指导计划提供信息。

03

研究方法

参与者

五位患有孤独症幼儿的母亲。这些母亲参加了为期12周的家长培训/指导计划,重点是教她们实施ESDM干预。

儿童筛选标准:

(a)5岁以下

(b)有孤独症的临床诊断或在社会沟通问卷上被认为是孤独症诊断的“高危人群”

(c)没有其他严重或特殊的医学、遗传、神经或感觉疾病

(d)在研究期间的任何时候,每周不接受10小时或以上的任何类型的早期干预。

儿童均为男性,年龄1岁11个月至4岁11个月。研究开始时,其中三个孩子(Dean、Rick、Sean)会说一些口语,而剩下的两个孩子(Idris、Alex)不会。

母亲信息:

Dean的母亲是柬埔寨人,已婚,是两个孩子的全职母亲,高中毕业。

Rick的母亲是一位新西兰籍的欧洲母亲,她和Rick的父亲有着长期的关系,有学士学位,兼职工作。

Sean的母亲是一名新西兰籍欧洲人,已婚,是两个高中毕业的孩子的全职母亲。

Idris的母亲是印度人,已婚,有一个孩子的母亲,她有硕士学位,全职工作。

Alex的母亲是毛利人(Māori),已婚,三个孩子的母亲,高中毕业。

培训师信息:

一名培训师(本文第一作者H.W.)主持了所有的培训课程。她是一名27岁的新西兰欧洲人,是一名执业教育心理学家和一名认证的ESDM治疗师。虽然她也有与孤独症儿童的父母一起工作和指导的经验,但她没有参加任何与提供ESDM父母培训/指导有关的正式培训。她为这个角色做了准备,与一个没有参与研究的家庭一起练习ESDM家长辅导。

测量方法

在研究的每一个阶段,几乎所有疗程都收集了一段10分钟的录像,记录每位母亲与孩子的互动

基线评估和随访评估总共持续了10分钟,因此整个课程都被录像,家长指导课程持续了1小时,在课程开始时的热身活动中收集了10分钟的视频。

在每个10分钟的录像结束时,对父母的ESDM保真度进行整体评价。

父母ESDM保真度

根据13个ESDM保真度类别,使用18项检查表对父母保真度进行了评级。5点Likert评分,从0分(表示父母从未使用过这种技术)到4分(表示父母一直使用这种技术)。得分为3分(即父母通常使用该技术)或4分被认为表明可以接受使用某项技术。这是因为3分或“通常”表示家长在治疗过程中至少80%的时间使用特定技术,这是可接受保真度的标准基准。

04

数据分析

描述性统计

用于检查母亲在研究的基线和父母培训阶段正确(通常/一致)使用每种ESDM技术的情况,并检查从基线到培训的使用变化。本次分析不包括随访数据,因为在最初的研究中,每位母亲只收集了一个随访数据点,这可能没有反映出母亲在1个月后对技术的普遍使用(Waddington, vanderMeer&Sigafos, 2019)。

Pearson相关系数(r)

以评估母亲在研究的所有阶段(包括单一随访)正确使用ESDM保真度项目与儿童参与和表达性语言关系(Dean,Rick,Sean有意;Idris,Alex发声)。

观察者间一致性(Interobserveragreement,IOA)

通过让一名独立观察者(接受过ESDM培训但不了解家庭的研究生)对ESDM保真度和儿童结果测量的录像带进行编码来评估。这个观察者并没有对治疗阶段双盲。这些IOA检查在10分钟的视频中进行了30%,并在研究的所有阶段对所有五个父母/孩子二人组进行了检查。在进行IOA检查之前,独立观察员接受了使用数据收集表和每个因变量操作定义的培训并进行练习。

儿童测量的总体一致百分比

使用以下公式计算的:一致/(一致+不一致)×100% 

参与平均IOA为86%(68%–100%)

Dean、Rick和Sean的功能性话语平均IOA为90%(83%–97%)

Idris和Alex有意发声的平均IOA为92%(87%–98%)

共有5个参与IOA低于80%的疗程(每个父母-子女二元体至少一个)。因此,这5个的评级可能不如其余的可靠。据推测,之所以出现这些较低的评分,是因为参与度相对来说更复杂,编码也更复杂,并且可能受到较差的摄像机角度的不利影响,例如,在确定孩子是否面对成人时。

PI(程序完整性)

PI的百分比计算公式:正确步数/总步数x100%

基线检查和随访阶段,进行IOA检查的观察者通过程序步骤清单对录像带评分来评估PI。检查表描述了该阶段的每一个步骤,例如“会议持续了10分钟”,“研究人员没有向家长提供任何关于他们玩耍或与孩子互动的反馈”。

在家长培训阶段,PI由几个不同的独立观察者使用描述培训每个步骤的检查表亲自编码。例如,“家长和培训师讨论了前一周的进度”和“培训师提供了前一周技能的反馈”。

所有参与者在基线检查和随访期间的PI均为100%。干预期间,Rick、Sean、Idris和Alex的PI为100%,Dean为97%(范围=94%–100%)。

05

研究结果

所有母亲中,基线最常用的方法是管理不想要的行为,其次是敏感/反应,然后是强化和调节情感和唤醒。最不常用的技巧是恰当的语言,其次是结束活动,然后是注意力管理。

所有母亲中,培训中最常用的技巧是强化和管理不想要的行为,其次是敏感/反应,然后是积极的影响。最不常用的技巧是活动之间的转换,然后是适当的语言,然后结束活动。

除了管理不想要的行为,所有母亲正确使用每种ESDM技术的平均百分比从基线检查到培训都有所增加。正确运用注意力管理增加最多,其次是多种多样的交流,然后是教学机会、教学技巧和阐述。

每位母亲正确使用ESDM技术与儿童参与度之间的相关性

Rick的母亲在所有阶段都一贯使用明确的前因、强化、积极情感和敏感/反应,Sean的母亲一贯使用不想要的行为和积极情感的管理,Idris的母亲从不使用教学技巧或阐述。与投入正相关的技术在母子二元关系中各不相同。

与参与度显著正相关的ESDM技术的数量为:Dean11例,Rick4例,Sean9例,Idris8例,Alex3例。所有母亲的平均数表明,母亲对注意力管理的使用与孩子的参与度之间通常有很强的正相关关系。在所有母亲中,儿童参与与教学机会、明确的前因、教学技巧、二元参与、积极情感、敏感性/反应性和设置/主题呈中度正相关。其余技术的正确使用与儿童参与度的相关性很弱或很弱。

每位母亲正确使用ESDM技术与儿童表达性语言之间的关系。

与表达性语言正相关的技术在母子二元关系中存在差异。与表达语言显著正相关的ESDM技术有6项,Rick4项,Sean组4项,Idris1项,Alex4项。

所有母亲的平均数表明,儿童表达性语言与注意力管理、教学机会、明确的前因、教学技巧和精细化之间存在中度正相关。其余技术的正确使用与儿童表达性语言的相关性很弱或很弱。

06

讨论

本研究发现:

1、与基线相比,所有五位母亲在父母培训阶段都使用了更多的ESDM技术。每位母亲使用最多的技术和表现出最大进步的技术各不相同。然而,在所有母亲中,正确使用某些技术(如管理不想要的行为)的平均值在基线期间普遍较高,在干预期间保持较高水平。母亲对其他技术的使用,如注意力管理,在基线检查时普遍较低,而在干预期间则有所增加。最后,母亲对一些技术的使用,如活动之间的转换,在干预中仍然相对较低。

2、一些ESDM技术与儿童参与度和表达性语言的正相关程度更高。同样,ESDM技术的使用与儿童结果间的相关性因母子二元关系而异。

3、本研究结果显示,母亲使用ESDM策略与儿童参与度显著正相关。

在所有的母亲中,注意力管理和孩子参与度之间有很强的正相关。在某些母子二元关系中,二元投入、敏感性/反应性和积极情感也与儿童投入显著正相关。这些以发展/关系为中心的技术被假设会引发孩子的参与,因此,当母亲使用这些技术时,参与会得到改善似乎是合乎逻辑的。相反,当孩子们已经参与进来时,母亲们可能更容易使用这些技巧。例如,与一个投入的孩子轮流(二元投入的一个方面)可能比一个不感兴趣的孩子更容易。

潜在意义:

1、考虑到母亲对不同ESDM技术的使用和改进存在差异,父母有可能受益于更为量身定制的父母指导方法。这是因为父母因素,如个性和对某些指导技术的偏好,以及孩子因素,如孤独症症状的严重程度,也可能在父母和孩子的二元关系中有显著差异。最近的ESDM家长指导研究采用了一种更灵活的指导方法,即家长在所涵盖的主题上有更多的选择,而不是本研究中使用的非常结构化的方法。

2、研究父母使用干预措施的研究人员应该考虑在指导/培训之后报告每种特定技术的变化,而不是仅仅报告所有技术的总体保真度百分比。这是因为父母在某些技术上的巨大改进可能掩盖了其他技术上的不足。

3、一些ESDM技术与儿童结果的相关性比其他技术更高,这一发现表明,所有ESDM技术在改善儿童结果方面可能并非同样有效。这突出了进一步研究ESDM的“活性成分”的必要性。

07

局限性

1、研究结果的普遍性是有限的,因为只有五位母亲和他们的孩子参加了最初的家长培训研究,培训是由一位治疗师进行的。

2、由于母亲使用ESDM技术与儿童参与度和表达性语言之间的关系是相关的,因此无法确定因果关系。母亲对某些技术的使用缺乏可变性(例如对不想要的行为的管理)也可能影响了相关性的大小。

3、测量父母保真度的方法有局限性。如,该量表相当广泛,可能没有衡量ESDM保真度的一些更精细方面。ESDM技术的常规应用和持续应用没有区别。这一点很重要,因为父母持续使用ESDM技术可能会导致更好的儿童结果。评估者也没有对治疗阶段双盲。

4、最初的研究只包括一项后续研究;因此,目前尚不清楚父母在培训结束后对每种ESDM技术的使用有何变化。

文献来源:

Waddington,H.,vanderMeer,L.,Sigafoos,J.,&Whitehouse,A.(2020).Examiningparentuseofspecificinterventiontechniquesduringa12-weektrainingprogrambasedontheEarlyStartDenverModel.Autism,24(2),484-498.

整理|刘善柔南开大学社会心理学系研究生

排版|刘云婷南开大学社会心理学系研究生

审阅|王崇颖南开大学社会心理学系

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车小涵
车小涵
人物性质:诊治医生
所属单位:重庆医科大学附属康复医院
人物特长:诊治医生
区     域 :重庆县
单位性质:公办诊疗医院| 残联定点机构| 科研学术机构| 事业单位
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