学术传递|孤独症儿童的关键反应训练方案：一项随机对照实验

文章来源：【公众号】南开孤独症；ID号：nkautism

关键反应训练(PivotalResponseTreatment，PRT)

关键反应训练(PRT)是一种旨在采用自然强化关注孩子的兴趣和奖励努力增加孩子的互动动机的干预方法。该治疗包包括在游戏过程中使儿童模仿适当的语言，和在进行活动之前等待孩子尝试交流。它还针对儿童发展的关键领域，以促进更普遍的行为改善。PRT包括训练父母实施干预，从而增加孩子在日常生活中接触干预的机会。

目的：语言训练；减少自我刺激行为；增加社交和学习技能

PRT的操作技巧

1.用简短清晰的指令或问题为儿童的语言等技能的发生发展提供条件。

在发出指令时,训练者应根据情况适当地调节自己的声音。并确定孩子是否在注意自己，然后，训练者可以使用简短、清晰的指令，帮助儿童产生正确的反应。

2.穿插训练新旧技能

新旧技能穿插学习，让孩子先有机会使用已有的知识与技能，在此之后慢慢引入新的知识和技能。使孩子体验到成功的感觉，进而使学习动力和自信心得以保持和提高。

3.培养对外界事物与人的多方面注意力

孤独症儿童通常过度地注意外界事物或人的一个方面而忽视其他方面,而这种选择性注意,使他们常常对外界事物和人的多样性不能给予关注与适应。例如,一个孤独症儿童可能会按照大人指令去拿一个杯子。但当大人把大杯和小杯以及白杯和白碗放在一起,要孩子去拿白的小杯子时,孩子往往会不知所措,甚至会因为被搞糊涂而大发脾气。这就要求训练者能注意训练儿童去注意事物的多种形式,儿童就能够对事物的多样性有恰当的反应。

4.分享控制权

孤独症儿童与人们一样,在做自己喜欢的事情时就特别有动力。例如儿童说:玩积木。训练人员应该把积木给儿童玩,甚至与儿童一起玩积木和谈论与此有关的事。这样,儿童不仅在玩耍中学习,而且还渐渐明白他们使用语言的重要性,从而在今后增加了使用语言的动力。但另外一方面,孤独症儿童往往会做带有自我刺激性的重复动作和刻板行为。在这些情况下,训练人员就不能由着儿童,而应实行必要的控制,如把儿童的注意力和兴趣转移到有意义的活动上。

5、运用有条件奖励的方法

有条件奖励方法施行的目的是为了让儿童明白,他们必须要用自己的努力及进步来换取大人的奖励和表扬。

PRT要求训练人员在运用该方法时要注意及时奖励儿童所表现出来的技能和为此所做的努力,同时不能有意无意地奖励不适当的行为。如果训练人员能够系统地、一致地运用有条件奖励的方法,久而久之儿童就有可能形成良好行为的习惯。根据ABA的原则,训练人员应适时逐渐、系统地递减奖励的频率和数量,使儿童不必在每一行为后都期待大人的奖励。

6、充分运用自然的奖励物

运用自然的奖励物就是使儿童的行为在行为的自然后果中得到奖励。以一个孤独症儿童在生活中学说常用语言为例,在想打开门而自己又开不了门的情况下,他如能说开门!就有人帮助他把门打开。这便是自然奖励实际应用的例子,因为孤独症儿童的行为和行为结果之间存在着逻辑的联系。他如果说了开门!后只得到大人的口头表扬,这样的行为和行为结果之间并不存在着逻辑的联系。这是人为的奖励。如果儿童的行为技能经常得到自然的奖励物,儿童就比较容易适应将来的自然环境。

7、奖励儿童的合理努力

根据PRT的要求,既要奖励儿童达标的技能和行为,又要奖励儿童的努力,以提高儿童的学习动力。例如在语言教育中,只要儿童开口,即便发音错了也应予以奖励,然后逐步引导发正音。在训练的初期,儿童的表现往往不能达到教师或家长所期望的指标。即使儿童已经有了一定的进步之后,他们的技能也难免有这样那样的缺陷。为了帮助儿童保持学习的兴趣,训练人员要注意不断地奖励儿童的合理努力,并通过渐进的方式达到目标。

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研究背景

孤独症谱系障碍(ASD)在儿童人群中的高发率迫切需要有效的治疗方案。越来越多的人支持自然式发展行为干预(NDBIs)，它结合了应用行为分析(ABA)和发展原则，在孤独症早期进行补救干预。为了达到资源组合最优化，仍然需要对干预方法进行严格的实证检验。

实践中：儿童通常主要接受临床治疗，而干预者对父母介导干预方法的培训很有限。

以往的研究：来自随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)的实证证据：

①临床干预实施的PRT和家长培训式给孩子实施的PRT都是有效的。

②与结构化ABA干预方法相比，3个月的临床PRT干预使孤独症儿童在平均言语长度上有更大的改善。

③与心理教育对照组相比，父母参加了为期12周的PRT训练的ASD儿童组在话语频率和适应性沟通技能方面有了改善。

最后，鉴于证据表明，在培训结束后，家长对治疗实施的精确度会下降，一个支持超过最初12周的维持期的模型是必要的。

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研究目的

本研究报告了一项为期24周的PRT随机对照实验的结果，实验组采用结合父母接受培训和临床家庭治疗的干预模式，并与接受稳定的社区干预的延迟治疗组(DelayedTreatmentGroup，DTG)进行了比较。关键反应训练治疗包包括一个12周的强化期和一个为期12周的维持期。在预调查中，对儿童沟通技能的治疗效果评估是通过亲子互动的行为编码、标准化的父母报告问卷和临床医生盲法评分来进行的。文研究未对24周的PRT干预与社区治疗的效果进行比较。

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研究方法

参与者

2~5岁有明显语言迟缓的孤独症儿童。ASD的诊断是基于孤独症诊断观察量表(修订版)、孤独症诊断观察量表(第二版)、《精神障碍诊断与统计手册》第五版标准，通过专家临床诊断确诊。语言延迟由在学前儿童语言量表第五版进行筛选。同时排除了有以下情况的孩子：

①每周大于1小时的单独语言治疗

②每周大于15个小时的一对一ABA干预

③基线期前1个月干预不稳定或实验期间干预方法有变化。

④其他：包括其他严重的精神疾病、基因异常、正在进行药物治疗、母语非英语或居住在50英里以外的地方。要求一名家长参加家长培训。在研究过程中，纳入和排除标准均未发生变化

大约81%的儿童参与者接受ABA治疗(M小时/每周=8.34;SD=5.6)。95%的人在上学，主要是在特殊教育班(79%),平均每周16小时(范围：0-37.5小时)。样本中的语言能力范围从非语言语言到短语语言，几乎所有的儿童(98%)都接受了语言治疗(平均每周进行45分钟的单独治疗)。

实验流程

知情同意后，家属参加了包括心理评估和病史审查在内的综合评估，以确认其是否符合条件。根据性别对符合条件的儿童进行分层，由一名没有参与实验的高级研究员通过生成电子随机数将其按照一比一随机分为治疗组(PRT-P)和对照组(DTG)。在基线期和第24周收集所有测量数据;在第12周也获得了主要预后指标和一些次要预后指标进行了测量。采用斯坦福大学临床信息中心的研究电子数据进行数据采集。

实验组：PRT-P

强化阶段：第1周到第12周，家长接受每周60分钟的家长培训课程，孩子接受培训每周10小时的临床居家治疗

维持阶段：从第12周到第24周，父母每月接受60分钟的家长培训课程，孩子每周接受5小时的上门治疗。

家长培训课程是基于一套标准的PRT教材和视频示例。家长培训由第一作者指导的硕士级临床医生实施。临床家庭治疗由本科临床医生实施，他们能够准确实施PRT干预，并接受每周监督(见详细信息的补充信息)。

对照组：接受稳定的社区干预的延迟治疗组(DTG组)

被分配到DTG组的儿童在24周的实验中继续接受稳定的社区治疗，并在12周和24周时到诊所接受评估。在完成所有研究需要的检测后，对家庭进行PRT家长培训以及临床家庭治疗，与PRT-P密集阶段相同。

诊断及筛选工具

采用孤独症诊断观察量表修订版和孤独症诊断观察量表第二版在基线期对孤独症儿童参与者进行确诊。学前语言量表（第五版）用于识别基线时明显的语言延迟，并作为第24周的次要预后指标测量。

主要预后指标

儿童功能性话语的频率是在基线期、第12周、第24周采用10分钟的结构实验室观察(StructuredLaboratoryObservation，SLO)中评估，在这期间，指导父母尽可能和孩子多交流。与之前的研究一致，评估者对小组分配进行盲测，计算了孩子的全部功能性言语表达，也计算了具体的功能性话语类型(例如，不理解，模仿的，口头提示的，非口头提示的，或自发的)。多词组合语言是单一的交流实例(见详细信息的补充信息)。两名评估者分别对从全部视频中随机选出视频的至少30%进行了评分。对于功能性话语，同质性信度系数(ICC2,1=0.94)显示较高的一致性(不理解=0.83;模仿=0.98;口头提示=0.97;非口头提示=0.89;自发的=0.74).

次要预后指标

结构化实验室观察视频社交沟通改变简要观察表(BOSCC)编码准则进行评分，独立评估者之间高度一致(ICC=0.863)。临床总体印象严重程度分量表为盲评者提供了一种系统化的方法来编码视频记录中的互动并通过2个领域(即社会交往症状和重复行为)的16个项目评估变化。临床总体印象严重程度分量表换算得到总分和一个社会沟通子得分(仅项目1-8)。分数越高表明缺损越大;因此，随着时间的推移分数的降低代表症状的改善。

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研究结果

（1）参与PRT-P的儿童的总话语数量在第24周比基线期显著有较大的改善。第12周和第24周的干预效果相似且从第12周开始组间差异显著。组间差异主要是由PRT-P组非语言提示的话语的显著增加引起的。

（2）PRT-P组在社会交往分量表上的得分和社交沟通改变简要观察表总分也有类似的改善。

（3）儿童词汇量也得到显著的治疗效果，在社会交往症状的临床总体印象严重程度分量表的得分，治疗效果也显著。第24周组间的显著差异是在临床总体印象严重程度分量表子量表上也是显著的。

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局限性

（1）家长培训和临床干预相结合的PRT-P治疗包使得不可能确定哪一个组成部分对孩子的进步有最大的影响。

（2）样本量较小，不能进一步评估治疗反应的复杂模式和预测因素。

（3）对照组儿童在24周实验结束后立即给予PRT治疗;因此，没有评价控制条件的长期效果。

（4）沟通发展量表在基线时产生的单词组有显著差异因此在分析中需要控制这个变量。

（5）通过使用同一结构化实验室观察视频来评估每个变量，限制了儿童话语、社会沟通技能(临床总体印象严重程度分量表)和父母精确度的普遍变化。

（6）我们使用PRT仅针对沟通技巧，未研究PRT可能在解决孤独症症状学的其他方面以及共病症状方面的效过。

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研究结论

目前的研究表明，具有显著语言延迟的孤独症儿童受益于父母培训和临床干预相结合的PRT-P治疗包，从而提高了对NDBIs干预方法的文献支持。与稳定的社区治疗相比，PRT-P在提高儿童社会沟通技能方面由一系列可衡量的结果指标说明了干预的效果。此外，接受PRT的儿童在临床总体印象严重程度分量表上的社会沟通功能有更大的整体改善，表明PRT以改善功能性言语话语为重点，在一系列社会交际行为中产生了普遍的效果。未来需要进行更多的研究，以了解治疗提供者和治疗强度的最佳组合，并确定哪种类型的儿童和父母最有可能受益。鉴于来自非对照实验的有希望的初步数据，未来的随机对照实验还应用于检查PRT对其他症状领域以及治疗反应的潜在生物标志物的影响。

文献来源：

Gengoux,G.W.,Abrams,D.A.,Schuck,R.,Millan,M.E.,Libove,R.,… Hardan,A.Y.(2019).APivotalResponseTreatmentPackageforChildrenWithAutismSpectrumDisorder:AnRCT.Pediatrics,144(3).

整理|李春静南开大学社会心理学系研究生

排版|刘云婷南开大学社会心理学系研究生

审阅|王崇颖南开大学社会心理学系