自闭症个体青春期的症状变化及干预

文章来源：【公众号】关爱自闭症Autism；ID号：Guang_Autism

一、引言 

自闭症（Autism，又称为孤独症）是一种发病于婴幼儿时期的广泛性发育障碍，其主要症状表现为缺乏社会交往、交流沟通的技巧、狭窄兴趣与重复刻板行为等三个方面的障碍。

自1943年LeoKanner观察自闭症的症候群并发表第一篇关于自闭症的论文以来，自闭症受到医学、心理学、教育学等领域研究者越来越多的关注。但其关注的焦点主要集中于自闭症个体的儿童早期，如探索病因、诊断标准、早期发现、早期干预等，而对个体在青春期及以后的症状变化与干预措施关注很少。随着自闭症儿童的成长，其家长越来越担心孩子的未来，自闭症儿童进入青春期以后会怎样?症状会恶化还是有所好转?会不会有新的问题和障碍出现?这是自闭症儿童父母关注的问题，也是已有的研究很少涉及的。根据国内外研究成果，本文对自闭症个体在青春期的症状变化、出现的新问题及其干预措施进行了综述。

二、青春期

自闭症典型症状的变化研究者普遍认为，自闭症是一种伴随终生的障碍，自闭症个体在青春期仍然和儿童期一样受到这种障碍典型症状的影响。但是，仍然有极少数个体在青春期或者成年期时，不再表现出自闭症的典型症状，恢复正常生活。在MarianSigman等人的实验研究中，有51个患者在儿童早期被诊断为自闭症，随着患者进入青春期，1个患者不再表现出自闭症的任何障碍，就读于公立学校并且成绩优异，认知能力和同龄人相同，有一些朋友，而且不再表现出自闭症的刻板行为。样本中另外3名患者尽管仍表现出一些显著的缺陷，但也不再符合白闭症的所有诊断标准。EvaBillstedt等人对108个在儿童早期诊断为自闭症谱系障碍的患者进行跟踪研究，十几年之后，其中一名智力正常的典型自闭症患者不再符合自闭症谱系障碍的标准。由此可见，绝大多数自闭症患者将终身表现出自闭症的症状，只有极少数尤其是智力正常的患者可能恢复正常生活。

青春期是儿童至成年的过渡时期，青少年体型、体格和身体素质发生巨大的变化，同时其心理特质和社会角色、社会关系都会发生深刻的变化，被称为暴风骤雨的时期。已有的研究表明，伴随青春期的身心发展，自闭症个体典型症状的严重程度也会发生改变，但研究结论存在分歧。

瑞典的一项研究发现，半数以上的自闭症青少年在青春期以后表现出暂时或者持久的症状加重和社会性功能的退化；而我国香港进行的研究约三分之一的自闭症青少年也是如此。Giiiberg和Stefenberg(1987年)使用前瞻性的研究得出结论，在青春期自闭症个体的问题行为和精神病症状骤增，30％的个体出现认知退化，但很多是短时期的，在步人成年后又有所进步。在EvaBillstedt等人(20o5年)的研究中，只有38％的个体在青春期没有出现问题，而3l％的个体出现严重问题，17％出现倒退现象，但根据家长的回忆，很多个体仍然顺利地度过了青春期。

与以上研究结论不同的是，大量回顾性研究，使用ADI-R(AutismDiagnosticInterview—Revised，Lordetal，1994)评估现在的症状，并且回忆评估儿童早期的症状严重程度，表明个体随着年龄的增长进入青春期、成年期，其症状都有所减轻。(Piven，Harper,Palmer,andAmdt1996；BoelteandPoustka2000；Gilehrist，Green，Cox，Burton，Rutter，andLecouteur2001)其中，Pivenetal(1996)对38个自闭症青少年或成年人进行调查，其中只有33个继续符合DSM—IV成年自闭症量表中的标准，其中大多数个体在青春期成年期与儿童期相比有所进步，在交流沟通、社会交往领域分别有82％的个体表现出进步，在重复刻版行为领域有55％的个体的症状减轻。此外，MarshaMailickSeltzer(2003)对405名自闭症患者进行了调查，结果表明，与儿童期相比只有54．8％的患者仍然表现出三个领域的所有症状，在单个领域内达到症状标准的人数也明显少于患者在儿童早期的人数。

由这些研究很难得出一般性的结论，研究之间的不一致性有多个方面的原因。首先是研究取样不同。自闭症患者之间的个体差异很大，样本容量、样本中高功能个体的数量都会影响研究结果，而对自闭症青少年的研究很难在样本上取得一致。其次，不同时期所使用的自闭症诊断标准不一致。随着时间的推移，自闭症的诊断标准也不断变化。一般来说，早期的诊断标准比较狭窄、严格，研究中所包括进的自闭症患者的症状相对较严重，而现在所用的标准更加宽泛，研究中的患者症状较轻。此外，研究方法不同。已有的研究中对自闭症患者在青春期的症状变化进行探究，主要使用三类研究方法。

一是回溯调查法，让自闭症个体的家长对青少年童年早期或者症状最严重的时期进行回忆评估。而记忆会受到情境、暗示等因素的影响，很难反映个体的真实情况。

二是横向取样比较法，选取不同年龄段的自闭症个体利用量表、问卷进行调查或者访谈。但不同年龄的个体所接受的诊断标准、干预方法、服务条件存在很大差异，样本间不具有可比性。

三是纵向追踪研究。这种研究可以很好地反映自闭症个体随着时间推移症状的变化情况，而这类研究的数量最少。三类研究方法存在不同的偏向，得出的结论也难以进行比较。至于自闭症个体在青春期的症状会发生怎样的变化，仍需要进一步深入的研究。

三、青春期典型症状的预测因素

虽然，自闭症儿童到了青春期症状到底是恶化还是好转还不能确定，但大量的研究证明，智力水平、言语能力可以对自闭症个体在青春期和成年期的症状进行较准确的预测。即拥有较高智商和言语能力的个体比智商、语言能力低的个体在青春期表现出更好的结果。LindaC．Eaves和HelenaH．Ho(2008)利用多重线性回归证明，自闭症个体11岁时的智商和CARS得分可以预测成年早期的症状表现和生活情况，其中CARS对回归系数的贡献率较低，最好的预测指标是言语智商。Nordin和Gillberg(1998年)的研究表明，自闭症个体10岁前最初诊断时的智商可以很好地预测后来的结果。洛娜-温和朱迪斯-古尔德(1979)在对132个自闭症儿童的跟踪研究证明，与智力迟滞的个体相比，智力正常的个体在儿童早期更少表现出冷漠，随着年龄的增长，他们也更愿意发展对社会交往的兴趣。

四、自闭症个体青春期存在的突出问题与干预措施

与正常发展的儿童一样，自闭症个体的生理心理在青春期也会发生巨大的变化。这些变化与其典型症状相互作用，个体容易产生一些特殊的问题，需要抚养者和教师的关注和干预。

1）焦虑。一系列的研究证明，在自闭症患者中存在高水平的焦虑症状(Gadowetal，2005；Gillotetal。2001；Greeneta1．2000；Kimetal，2000；Martinetal，1999；RichdaleandPrior,1992)oWhiteetal(2009)对自闭症儿童的焦虑研究进行了一个全面的综述，发现11％一84％的自闭症儿童伴有焦虑症状。高功能个体，尤其是艾斯伯格综合症患者伴有更高的焦虑。SylvanaFarrugia和JenniferHudson(2006)研究了29个阿斯伯格综合症青少年，30个正常发育的青少年和30个焦虑症患者，结果证明，阿斯伯格症青少年与焦虑症患者的自我报告、父母报告都表明两者存在明显高于正常组的焦虑，其中，阿斯伯格症组的消极思想、行为问题和生活困扰都明显高于另外两组。一些研究认为焦虑与其自闭症核心症状有关，一些则认为与其社会交往中体验到的失败有关，另外，高功能的个体越来越意识到自身的缺陷也是原因之一。

目前对自闭症个体的焦虑症状干预方法主要是基于对正常青少年焦虑的治疗，其中应用较多的是认知行为疗法(Cognitivebehavioraltherapy，CBT)。一些个案研究证明，CBT技术可以减轻广泛性发育障碍患者的焦虑症状，但是传统的CBT技术需要较强的语言和抽象思考能力，为了向自闭症儿童传授基本的CBT概念，需要对CBT技术进行改进。改进的CBT技术应用了更多的视觉、具体的策略，如卡片、视频呈现概念，注重重复和练习。一些初步的研究证明，改进的CBT技术可以改善自闭症个体的焦虑症状(Chalfantetal，2009；Reavenetal，2009；JudithAReaven，2009)。KarenM．Sze和JefreyJ．w0od在对传统的CBT技术增加视觉辅助、结合被试的兴趣等的改进之外，另外增加一些策略以适应自闭症的核心症状，加强的部分包括交友技巧、意识到自己的行为和对其他人的影响、克制古板行为、自我帮助等技术。嘲研究者们对一个10岁的阿斯伯格综合症男孩的焦虑进行干预，结果表明，不仅其焦虑明显减轻，对其自闭症谱系的症状也有明显效果。另外，ErvinDavis等(2008)对广发性发育障碍的个体的焦虑研究进行了元分析，建议综合使用心理疗法和药物等多种治疗方法的效果更好。

2）不适当的性行为。自闭症个体一般也会经历正常的生理发育过程，到了青春期也会出现第二性征，性冲动增多。过去人们认为，自闭症个体没有性意识，对亲密关系漠不关心，但是最近的研究证明大部分自闭症的青少年和成年人都会有性行为，其中的很多人渴望与他人建立亲密关系。但是因为自闭症个体缺乏社会意识、不理解社会规则以及自我刺激的病态体质特点，相当多的自闭症个体会表现出不适当的性行为。Ruble和Dalrymple(1993)报告约有65％的自闭症个体在公共场合抚摸自己的身体，23％的个体在公众场合手淫，28％的个体当众脱掉自己的衣服。另一项研究发现52％的自闭症个体当众手淫，90％的个体对陌生人或抚养者等不适当的人表现出性行为。同时，一些个案研究也证明自闭症个体在青春期容易出现不良的性行为。综合已有的研究，自闭症个体在青春期容易出现的不良性行为主要包括当众手淫、暴露自己的生殖器官、不适当地接触别人的身体等，这给教师和抚养者带来很大的困扰。另外，国外一项研究对自闭症个体的性知识、性教育问题进行调查，发现自闭症个体没有或者只有很少的性知识，教师、父母与自闭症个体之间很少或者根本没有关于性行为、性发展方面的交流。旧由于性知识的缺乏，自闭症个体在青春期、成年期更容易遭受性侵犯、性虐待、意外怀孕等。因此，对自闭症个体及早进行性教育、对其青春期的不良性行为进行干预是十分重要的。

对自闭症青少年不良性行为的干预主要应用行为矫正减少不适当的行为，应用游戏治疗提高个体的认知、避免其在过分的空闲里自我刺激行为，应用社会故事法帮助个体理解自身的生理变化以及相关的社会规范。而尽早地进行性教育才能从根本上预防青春期性问题的发生。性教育首先要了解自闭症个体的社会和情感年龄，然后准备与其社会情感年龄相适应的教育材料。根据自闭症个体的视觉优势，性教育可以采用卡片、图片、视频等向其呈现各种性知识。教育内容主要包括：身体各部分的名称、结构及功能，身体的生长发育过程及怀孕，保持个人卫生与性健康，性意识的建立(明白什么是性，在什么时间地点、什么样的性行为才是可以接受的)，理解人与人之间的关系(家人之间、普通朋友之间、爱人之间的关系)。

另外，国外的一些研究者提出了针对广泛性发育障碍或者自闭症个体的性教育方案。(1997)描述了TEACCH中特殊的性教育课程，该课程根据儿童的认知功能水平提出了四个发展序列水平，高功能的个体要接受所有的四个水平的课程，而低功能者只接受课程的第一个水平。低级水平主要是通过区分学习、行为改变技术发展儿童的适当的行为和习惯；第二和第三水平关注于个人卫生、理解性器官的解剖结构和功能；第四个水平主要是针对具有较高社会功能的个体服务的，帮助其建立发展不同的社会人际关系。TEACCH性教育课程注重从儿童的社会技能、交流能力、认知技能等的背景下看待其性行为，注重家家长和专家合作，以习得科学的行为和观念。这为我国对自闭症个体的性教育提供了借鉴。