孤独症的抑郁暗礁

2019年6月，尼古拉斯·里昂（Nicholas Lyons）从马里兰的一所私立特殊教育高中毕业。和许多同班同学一样，他不知此后何去何从。他的母亲凯利·里昂（Kelly Lyons）也忧心忡忡，但比起未来的规划，她更忧虑儿子的身体健康——十八岁的尼古拉斯已数次经历抑郁症，曾一度策划自杀。

尼古拉斯在九岁时被诊断出孤独症。祸不单行，这个聪明伶俐却不善交际的男孩在十二岁时开始接受抑郁症治疗。“他因与众不同而被人取笑。他够聪明，知道这一点，”他的母亲说道，“这才是真正的问题。”

十三岁时，尼古拉斯的心境跌落谷底。他避开了日常社交活动，例如和家人在晚餐时聊天、玩电子游戏。他也表现出常见的抑郁征兆，开始变得嗜睡。母亲凯利将治疗时间从一周一次增加到一周两次。但在此期间，他的社交问题仍然不断加重。“孤独症让我承受了很多侮辱。这些侮辱都很恶劣。那些孩子有时候让我生气，这有时候真的很烦人，有时候又让我很伤心。”尼古拉斯说。

他的母亲无法忍受如此恶劣的欺凌，于是让他离开了所就读的公立学校。尼古拉斯转学后在一所私立特殊教育高中就读，一直茁壮成长直到17岁。但后来他开始担忧自己毕业后的归宿，并且又一次落入抑郁的漩涡，开始服用精神科医生开的抗抑郁药物。这些药物使他感觉到“风平浪静”，但对生活变故的焦虑却仍然存在。

由2019年1月发表的一项针对66项研究所做的荟萃分析可知，像尼古拉斯这样长期与重度抑郁作斗争的人在孤独症谱系障碍患者中并不罕见——他们一生中罹患抑郁症的几率是普通人的四倍，而科学家们并不清楚其中缘由。这个概率还会随着智力和年龄的增长而上升。宾夕法尼亚州匹兹堡大学精神病学与心理学副教授卡拉·马泽夫斯基（Carla A. Mazefsky）表示，事实上有超过七成的年轻孤独症患者存在包括抑郁和焦虑在内的心理健康状况，并且随着成长成年情况并不会好转，甚至可能变差。

许多孤独症患者的结局是可怕的。重症抑郁可能严重损害患者的独立性、承受力、日常生活和社交技能，还可能对他们本就感到困难的沟通造成更大的障碍。抑郁症还可能导致自杀倾向，据尼古拉斯的母亲透露，在她将儿子转离公立学校之前，他已经计划自我了断。

尽管形势严峻，但仍希望渺茫。并没有研究说明哪一种筛查手段最为有效，也没有研究着眼于何种治疗措施最能缓解孤独症患者的抑郁。举个例子，我们无从得知抑郁的孤独症患者是否对心理疗法有不同常人的反应，或者如何调整认知行为疗法（CBT, cognitive behavioral therapy）等治疗手段来尽可能适应他们的需求。因为孤独症患者存在述情障碍（alexithymia）的特点， 即社会沟通与自身感受的识别障碍，所以谈话治疗的问题尤为明显。

另外，抑郁症药物治疗对于孤独症患者的影响仍不清楚。纽约哥伦比亚大学儿童和青少年精神病学家杰里米·文斯特拉·范德韦勒（Jeremy Veenstra-VanderWeele）说道：“这（抑郁症药物治疗）可能导致更多的副作用和不良反应。” 他还指出抗抑郁药可能影响孤独症患儿的睡眠并且加重强迫倾向，这或许是弊大于利的。

除了为抑郁的孤独症患儿开发更好的筛查工具和治疗手段以外，研究者们还在竭力探索问题的根本。抑郁症与孤独症的交集源头难以轻易被追踪。“尽管我们知道在孤独症谱系障碍患者中抑郁并不罕见，但实际上我们对二者仍知之甚少。整个研究领域发展相当缓慢。”文斯特拉·范德韦勒说。

抑郁从何而来?

抑郁症一类的精神心理问题通常来源于基因和环境的交互作用。从这个角度出发，美国国家精神卫生研究所的孤独症专家丽莎·吉 洛蒂（Lisa Gilotty）表示研究者们并不知道孤独症在这样的交互作用中扮演着怎样的角色。2018年的一项研究表明，相较于大多数人，孤独症患者的健康兄弟姐妹中有约40%更高的抑郁症风险，这或许提示着基因的作用。

对于其他病患，尤其像尼古拉斯那样几乎没有支持需求的孤独症青年人来说，抑郁症还可来源于欺凌、孤立或其他社交问题。有统计研究表明，孤独是抑郁症发病的最准确预兆。“（为避免抑郁症）满足自己的社交需求十分重要，而孤独症会在其中拦路挡道。”领导这项研究的临床心理学家凯瑟琳·哥谭（Katherine Gotham）说。

依据2019年5月国际孤独症研究协会（INSAR, International Society for Autism Research）年会上展示的研究成果，反刍（反复思索负面事件和情绪）也可能引起孤独症患者抑郁发作。许多孤独症患者具有重复刻板行为和极其强烈的兴趣爱好，当这样的专注聚焦转向悲伤或不愉快的经历时，便会对其心理健康造成危害。凯瑟琳说：“孤独症谱系障碍患者遭受精神创伤或遭遇不测的情况并不罕见，这些也会为他们的抑郁添砖加瓦。”

她还说道，患有孤独症的人格外容易沉溺于负面情绪。举个例子，通过测定瞳孔的反应可以发现孤独症成年患者对悲伤表情的反应速度快于中性表情。患有抑郁症的孤独症成年人更多注视愤怒或悲伤的脸，并且与典型抑郁症患者和无抑郁个体相比，他们整体上投入更多时间看悲伤的脸孔。“这也就是说，如果我们可以找到一种方法有效引导孤独症患者不沉浸于负面信息，也就能够帮助他们建立更具适应性的思维方式。”凯瑟琳说。

那些方法中的一部分或许和针对普通人的并无二致——社会支持和被认可的就业计划可以预防普通人罹患抑郁症并且避免自杀倾向，研究表明在孤独症患者中也是如此。

良好的工作支持将来自阿拉巴马州杰克逊维尔47岁的肖恩·布加德（Sean Boogaard）从抑郁发作的恶性循环中拯救了出来。虽然布加德在五年前才被诊断出孤独症，但据他所说，他沟通上长久存在的问题已经葬送了几份工作。“我很难理解人们的肢体语言，例如判断某人是否生气，”他说，“我所做的完全正确，却仍然会收到我无法理解的负面反应。我也失去了许多人拥有的第二次机会。”

布加德在三十多岁时结婚已有五年，据他所说，那也是一段“严重失业”的日子。他竭力与抑郁症对抗，但当婚姻走向终结时情况却进一步恶化。“那都是情境所造成的。”他说。在2014年诊断出孤独症以后，他在当地县城找到了一份工作，维护急救人员需要穿越的道路网络和区域。他的新上司们知道他有孤独症，所以他们向他传达信息时会更直截了当。

“自从他们知道我患有孤独症谱系障碍之后，在这里做事轻松了许多。”布加德说。如果他做错了事，上司会解释情况并且指导他如何进行弥补。他说：“对其他许多地方来说，公司会为你的错误列出清单，在证据充足时将你扫地出门，而不是给你机会来弥补。”

临床局面错综复杂

和布加德类似，科罗拉多州贝利的青年人贝卡·洛里·赫克托（Becca Lory Hector）已经辗转多份工作却并不知其中原因。几位心理治疗师已经将赫克托诊断为精神分裂症和双相情感障碍并给予药物治疗，但这些药物却使她感觉更糟。

2009年的一天，33岁的赫克托决定辞去酒吧招待的工作搬回纽约皇后区的家中和母亲一同生活。“我钻进伴随成长的被窝，对自己说我放弃了。”她说。在接下来的三年最美好的部分中，她都躲在掩护之下。“我并未结束自己生命的唯一原因，是担心自己的离开对母亲会造成的影响。”她说。最终，赫克托在36岁时被诊断出孤独症伴焦虑和重度抑郁：“我感觉到如释重负以及被认同，这是我十多年来第一次感觉到未来是有希望的。”

但许多孤独症患者一生都没能被确诊抑郁，也没能得到他们所需要的帮助。

“为孤独症患者评估抑郁的确存在困难。”凯瑟琳说。由于抑郁症是一种以内在进行的绝望、自责、悲伤等情绪为特点的“内化性”精神障碍，卫生专业人士或许并不能注意到。对于不擅长以言语或非言语方式表达自己的孤独症患者来说，指出内化性精神障碍便格外具有挑战性。

另外，抑郁症是一种偶发性疾病。为了及时发现它，医生需要和患者协同配合，询问并观察其功能上的细微变化，例如睡眠模式、社交行为、食欲的改变。

使这些挑战愈发复杂的是，某些抑郁症的信号，例如不合群等，可能被错误理解为孤独症的一部分。抑郁症还可能表现出经常与孤独症相伴随的生理不适，例如疲劳、焦躁、胃痛等。抑郁症有时还可能使孤独症特征恶化，包括攻击性、自伤自残和易怒。抑郁症的隐匿性及其与孤独症重合部分使临床状况变得复杂。孤独症患者抑郁的诊断识别工具仍处于验证有效性的阶段。

与此同时，心理健康专家与精神病学家能够从针对帮助孤独症人群的培训中有所收获。在2019年5月INSAR会议上一项未被发表的研究中，宾夕法尼亚大学博士后布伦纳·马多克斯（Brenna Maddox）及其同事发现, 社区精神卫生临床医生对自己治疗孤独症成年患者的能力并不总是充满自信。在团队所调查的100位临床医生中，70位在从业经历中未曾遇到过成年孤独症患者，76位并未接受过正规的相关培训，大多数医生对治疗无孤独症的成年人表现出更大的信心。如马多克斯所说，这些医生“低估了自己”。

英国诺丁汉大学心理学副教授莎拉·卡西迪（Sarah Cassidy）表示，父母和儿科医生也可以经过指导来关注孤独症儿童的抑郁信号。2018年起，筛查儿童抑郁症成为美国初级儿科医师的基础标准。在纽约罗切斯特从医38年的儿科医生爱德华·刘易斯 （Edward Lewis）说，因为儿科医生的患者通常是不善于或完全不能表达自己的孩子，所以他们应该能够找出抑郁症的蛛丝马迹。刘易斯表示他会从Project TEACH项目中获得辅助诊断建议。通过这个项目，他能向纽约州精神健康办公室（the New York State Office of Mental Health）的儿童精神病学家进行电话咨询。

刘易斯说他了解到患有抑郁的孤独症儿童常表现出一系列警示征兆。“某些患有抑郁症的孩子会表现出些许易怒和紧张不安，另一些可能变得激动、注意力不集中或是焦虑，”他说，“还有的患者可能昏昏沉沉、没精打采，并且感到悲伤。这不能一概而论，但当你观察他们的脸，你可以感觉到他们的抑郁。”

私人订制的治疗

诊断出孤独症患者的抑郁症还只是成功了一半。这样的状况治疗起来也并不容易，会让临床医生难以抉择。

例如，一些孤独症患者，尤其是儿童，在服用抗抑郁药物时会有更高的风险受到副作用影响，包括激动、多动和攻击性。并且关于这些药物对共病抑郁的孤独症患者疗效的临床研究仍然数量有限，马里兰州巴尔的摩市肯尼迪·克里格研究所的自闭症及相关疾病中心精神病学部门主管罗玛·瓦莎（Roma Vasa）说道。

大多数医生转而采用适应性心理疗法，例如能够帮助患者重建有害思维方式的认知行为疗法。虽然目前并没有关于CBT对孤独症患者抑郁疗效的数据，但用于治疗孤独症患者焦虑的方式已被研究并且适应不同情况，凯瑟琳说。“非常不幸，我们还没有治疗这些（孤独症）病人的黄金标准，”她如此补充，但她表示没有理由空等：“我认为CBT似乎不会对这一人群中的抑郁症患者造成实际伤害。”

一些研究者正在探索完善CBT的方法，从而治疗共病抑郁的孤独症患者。马泽夫斯基说，医生可以依循可预测的治疗例程和结构， 将患者的能力和天赋也纳入其中，对概念进行重复，并通过可视手段和工作表将抽象概念具象化。他们还可以更加专注于情绪辨识。马泽夫斯基还发现结合正念训练可以帮助孤独症患者提高情感意识。

在2017年12月，一个小试验发现了一种改良的、引导的自助式CBT——ADEPT，被抑郁症治疗师和孤独症参与者广泛接纳。七十位参与者接受了九次治疗。在此过程中，治疗师并不领导治疗，而只是鼓励参与者随意探究已经完成的自助式练习与自身感受之间的关联，如此便可使他们的日常生活发生建设性变化。尽管研究者没有评估这种手段的有效性，该试验也佐证了这种干预有助于改善参与者心境。

“孤独症人群能有机会接触一系列有效治疗手段并作出最适合自己的选择，这是非常重要的。”领导ADEPT试验的英国巴斯大学应用自闭症研究中心临床心理学家阿莉莎·拉塞尔（Alisa Russell）说道。引导式自助治疗或许可以帮助孤独症患者克服一些接受治疗时的困难，包括安排预约以及迈出家门等等。

一旦孤独症患者开始进行治疗，根据特定的个人及其状况的特殊性制定个性化的治疗计划就变得格外重要。赫克托的治疗师帮助她理解诊断出孤独症的意义，以及这样的状况对她生活的影响。治疗师接着谈到了赫克托的抑郁症。

随着治疗持续进行，赫克托恢复到有足够的勇气成为孤独症谱系中的一员，甚至已久病成医。她买下了一所房子，并于2018年8月步入婚姻的殿堂。“我从未想过自己会有资格贷款或是能离开纽约市。这是我十六岁以来的梦想。”赫克托说。

尼古拉斯也在追逐自己的梦想——正在找工作，并准备读大学。他的母亲说他不再需要从前那样多的照顾，她尝试稍微放手，但仍在尼古拉斯需要帮助时放心不下。

他依然在进步着。2019年夏天，尼古拉斯在治疗师引导下进行CBT治疗，并且继续接受抗抑郁药物治疗。药物治疗并没有为他带来任何不良副作用。“现在我尽力保持自身的活力来避免一败涂地，”他说，“我喜欢生活充实一些，这样才不会感觉碌碌无为。现在，我正在制定未来的策略。”

作者：Cheryl Platzman Weinstock

译者：兰川 | 审校：张蒙

排版：茅亚涵

原文：https://www.spectrumnews.org/features/deep-dive/the-deep-emotional-ties-between-depression-and-autism/