【针灸临床】靳三针治疗儿童自闭症不同中医证型疗效分析

JournalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine

袁　青1,　吴至凤2,　汪睿超1,　刘　刚3,　包小娟1,　郎建英1

(1.广州中医药大学,广东广州　 510405; 2.重庆市新桥医院儿科康复中心,重庆　 400037; 3.广东省第二中医院,广东广州　 510095)

摘要: 【目的】观察靳三针疗法对儿童自闭症不同中医证型的临床疗效。【方法】共有202例患儿纳入研究。治疗组118例予以靳三针疗法,主穴选取四神针、定神针、颞三针、颞上三针、脑三针、智三针、醒神针、手智针、足智针和舌三针,并根据病情随证配穴;对照组84例予特殊教育训练。两组均每天治疗1次,每周6次, 4个月为1个疗程。治疗后用儿童自闭症评定量表(CARS)进行疗效评价。【结果】 (1)治疗组总有效率为88.1%,对照组为65.5%,治疗组疗效优于对照组(P< 0.01)。(2)以总疗效为因变量,组别、证型、年龄为自变量作Logistic回归分析,治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。(3)按中医证型分层后,组间疗效及CARS总分差值比较,治疗组实证肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的疗效优于对照组(P< 0.01)。【结论】靳三针疗法对自闭症不同中医证型均有一定疗效,尤其对实证肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型疗效显著。

关键词:靳三针/治疗应用;　自闭症/针灸疗法;　中医证型

中图分类号: R 749.94　　　

文献标识码: A

儿童自闭症(children autism),又称为孤独症,是指发病于3岁以前,以不同程度的社会交往能力缺陷、语言发育障碍、刻板的行为方式以及狭隘的兴趣等为主要症状的一种疾病。目前医学界对其仍无切实有效的药物治疗,西医主要采用特殊的教育训练方法[1- 2];多年来本课题组采用“靳三针疗法”治疗儿童自闭症取得了满意的效果[3- 5]。根据临床治疗经验结合八纲与脏腑辨证,自闭症可分为肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚4型[6]。本研究拟探讨自闭症的中医证型分布规律,以及“靳三针疗法”对不同中医证型自闭症的临床疗效。现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　病例来源于2003年9月～ 2007年12月广州中医药大学第一附属医院针灸门诊、广州中医药大学靳三针研究中心、广东省银行医院靳三针康复治疗中心、广州雨欣特殊教育学校收治的患者。符合入选标准的患儿按家长意愿分组,针刺治疗组(简称治疗组)纳入合格的受试者共123例,其中在课题实施观察中脱落和剔除5例,实际完成118例。广州雨欣特殊儿童教育学校共有88例患儿入选,设为对照组,其中在课题实施观察中脱落和剔除4例,实际完成84例。共有202例患者完成为期4个月的治疗。两组一般资料比较见表1和表2。

表1结果显示,两组性别比较差异无显著性意义。但两组年龄比较差异有显著性意义(P <0.01)。两组年龄不具可比性是因为接受针灸治疗的患儿年龄偏大,大多在6岁以上,治疗组6岁以上有57人,对照组6岁以上有24人,治疗组就诊年龄偏大是临床存在的实际情况。表2结果显示,两组治疗前中医证型比较,差异有显著性意义(P< 0.01)。

表1　两组治疗前就诊年龄、性别比较

Table 1　Comparisonofageandsexinthetwogroupsbeforetreatment( x±s)

组别N性别N男N女N年龄

治疗组118 98 20 6.025± 2.179

对照组84 75 8 5.157± 1.992

　两组性别比较(χ2检验), P> 0.05;两组年龄比较(t检验),P< 0.01

表2　两组治疗前中医证型比较

Table 2　Comparisonofsyndrometypesinthetwogroupsbeforetreatment N (p/%)

组别总例数肝郁气滞心肝火旺痰迷心窍肾精亏虚

治疗组118 55(46.6) 25(21.2) 21(17.8) 17(14.4)

对照组84 17(20.2) 35(41.7) 19(22.6) 13(15.5)

合计202 72(35.64) 60(29.70) 40(19.80) 30(14.85)

　统计方法: χ2检验;治疗组与对照组比较, P< 0.01本研究中,考虑到就诊年龄、中医证型可能对疗效评定造成影响,故在结果的数据分析中,一方面不分层,以总疗效为因变量,组别、证型、年龄为自变量作Logistic回归分析;另外,按不同中医证型分层进行疗效比较,以期得到更为客观的疗效评价。

1.2　诊断标准　依据美国婴幼儿自闭症诊断标准(DSM-IV)[7]。该标准将自闭症的3大主要临床表现分为3项,其中社会交往项至少有2条,语言交流和行为活动、兴趣项目至少各1条,相加后大于或等于6项者即可确诊。

1.3　纳入标准　 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄在12岁以内者;(3)自愿加入本试验并能坚持针刺、行为干预疗法4个月者。

1.4　排除及脱落标准　 (1)不符合上述诊断标准者; (2)合并有精神分裂症、Asperger综合征、Heller综合征、Rett综合征、选择性缄默、儿童抑郁症等; (3)不能按课题计划治疗或治疗不足4个月者。

1.5　中医辨证分型[6]　临床基本症状:包括社会交往障碍(眼不视人,目光回避;不愿交际,孤僻独行,自我封闭;表情淡漠,精神抑郁;急躁易怒,情绪不宁;听而不闻),语言及言语发育障碍(无语、少语、独语、语言重复、发声怪异、吐字不清、言语难以理解),特殊行为表现(动作怪异、姿势奇特、动作刻板重复、兴趣狭窄、迷恋物品、行为定式、感觉迟钝),不同程度的智能障碍。辨证分型: (1)肝郁气滞型:以抑郁不乐、孤僻行为主要特征。(2)心肝火旺型:以急躁易怒,胡言乱语,夜不成寐为主要特征。(3)痰迷心窍型:以表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,口角流涎为主要特征。(4)肾精亏虚型:以发育迟缓,身材矮小,囟门迟闭,骨骼肌肉痿软,智力低下为主要特征。

1.6　治疗方法

1.6.1　治疗组　 (1)主穴及定位:四神针(百会穴前后左右各旁开1.5寸)、定神针(印堂、阳白各上5分)、颞三针(耳尖直上入发际2寸及同一水平前后各1寸共3穴)、颞上三针(左耳尖直上入发际3寸及同一水平前后各1寸共3穴)、脑三针(脑户、双脑空)、智三针(神庭、双本神)、醒神针(人中、少商、隐白)、手智针(内关、神门、劳宫)、足智针(涌泉、泉中、泉中内)、舌三针(上廉泉、廉泉左、廉泉右)。 (2)随证配穴:肝郁气滞型加合谷、太冲;心肝火旺型加少府、行间;痰迷心窍型加丰隆、大陵;肾精亏虚型加太溪。(3)针刺操作的技术标准、步骤与疗程:选用35号华佗牌不锈钢1寸毫针,采用捻转进针法。四神针各向前后左右平刺0.5～ 0.8寸;颞三针、颞上三针均向下平刺0.5～ 0.8寸;智三针向后平刺0.5～ 0.8寸;定神针、脑三针向下平刺0.5～ 0.8寸;醒神针各穴直刺0.2～ 0.3寸(速刺,不留针);手智针的内关穴直刺0.5～ 0.8寸,神门穴直刺0.3寸,劳宫穴向合谷穴方向斜刺0.5寸;足智针的涌泉穴向太冲穴方向斜刺0.5～ 0.8寸,泉中穴、泉中内穴直刺0.5寸;舌三针向上(舌根部)直刺0.5～ 0.8寸。根据临床症状选择配穴,配穴刺法:合谷、太冲、少府、行间、丰隆、大陵穴用泻法;太溪穴用补法,均采用提插补泻手法。留针45min,每5～ 10min捻针1次,每天针刺1次,每周6次,治疗4个月为1个疗程。

1.6.2　对照组　由自闭症儿童特殊训练学校的专业人员对其进行训练,具体内容包括: (1)行为训练:采取一对一的方法对患儿的配合能力、模仿能力、不良行为进行训练和矫正,对其认知、语言、精细动作、大动作、交往能力、生活自理能力等进行训练。(2)感觉统合训练:利用一系列器具游戏,在一定程度上唤起儿童的兴趣,使其参与训练,形成良性循环,逐渐调整患儿的行为,促进神经功能成熟。每天1次,每周6次,训练4个月为1个疗程。

1.7　疗效评定　临床观察指标包括患儿的一般情况、现病史、母亲妊娠及围产期情况、发育情况、主要症状、中医辨证分型等,用儿童自闭症评定量表(CARS)[8]评价治疗前后的疗效。临床观察表的采集由本课题组经专门培训的专业人员承担。

1.8　分级标准　采用儿童自闭症评定量表(CARS)进行评分。量表总分中, CARS总分降低10分以上为显效; CARS总分降低5～ 10分(包括10分)为有效;CARS总分降低不超过5分为无效。1.9　统计学方法　采用双人双录入的方法进行数据校正确保原始数据的完整准确,采用SPSS 11.5软件包进行分析。

2　结果

2.1　两组总疗效比较　表3结果显示,两组疗效比较差异有显著性意义(P< 0.01);把有效和显效合并后计算总有效率,治疗后总有效率两组比较差异有显著性意义(P< 0.01)。说明治疗组总有效率和疗效优于对照组。

2.2　控制多变量总疗效Logistic回归分析　表4结果显示,以总疗效为因变量,组别、证型、年龄为自变量作Logistic回归分析后的结果表明,两组总疗效比较差异有显著性意义(P< 0.01),即治疗组疗效优于对照组。

2.3　按中医证型分层两组疗效分析　表5结果显示,按中医证型分层,两组疗效(等级)比较,除肾精亏虚型外,其他3型差异有显著性意义(P< 0.01)。两组总有效率比较,肝郁气滞、痰迷心窍两型差异有显著性意义(P< 0.05);心肝火旺、肾精亏虚两型差异无显著性意义(P> 0.05)。但考虑到总有效率为有效率和显效率的合并,不及等级资料敏感,故认为秩和检验的结果较能反映问题实质,即治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的疗效优于对照组。

表6结果显示,各组各中医证型CARS总分治疗前后自身比较,差异均有显著性意义(P <0.01),说明各中医证型两组治疗后均有疗效;治疗组各中医证型治疗前后CARS总分差值与对照组比较,肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型差异有显著性意义(P < 0.01),而肾精亏虚型差异无显著性意义(P> 0.05),提示治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型的症状改善优于对照组。

表3　两组总疗效比较

Table 3　Comparisonoftotaltherapeuticeffectinthetwogroups N (p/%)

组别例数显效有效无效总有效

治疗组118 66(55.9) 38(32.2) 14(11.9) 104(88.1)

对照组84 2(2.4) 53(63.1) 29(34.5) 55(65.5)

　两组疗效比较(秩和检验), P< 0.01;两组总有效率比较(χ2检验), P< 0.01

表4　两组治疗后控制多变量总疗效Logistic回归分析

Table 4　Logisticregressionanalysisofthetotaltherapeuticeffectinthetwogroups

变量B Wald P值Exp(B)

组别1.414 13.563 < 0.0001 4.114

中医证型0.407 5.403 0.2 1.502

年龄0.511 2.677 0.102 1.666

Constant(常数) 5.565 22.647 < 0.0001 0.004

　两组比较(以总疗效为因变量,组别、中医证型、年龄为自变量作logistic回归分析), P< 0.01

表5　按中医证型分层两组疗效等级及总有效率比较

Table 5　ComparisonofgradingtherapeuticeffectandtotaleffectiverateafterstratificationofsyndrometypesN (p/%)

中医证型组别例数显效有效无效总有效

肝郁气滞治疗组55 35(63.6) 18(32.7) 2(3.6) 53(96.4)

对照组17 0(0.0) 12(70.6) 5(29.4) 12(70.6)

心肝火旺治疗组25 13(52.0) 8(32.0) 4(16.0) 21(84.0)

对照组35 0(0.0) 25(71.4) 10(28.6) 25(71.4)

痰迷心窍治疗组21 11(52.4) 6(28.6) 4(19.0) 17(81.0)

对照组19 1(5.3) 8(42.1) 10(52.6) 9(47.4)

肾精亏虚治疗组17 7(41.2) 6(35.3) 4(23.5) 13(76.5)

对照组13 1(7.7) 8(61.5) 4(30.8) 9(69.2)

　组间疗效比较(秩和检验), P< 0.01;组间总有效率比较(χ2检验), P< 0.05

表6　两组各中医证型CARS总分比较

Table 6　ComparisonofCARS scoreinthetwogroupswithdifferentsyndrometypes( x±s) s/分

中医证型组别例数(N)CARS总分治疗前治疗后前后差值

肝郁气滞治疗组55 44.73± 6.31 32.89± 4.77① 11.84± 4.63②对照组17 44.06± 5.57 38.35± 6.34① 5.71± 2.47

心肝火旺治疗组25 44.88± 5.43 35.56± 4.70① 9.32± 4.78②对照组35 44.49± 7.12 39.11± 7.93① 5.37± 2.41

痰迷心窍治疗组21 43.90± 6.61 34.90± 3.22① 9.00± 6.11②对照组19 45.05± 7.76 40.47± 8.09① 4.58± 3.27

肾精亏虚治疗组17 45.35± 6.28 36.24± 3.53① 9.12± 5.42对照组13 50.77± 5.23 44.38± 6.59① 6.38± 3.04

　① P< 0.01,与治疗前同组同中医证型比较; ② P< 0.01,与对照组比较

4　讨论

4.1　自闭症中医证型分析　

中医古代文献无“自闭症”的病名,但综观古代医家的各种描述,儿童自闭症当属“童昏”、“语迟”、“清狂”、“无慧”、“胎弱”、“视无情”、“目无情”等范畴。中医理论认为自闭症病因病机为先天不足,肾精亏虚,心窍不通,神失所养,肝失条达,升发不利,其病位在脑,同心、肝、肾三脏有密切关系。自闭证的中医辨证分型目前鲜见报道,现有的儿科学教材也未见中医分型。本课题组根据多年的临床经验,结合八纲与脏腑辨证,将自闭症分为肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚4型[6],其中前3项属实证,后1项属虚证。本研究纳入的202例患儿中,肝郁气滞型与心肝火旺型最常见,占35.64%和29.70%,说明自闭症多与“肝”的功能活动障碍相关。这与小儿的生理病理相关,一方面因为小儿“肝气未盛”,另一方面“肝常有余”,故小儿表现为肝的调节功能、对外周环境的认识角度不同于成人,这是导致小儿产生精神行为障碍的主要病机。患儿与“肝”相关的临床表现为患儿急躁易怒,行为孤僻,不说话或胡言乱语,不听命令,好动,与家长无法交流,甚至攻击、自伤等。中医认为肝主疏泄、升发气机、肝藏魂的功能异常可导致情志障碍疾病。小儿的情志障碍可能与家长教育方式有关,而不良的教育方式如溺爱、放任不管、打骂等,均可导致肝郁的形成。我们的临床观察结果证实,家庭环境不良与教育方式不当会诱发患儿情绪、行为障碍及品行障碍,使自闭症患儿的沟通与交往障碍更加突出。提示医生在诊治的同时,应对自闭症患儿家长进行有关自闭症知识的宣传及家庭教育指导。

4.2　靳三针疗法与教育训练对不同中医证型自闭症疗效分析　

表5按中医证型分层后,两组间疗效等级比较表明,治疗组对肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型疗效明显优于对照组。肝郁气滞、痰迷心窍、心肝火旺3型属实证的范畴,而肾精亏虚型为虚证。我们在临床观察中发现,虚证治疗及好转都较实证慢,需要的疗程长,治疗量大。因此,第1个疗程完成后,两组在肾精亏虚型的疗效上无明显差异,这与临床实际情况相符合,与中医理论是一致的。中医认为实证采取利气疏导之泻法,则易治愈;肾精亏虚属虚证,虚证者病情多重,治疗宜扶正,治宜缓图,不可速胜,故而对虚证的治疗应将疗程延长。分析表5两组显效率、有效率及总有效率等数据可发现,治疗组对各个中医证型的总有效率及显效率均优于对照组,体现了中医辨证论治的独特思想;而1个疗程后肾精亏虚型有效率与对照组比较无显著性差异,可能与疗程不够有关,今后将延长疗程作进一步观察。

总体来说,不同中医证型的自闭症,经过1个疗程的治疗后,对于实证(包括肝郁气滞、痰迷心窍、心肝火旺),治疗组疗效优于对照组;对于虚证(肾精亏虚型),两组疗效无显著性差异。对于不同中医证型分别采取正确的补泻手法是得效的关键。对于不同中医证型的辨证论治,我们的经验是在头部穴组的基础上,肝郁气滞型可泻合谷、太冲穴,心肝火旺型泻少府、行间穴,痰迷心窍型泻丰隆、大陵穴;以身材发育迟缓为特征的肾精亏虚型宜补太溪穴。在临床研究中我们发现,不论是采用针刺疗法或干预训练疗法,患儿均需在治疗2～3个月后各项评分才有变化,所以我们通常以4个月作为1个观察周期。

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