学龄Asperger综合症儿童的注意缺陷与多动症状＊

柯晓燕① ② @　邹冰②　贾佳①　洪珊珊①　杭跃跃②　陆祖宏①　陶国泰②

【摘　要】目的:分析比较学龄Asperger综合症儿童中的注意缺陷与多动症状。方法:应用Conner's父母用症状问卷、视听整合连续执行测试(IVA-CPT)分别对28例Asperger综合症儿童、 30例注意缺陷伴多动障碍儿童以及30例正常儿童的注意缺陷及多动症状进行比较。结果: Asperger综合症儿童有60.7%同时伴有注意缺陷与多动症状;伴注意缺陷及多动症状的Asperger综合症儿童与ADHD儿童相比更多地表现为注意缺陷为主型(52.9%对20.0%, χ 2= 7.208,P= 0.027); AS儿童的品行问题、学习问题、冲动-多动以及多动指数因子分高于正常对照组( 0.89± 0.44/0.50± 0.26, 1.67± 0.52/0.88± 0.50, 1.40± 0.71/0.68±0.41, 1.40± 0.57/0.59± 0.36, P< 0.05); AS儿童的总注意商数、总反应控制商数得分低于正常对照(77.7± 23.6/100.2± 20.0, P< 0.05); AS儿童的总反应控制商数高于ADHD儿童(92.1± 21.1/104.6±11.3, P< 0.05)。结论:本研究支持Asperger综合症与注意缺陷及多动症状高相关性的观点,建议在对As-perger综合症儿童进行心理评估和制定干预计划时中需将该因素考虑在内。

【关键词】 　儿童精神病学;对照研究;神经心理评估; Asperger综合症;注意缺陷伴多动障碍

中图分类号: R 749.94　文献标识码: A　文章编号: 1000- 6729(2007) 02- 0086- 04

AttentionDeficitandHyperactivitySymptomsinSchoolChildrenwithAspergerSyndrome

KEXiao-Yan1、2　ZOU Bing2　JIA Jia1, etal.

1　ResearchCenterofLearningScienceofSoutheastUniversity,Nanjing 210096

2　ChildMentalHealthResearchCenterofNanjingBrainHospital,Nanjing 210029

【Keywords】 　childpsychiatry; controlstudy; neuropsychologicalassessment; Aspergersyndrome; attentiondeficitandhyperactivitydisorder

　　尽管已有不少报道指出广泛性发育障碍(Perva-siveDevelopmentDisorder,PDD)儿童中有相当一部分表现出类似注意缺陷伴多动障碍(AttentionDefi-cit/HyperactivityDisorder, ADHD)的症状,但在ADHD的诊断标准中仍将PDD作为排除标准[1],已经越来越多地引起人们的争议[2]。争论的焦点在于PDD所伴发的ADHD样症状是“真正”的ADHD还是PDD自身症状的一部份?要确认PDD中是否存在ADHD需要多种研究方法,如寻找伴和不伴ADHD样症状的PDD患者之间的差异;确认所伴发的ADHD症状在ADHD亚型分类上的有效性;寻找PDD儿童和非PDD儿童存在的ADHD样症状之间的相似性[3]。Asperger综合症(Asperger'sSyndrome,AS)是PDD的一个亚型,其主要特征是社会交往困难和局限的异常的兴趣行为模式。国外报导6～ 12岁AS儿童中约有50%符合ADHD的诊断[4]。注意缺陷、多动或冲动行为是显著影响AS儿童学校适应的问题之一,本文比较AS、ADHD及正常学龄儿童中的注意缺陷及多动症状,探讨AS与ADHD之间的关系和可能对策。

1　对象和方法

1.1对象

选取2005年2～ 10月在我院门诊就诊及训练的学龄AS和ADHD儿童,全部病例均符合美国精神病学诊断和统计手册第四版(DSM-IV)有关AS和ADHD的诊断标准;韦氏智测IQ≥ 70;排除躯体疾病、精神发育迟滞、学习障碍及广泛性发育障碍的其他亚型。共入组AS儿童28例(AS组),男25例,女3例,年龄6～ 13岁,平均9± 2岁;ADHD儿童30例(ADHD组),男26例,女4例,年龄6- 12岁,平均9± 2岁。取南京市某小学年龄、性别与实验组儿童相似的正常健康儿童为正常对照组,经过详细的体格检查和精神检查,排除了躯体疾病、神经系统疾病、精神发育迟滞、情绪障碍、注意缺陷多动障碍、学习障碍及广泛性发育障碍等精神疾患。共入组正常对照儿童30例,男26例,女4例,年龄6～ 13岁,平均9± 2岁。

1.2工具

1.2.1一般情况调查表　包括研究对象的一般人口学资料、出生史、既往史、家族史、临床资料等。

1.2.2整合视听连续执行测试(integratedvisual

andauditorycontinuousperformancetest,IVA-CPT)电脑测试系统　美国Braintrain公司生产,该系统通过给予被试反复的视、听刺激,观察下列4种认知变量的反应情况,包括遗漏、错击、反应时、稳定性,再通过相应的计算得出综合反应控制商数、综合注意力商数等商数指标;

1.2.3Conner's父母用症状问卷(PSQ)[7]

1.2.4美国精神病学诊断和统计手册第四版(DSM-IV)[9]

1.2.5Gillberg提出的Asperger障碍诊断标准[5]1.3程序　由儿童精神科一名副主任医师和一名主治医师经过两次以上临床诊察,包括必要的实验室检查、体格检查、精神检查、行为观察、心理评估后,依据DSM-IV和Gillberg提出的有关Asperger障碍的诊断标准共同诊断入组。对于诊断不一致者不纳入研究组。由熟悉的家长根据孩子的平时表现填写Conner's父母用症状问卷,再由同一技术人员使用同样指导语对所有被试进行IVA-CPT的测试。研究之前,相关研究人员进行过有关评定的研讨与一致性测试,组内相关系数为0.89。

1.4统计方法　χ2检验、单因素方差分析及PostHoc多重比较、非参数检验。

2结果

2.1AS组儿童ADHD发生率

28例AS同时可诊断为ADHD的有17例,占60.7% (17/28)。其中注意缺陷为主型9例, ADHD混合型7例,冲动-多动为主型1例。

2.2AS伴ADHD症状组儿童与ADHD儿童在ADHD各亚型的分布比较　

表1显示AS伴ADHD组及ADHD组儿童ADHD各亚型的构成比差异有统计学显著性(χ2= 7.208,P= 0.027)。

表1　AS伴ADHD及ADHD组儿童ADHD各亚型分布情况比较,n(%)

分型AS伴ADHD组(N= 17)ADHD组(N= 30)

ADHD混合型　 7(41.2) 　 19(63.3)

注意缺陷为主型　 9(52.9) 　 6(20.0)

冲动-多动为主型　 1(5.9) 　 5(16.7)

2.3三组儿童Conner's父母用症状问卷结果比较

表2显示,除焦虑因子外,三组儿童Conner's父母用症状问卷各因子分差异均有统计学显著性,两两比较显示AS组的品行问题、学习问题、冲动-多动以及多动指数因子得分高于正常对照组(P< 0.01),AS儿童的品行问题、学习问题、心身问题因子得分低于ADHD儿童,差异有统计学显著性(P <0.01)。

2.4三组儿童IVA-CPT测试结果比较

表3显示,除听觉速度外三组间IVA-CPT　各因子得分差异均有统计学显著性。进一步两两比较显示AS组的总注意商数、听觉注意商数、视觉注意商数以及听觉警觉、视觉警觉、视觉集中商数均低于正常对照组(P< 0.01), AS儿童的总反应控制商数、听觉反应控制商数、听觉谨慎以及听觉一致性商数高于ADHD儿童(P< 0.01)。

表2　三组儿童Conner's父母用症状问卷各因子分比较(x±s)

因子AS组(N= 28)ADHD组(N= 30)正常对照组(N= 30)F值P值

品行问题0.9± 0.4 1.2± 0.5 0.5± 0.3 23.5 0.007

学习问题1.7± 0.5 2.0± 0.4 0.9± 0.5 44.2 0.007

心身问题0.3± 0.3 0.7± 0.5 0.2± 0.3 14.0 0.000

冲动-多动1.4± 0.7 1.8± 0.5 0.7± 0.4 31.6 0.024

焦虑0.4± 0.5 0.6± 0.4 0.3± 0.2 3.1 0.110

多动指数1.4± 0.6 1.7± 0.4 0.6± 0.4 49.3 0.026

表3　三组儿童整合视听连续执行测试得分比较(x±s)

因子AS组(N= 28)ADHD组(N= 30)正常对照组(N= 30)F值P值

总注意商数77.9± 23.6 71.8± 23.4 100.2± 20.1 13.7 0.000

听觉注意商数78.0± 24.6 71.6± 23.4 101.5± 11.0 17.7 0.000

视觉注意商数80.2± 23.8 74.6± 24.0 104.4± 11.3 17.9 0.000

听觉警觉78.8± 26.0 72.1± 26.7 102.6± 12.5 15.0 0.000

视觉警觉82.1± 24.0 76.7± 24.4 100.9± 18.8 9.5 0.000

听觉集中86.1± 18.5 74.3± 13.1 99.2± 14.8 19.2 0.000

视觉集中90.4± 17.2 79.0± 19.7 104.8± 12.0 18.2 0.000

听觉速度98.3± 21.2 98.1± 19.6 101.6± 13.4 0.4 0.703

视觉速度85.1± 23.8 85.4± 26.6 99.8± 13.9 4.3 0.016

总反应控制商数92.1± 21.1 71.0± 17.1 104.6± 11.3 30.5 0.000

听觉反应控制商数92.1± 19.4 70.0± 17.6 104.7± 13.5 32.2 0.000

视觉反应控制商数93.2± 23.2 79.1± 17.0 103.9± 12.0 14.5 0.000

听觉谨慎96.9± 21.2 76.2± 21.5 102.9± 12.0 16.8 0.000

视觉谨慎89.8± 22.2 81.7± 18.8 103.3± 14.6 5.6 0.005

听觉一致性85.2± 19.3 67.1± 18.3 96.9± 13.0 23.3 0.000

视觉一致性104.9± 20.1 94.5± 20.5 105.9± 13.3 10.2 0.000

听觉毅力92.6± 20.2 84.1± 16.5 98.5± 13.2 3.4 0.040

视觉毅力104.9± 20.1 94.5± 20.5 105.9± 13.3 3.6 0.030

3讨论

Gadow等应用DSM-IV诊断系统重新评估PDD后认为3- 5岁PDD儿童有40%以上, 6- 12岁PDD儿童有50%以上符合ADHD的诊断标准[6,7]。不同PDD亚型中所伴发ADHD样的症状类似[3]。本文使用DSM-IV ADHD诊断标准评价学龄AS儿童,发现其中60.7%符合ADHD的诊断标准,与Gadow和GhaziuddinM的结果相似[4]。对照比较AS伴ADHD样症状的儿童组及单纯ADHD组儿童在ADHD各亚型上的分布,发现AS儿童伴发的注意缺陷多动症状更多地表现为注意缺陷为主型,这与Gadow在学龄前儿童组中的发现类似。同时也说明AS儿童所伴发的类ADHD样症状可能是稳定和持久的。

本文使用Conner's父母用症状问卷评定AS儿童,发现其在品行问题、学习问题、冲动-多动以及多动指数4项因子得分高于正常同龄儿童,而心身问题及焦虑得分与正常儿童相比无明显差异,比较AS与ADHD儿童,发现两组儿童除了在多动指数这一项差异无显著性以外,在品行问题、学习问题、心身问题三项因子的得分低于ADHD儿童。而Goldstein等[2]2004年的研究认为PDD所伴发的ADHD样症状与单纯的ADHD的程度和严重性相类似。该差异可能是由于本研究是随机选取学龄ADHD儿童为对照,而Goldstein的研究是分别选取了ADHD混合型和注意缺陷为主型各10名为对照所致。另本研究中没有进行老师的评判,也是产生差异的可能原因之一。还值得一提的是,本研究仅用Conner's父母用症状问卷评判两组儿童,没有涉及到AS的核心问题的评估,因此AS组的得分显著低于ADHD组,并不能说明AS的整体情况好于ADHD,只能提示父母所观察到的AS患儿的与注意缺陷/多动相关的症状与单纯ADHD儿童有所不同。

CPT是否可用于ADHD的诊断一直以来是一个很有争议的问题,比较一致的看法是CPT的检测对于ADHD敏感性强但缺乏特异性[8]。Quinn[9]将IVA-CPT用于成年ADHD的评估,其敏感性为94%,特异性为91%。国内陈一心等[10]报告IVA-CPT与CC-MD-3诊断ADHD的符合率为90.7%,但尚缺乏IVA-CPT用于儿童期ADHD评估特异性的数据。因此本研究中没有依据IVA-CPT的结果进行诊断,只是用于比较三组儿童的视觉/听觉反应控制和注意上的特点。本研究结果显示, AS儿童的总反应控制商数高于ADHD儿童,也就是说AS儿童注意缺陷的程度与单纯ADHD的患儿相当,而在反应控制上要好于ADHD儿童。这个结果与AS所伴发的ADHD样症状在各亚型的分布中以注意缺陷为主型居多一致。比较AS患儿的听觉和视觉的注意商数中的子项目,发现AS患儿视觉的警觉、集中均显著低于正常儿童,较听觉注意功能的缺陷更为明显,推断AS患儿的视觉注意功能缺陷可能是其表现出注意缺陷与多动样症状的主要原因之一, AS儿童的总反应控制商数、听觉反应控制商数、听觉谨慎以及听觉一致性商数高于ADHD儿童,也就是说AS患者在听觉反应控制功能上的损害较ADHD为轻,而在视、听注意功能以及视觉反应控制功能上的损害与ADHD相当。这些从另一角度说明,AS患者的注意缺陷与多动症状与视觉功能的缺陷密切相关。包括AS在内的PDD视觉注意功能异常已被人们多次证实[11- 13], DakinS等[14]认为PDD的视知觉异常可能与社会认知的特定损害相关联。PDD的视知觉异常值得进一步深入探讨。

本研究显示虽然从诊断标准上看AS儿童绝大多数均符合ADHD,但与单纯的ADHD儿童相比在亚型分布、父母评定的相关问题、听觉视觉与注意/反应控制等相关的能力上均有明显的差异,这种差异是由于AS儿童的这些“注意缺陷与多动症状”与AS的核心症状如:交流困难、兴趣刻板等叠加后表现出与单纯的ADHD儿童的症状不一样所致,还是由于这些AS的“注意缺陷与多动症状”与ADHD的注意缺陷与多动症状有着本质的不同,在本研究中还无法解释,尚需进一步与脑机制相关的研究如ERP或FMRI的相关实验来回答。AS患儿视觉的警觉、集中均显著低于正常儿童,较听觉注意功能的缺陷更为明显,推断AS患儿的视觉注意功能缺陷可能是其表现出注意缺陷与多动样症状的主要原因之一。

从临床干预角度看,既然证实AS与ADHD有高度相关性,就有必要考虑给予相应的干预。已有几份关于中枢神经系统兴奋剂治疗PDD有效的小样本双盲研究[15],如Handen等[16]发现使用哌甲酯治疗5.6～ 11.2岁的伴有多动注意缺陷症状的PDD儿童,其中61.5%的PDD儿童的多动指数至少下降了50%,但孤独性症状评分无下降。在使用大剂量治疗时更易出现社交退缩和易激惹等副反应。提示有必要对PDD儿童伴发的ADHD样症状进行评估,也有必要对药物治疗的确切疗效/副作用进行深入的研究。如可进一步探讨PDD各亚型如AS使用中枢神经系统兴奋剂治疗的疗效情况,探讨PDD伴发ADHD各种亚型之间药物的有效性和耐受性。这些结果将有助于制定合理、有效的PDD儿童综合治疗计划。

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