中国大陆儿童和少年精神医学面临挑战

陶国泰　(南京医科大学脑科医院,江苏南京　210011)

中图分类号:R179　　文献标识码:C

　　新中国成立后,各项事业发展发生了天翻地覆的变化。中国有13亿人口,儿童约4亿2千万,占世界儿童数的五分之一,大部分居住在农村和不发达地区。儿童的健康成长受到党和国家的高度重视。前后发布了“儿童权利保护法”、“残疾人保障法”、“未成年人思想道德建设若干意见”及“2002～ 2010年中国精神卫生规划”等纲令性和规划性文件。大陆普通精神病学发展亦较迟,作为一个分支的儿童和少年精神医学的发展则更迟。目前尚处于早期阶段,各项事业正在有序地发展之中。

儿童和少年精神医学(psychological medicine)由儿童和少年精神病学(psychiatry)和精神(心理)卫生学(mentalhealth)两部分组成。前者是在临床基础上,对象为病人,研究其病因,发病机制,临床表现,诊断和治疗及预防,目标是康复(恢复精神健康)。精神卫生则在群体中,研究社会变革、生活环境和方式、生活事件、亲子和同伴关系,自身行为、污染包括信息污染,早期教育等对儿童少年发展的影响。为了消除危险因素和增强保护机制,目标以提高心理健康素质和促进社会功能的健全,同时也减少在人群中精神障碍和发生,就要求心理、教育和社会等学科的协作及公共福利、劳动、司法和民政等部门的共同参与。

1　儿童和少年精神(心理)卫生的发展

1.1　养育观念和方式的改变　大陆城市妇女既要工作,又要担任养育儿童和家务,为双肩挑。在她们上班工作时则由保姆代理。我国独生子女居多数,对他们过分保护普遍存在,加之中国儒家思想在育儿观中仍不断反映出来。要求子女从早养成顺从、孝敬、克制等。平时父母对子女限制也较多,在中美育儿观和方式的跨文化研究上差异显著。如幼儿学步跌倒,我国父母90%以上将幼儿抱起,而在美国则90%鼓励幼儿自己爬起。因此,中国儿童在交往、适应变化以及感情表达能力上从小就没有得到很好的培养。他们长大成人进入社会后将发生困难。近来有一新动向,那些富有的时尚女性,在婴儿出生后以高档奶粉代之,由保姆全职照管,如不合意则经常更换。时尚母亲与子女照面特少。他们不知道母爱对婴幼儿成长的重要性,也不知子女的成长需要稳定的养育环境,更不知母婴依恋关系建立不稳固,而缺乏安全感,影响子女的终生。这样的儿童也就必然发展为有缺陷的儿童。应指出,金钱不作者简介:陶国泰(1920-),男,江苏人,医学博士,教授,主要从事儿童少年精神卫生工作。为我国儿童精神卫生事业的奠基人,曾在国际上多次获奖,2005年又获国际儿童和少年精神医学会(IACA-PAP)主席Myron E教授授予的“特殊贡献奖”。可以替代他们的责任。

1.2　隔代养育　中国婴儿断奶后,大多交给祖母照管,由于她们中多数文化低,照管的方法多按老一套传统习惯来扶养。怕发生危险就对儿童多方限制,只能让他们躺着、坐着或抱着。平时与儿童间缺乏沟通,对其的需求与兴趣则了解甚少。将给儿童心理发展和心身健康带来危害。美国和日本等发达国家则做法不同,母亲常常辄学或请长假,亲自扶养儿童至3岁后进幼儿园。

1.3　拔苗助长　自从开发儿童潜能从0岁开始这一观念传入中国后,一些大城市成立潜能开发机构,如亲子园的建立,声称入园后儿童能达到身体健康发育,个性和谐发展,智能超常表现等,亲子园已成为十分火红的新兴事业。此外,有些家长不管儿童的兴趣和天赋,从小就让他们去学钢琴、提琴、绘画等,这些拔苗助长的做法已司空见惯。心理发展和智能开发需与脑生理成熟程度相适应。按拔苗助长的做法是违反生理发展规律的,不仅不能显效,而且是有害的。

1.4　两代代沟扩大,隔阂加深　现今因父母和教师对儿童目标一致,即学习取得好成绩、考上重点大学、毕业后有一个好工作。为此,父母逼着儿童学习而引起反感,并产生逆反心理,对父母的批评常常加以反击和憎恨,导致两代隔阂加深。调查显示现在儿童很多时候并不感到幸福,且常常感到不快乐,并对健康成长极为不利。

1.5　面临破裂家庭危险增加　随着观念改变,现在家庭矛盾增加,离婚成为一种社会普遍现象。2003年北京的离婚率已超过50%,已超过日本和韩国、并接近美国。父母离婚受伤害最大的是儿童。国内研究提示破裂家庭中成长的儿童,发生发育偏离和精神障碍的比完整家庭的要多几倍。

1.6　独生子女心理卫生　从70年代开始,政府推行一对夫妻只生一个子女的家庭计划,实行人口控制,以提高人口素质。现今,城市独生子女占90%以上,农村也占60%～ 70%以上。一般常将独生子女看成任性、骄惯、固执己见,以自我为中心,适应不良以及依赖性重等,属“心理不健康人群”。但国家高度重视儿童和少年的精神卫生。发出各种指令性文件及实施计划。现今由中央到地方建立关心下一代工作委员会,全国妇联也由中央到地方建立家庭教育研究室,甚至街道、社区均有帮教组织。此外,心理学、教育学和社会学等均建有研究机构,上述心理卫生当前面临的问题,也是他们的研究课题。

希望今后各方协作,儿童少年精神医学的专职人员更是义不容辞,共同将儿童少年心理卫生的研究深入进行,这样大协作将会取得更大的成果。

2　儿童和少年精神病学的发展

2.1　精神障碍儿童和少年的患病情况　据1996年,湖南省报道的8 644名儿童少年采用临床流行病学方法,根据DSM-111-R诊断标准,得出精神障碍的患病率为14.89%,接近国外水平。由此,估计我国有4 000万患儿。其中发育障碍城市占7.55%,农村占11.11%;行为障碍城市占8.34%,农村占7.70%;情绪障碍城市占1.12%,农村占0.93%;躯体化障碍城市占0.33%,农村占0.26%和其它障碍城市占0.13%,农村占1.16%。常见的几个病种也有流行病学调查,如注意缺陷多动障碍3.00%～ 6.00%,精神发育迟滞为0.78%～ 12.23%,因城市农村,少数民族地区,缺碘和不缺碘地区差别很大。情绪障碍为2.00%,自闭症为0.18%(常州地区)。

2.2　儿童和少年患儿的就医情况　儿童和青少年患儿中仅5.80%曾到儿童精神科(或心理卫生)门诊就诊,9.10%就诊于儿科门诊,10.00%就诊于内科和6.30%就诊于基层个体门诊。极少数得以住院治疗。总体而言,仅5.80%得到合适照料,令人堪忧。

2.2.1　门诊和咨询服务　这是当今大陆最为普遍的一种服务形式。门诊和咨询服务遍及多数大中城市。以门诊而言,几个大城市门诊就诊患儿除来自本地区外,还来自周围城区,甚至远地或境外者。上海市精神卫生中心(1985～1999),15年间资料分析:年龄集中于儿童期,其次为青少年。其父母文化程度以中小学居多。病种前3位为多动症,情绪障碍和精神发育迟滞。南京中心于50年代开设门诊,病种最初以精神发育迟滞、其次为注意力缺陷多动障碍,病种逐年增加,增加了抽动症、抑郁症、品行障碍和自闭症等。门诊患儿以药物治疗为主,各种形式的心理治疗逐年增加。咨询服务形式多样,个别、集体、热线、网络等。

2.2.2　住院治疗　设有单独儿童精神科病房仅南京、长沙和福州,总床位数不足100张,而多数医院或中心将儿童收治于女病区,故床位数难以统计。因非经典药问世、副作用少,多数患儿门诊治疗或在家治疗,由父母亲自照料。现今需住院者多为精神分裂症和其他重症及有伤人、自伤和冲动破坏难以照管者等,平均住院期为3个月。

2.3　社区治疗　不少地区开展了精神发育迟滞、精神分裂症、自闭症等社区康复服务,至今尚不普及。

2.4　分类和诊断标准　大陆精神障碍的分类和诊断标准均采用ICD-10和DSM-Ⅳ外,尚有中国精神障碍的分类和诊断标准(CCMD),现已出三版。它具有中国特色,符合中国国情、简明和便于操作的特点。如将癔症和神经症分离,可卡因所致精神障碍国内尚无报导,故未列入。着重于与文化有关的神经衰弱、缩阳症等。以上分类和诊断标准均经现场测试。总体上靠近ICD-10。大陆多数同道认为DSM-Ⅳ较新,具有先进性,尤其适用于科学研究。如注意力缺陷多动障碍的诊断标准中将认知缺陷也反映出来。在美国发表论著的必须用DSM-Ⅳ。

2.5　专业队伍的建设　大陆开展没有资格认定考试(boar-dexamination),有多少年儿童精神科专业医生则难以统计。美国2000年已有7 000名儿童精神医生,而大陆有人估计约150名,包括专职或兼职主治医生。与美国相比,美国8千多万儿童,而中国大陆4亿2千万儿童,专业人员与人口之比,两者相差悬殊。美国等西方国家认为儿童精神科工作除需医生外,尚需临床心理学家、社会工作者和特种老师组成协作队伍。而在大陆少数地区有特种教师,或个别临床心理学工作者,而社会工作员则几乎空白。可喜的是已有长沙和西安等地区在培养硕士和博士研究生,以提高专业队伍的层次。

2.6　教学和科研　全国医学院校均设有医学心理学和精神病学课程,但儿童和少年精神医学所占的课时很少,少数医学院没有精神卫生系。科研发展虽快,临床研究仍为多数。实验室研究已向分子水平发展,如自闭症FOXP2基因多态性及其表型的关联分析等。至今儿童和少年精神医学尚无专刊,论文散登在中国儿童保健杂志、中国心理卫生杂志或其他杂志。大型参考书有现代儿童精神医学(1994)和儿童少年精神医学(1999)两书,正在进行再版。我国儿童和少年精神医学起步迟,尚处于早期发展阶段。但其研究内容和实际诊疗工作十分重要。尤其婴幼儿正是心理发展最快时期,具有易伤性和可塑性特点,儿童精神障碍如早期发现和早期干预,它的康复可能性是很大的,若不加治疗,则将延续至终身,其危害甚大。现今,国家召开过几次精神疾病防治和推进精神健康问题等未受到应有的重视。希望国家在即将颁布的“中国精神卫生法”中应将未成人这一年龄阶段和精神卫生列入其中。

3　面临挑战

3.1　概念上的混乱　精神医学包括精神病学和精神卫生,两者研究的内容和目标不同,但其间有密切联系。“三维健康”新概念提出身体健康、精神健康和社会功能健全,无病不等于健康。精神病学者重于精神健康,而精神卫生则着重于社会功能健全。当前对精神医学中精神病学和精神卫生有区别,又有密切联系,在认识上尚不一致。以前大陆的精神病学防治院现已改称为精神卫生中心,其重要目的是避开社会上对精神病的歧视和偏见,有利于病人就诊和工作的顺利开展。若从精神病学和精神卫生学区别出发,就需要商榷。为克服当前的混乱,就需要对精神卫生的内涵和目标取得认识上的一致,还有待于学科的进一步发展。

3.2　我国急需组织一支儿童精神卫生的研究队伍　精神卫生不仅人人需要,并且这方面研究将影响一个群体,如学生和独生子女等,以至一个民族的精神状态。因此,我国急需组织一支儿童精神卫生的研究队伍,来为4亿2千万儿童服务。据报道,美国哈佛大学中国学生的学习成绩出类拔萃,但毕业后找工作发生了困难,推其原因在于他们交往和适应社会能力差,以及情感表达上的不足。这些能力均需要在婴幼儿期培养。作者的中美跨文化研究发现,中国婴幼儿在过分保护的“静”中成长,而美国则在激励的“动”中成长。

3.3　儿童和少年连贯一起研究　少年处于儿童和青年之间的过渡期,具有较多儿童期特征,故美国1952年成立学会时就将儿童和少年连称,国际儿童和少年精神医学会,以及教科书与杂志等无不如此。我国中华精神科学会下设儿童和少年精神医学学组,起了良好的开端。儿童和少年属于未成年人期,建议各方面有关儿童和少年连称。

3.4　开展会诊/联络儿童和少年精神医学　部分患儿就诊于儿童医院或综合性医院,故需要协助和指导他们开展联络服务,同时注意到与行为和心理相关的向躯体疾病,共同发挥会诊/联络服务的作用。

3.5　加强队伍建设和自身建设　队伍的建设,美国以培养大批儿童少年精神医学专业人员为骨干,并与临床心理学家,社会工作者和特种教师组成队伍。美国现有7 000名儿童精神医生。而我国粗略估计,符合医学院毕业,经5年儿童少年精神医学住院医生培训,而取得主治医生职位的不足150名。美国的队伍建设以精神专业医生为主,这一计划不符合我国国情,故设想与儿童保健人员结盟、组成具有中国特色的队伍。我国儿童保健工作开展较早,且有良好的三级网。可建议国家卫生部采取培训计划,争取于短期内每省妇幼保健院均开设儿童少年心理卫生咨询和门诊,并于该省就地培训人员。这样,不仅扩大扩大了儿童少年心理卫生保健服务队伍,而且社区儿童心理卫生服务也有了人员保证。为了跟上时代,儿童和少年精神医学队伍的再教育的任务艰巨,可由学会和卫生部列为继续教育项目。

3.6　坚定推进医学模式的转变　自从WHO倡导医学模式从单纯生物模式向生物-心理-社会模式转变,对医学的发展起到积极推进作用。近年来,由于神经生物学的发展、仪器和检测手段不断出新,以及非经典药物的问世,三维医学模式受到冲击。该模式对精神医学的发展已是“命根子”。反之,则将倒退。为此,必须始终不移地推进医学模式的转变。开展科普宣传和教育,建议现有专业人员每人每年写一篇科普文章或作一次科普讲座。