儿童孤独症谱系障碍早期发现的研究进展

刘静,徐秀

(复旦大学附属儿科医院儿童保健科,上海201102)

基金项目:国家973计划(2010CB 529601)

作者简介:刘　静,女,硕士生,研究方向为儿童孤独症谱系障碍。

通讯作者:徐　秀,女,主任医师,副教授,博士学位,中华医学会儿科学分会儿保学组成员,发表论文40余篇,研究方向为儿童保健及发育行为儿科学

StudyProgressofChildhoodAutism Spectrum DisordersinEarlyDetection

LIUJing,XUXiu

(DepartmentofChildHealthCare,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai 201102,China)

摘要:孤独症谱系障碍(ASDs)是由多种不同原因(异质性)引起的以社会交往障碍为核心表现的综合征,包括孤独症、Asperger综合征(AS)以及广泛性发育障碍未分类型(PDD-NOS)。如何能尽早地发现ASDs患儿,并且给予早期干预支持,已日益得到重视,并取得了一系列的进展。现就近年来ASDs早期发现的研究情况进行讲述。

关键词:孤独症谱系障碍;早期发现;儿童

中图分类号:R 729　　　文献标识码:A　　　文章编号: 1003- 515X(2010)23- 1775- 03

　　自1943年美国精神病学家LeoKanner首次报道并命名孤独症(autism)至今已60余年,有关孤独症的诊断、发病机制、治疗等方面的研究迄今已积累了丰富的研究资料。随着研究的深入,孤独症的内涵和外沿都得到了很大的拓展,并引入了孤独症谱系障碍(autism spectrumdisorders,ASDs)这一新的名称。ASDs是由多种不同原因(异质性)引起的以社会交往障碍为核心表现的综合征[1],包括孤独症、Asperger综合征(AS)以及广泛性发育障碍未分类型(PDD-NOS)。大量的流行病学研究显示,ASDs的发病率从40a前的4/万显著增加至目前的60/万～ 100/万[2-3],部分学者认为这与发现手段的改善、诊断概念的扩大有关,但患病率总体上是呈上升趋势[4],然而目前ASDs的病因和发病机制仍然尚未明确,如何能尽早地发现ASDs患儿,并且给予早期干预支持,日益得到学者们的重视,并取得了一系列的研究进展,现就有关的文献综述如下。

1　ASDs早期发现的现状

由于ASDs的生物学基础仍尚未明确,ASDs是一个现象学疾病(phenomenologicaldisorder),临床医师必须依赖发现ASDs特征行为的能力和对临床表现的判断进行诊断[5]。而目前绝大部分的全科医师以及儿科医师尚缺乏ASDs相关的专业技能和临床培训,故儿科临床医师没有足够的临床技能去发现婴儿期及幼儿早期ASDs轻微的临床症状,并通常认为他们的异常表现是普通的发育问题[6]。Howlin等[7]对英国770个家庭的研究发现超过1/4的孤独症患儿的父母以及1/3的AS患儿的父母被告知儿童发育正常。甚至许多临床医师也不能发现幼儿期ASDs的症状,而出现不必要的延误诊断,使ASDs患儿在关键的早期几年没有得到干预[6]。虽然50%的孤独症患儿的父母在儿童1岁左右时发现问题,12%～ 76%的父母报告儿童1岁左右时存在孤独症症状,但通常到3～4岁才能诊断ASDs[8]。Mandell等[9]调查显示美国目前诊断孤独症的平均年龄为3.1岁,PPD-NOS为3.9岁,AS为7.2岁。如何早期发现ASDs儿童,使其尽早接受专家评估,并给予及时的诊断和早期干预已是学者们面临的严峻问题。因为早期发现ASDs症状是早期转诊、确诊便利的第一步,而尽早诊断不仅可以提供早期干预的绝佳时机,而且患儿及其家庭的生活质量也可以得到极大的提高。同时,目前广泛认为在孤独症患儿发育期越早进行干预,患儿转入正常的发育轨道的机会越多,因为年幼患儿的大脑存在很强的可塑性[10]。也有学者认为经历和思考的互动可以影响继发性的大脑发育,从而对改变患儿表型的发展起到积极的意义[11]。

2　ASDs早期发现的相关研究结果

近年来通过运用多种研究策略来揭示孤独症的早期表现,ASDs在婴儿期及幼儿早期表现的认识已取得了很大的进展。Wetherby等[12]通过对ASDs患儿、发育迟缓患儿以及健康儿童18～ 24个月的行为录像进行分析,确定了区分ASDs患儿和其他2组儿童的9个危险信号(redflag):(1)缺乏适当的目光注视;(2)不能通过眼神交流来表达喜悦的情绪;(3)不与他人分享高兴和感兴趣的事;(4)听名字没反应;(5)缺乏适当的眼神交流、面部表情、手势及语调;(6)不喜欢向他人展示自己感兴趣的东西;(7)特别的说话方式;(8)刻板重复的肢体运动;(9)刻板重复的运用物体的方式。其中前6个危险信号包含了ASDs患儿缺少的正常行为,后3个危险信号是ASDs患儿所表现出的特殊的异常行为。 72%～ 100%的ASDs患儿存在前6个危险信号,50%的ASDs患儿表现出特别的说话方式和刻板重复的肢体运动,75%的ASDs患儿表现出刻板重复的运用物体的方式。相比之下,发育迟缓患儿则很少表现出上述3种特殊异常行为。Wer-

ner等[13]对ASDs患儿和健康儿童1岁生日录像的回顾性分析也显示听名字没反应是区分ASDs患儿和健康儿童的重要指征。有流行病学研究显示,ASDs患儿的同胞患ASDs的概率(6%)比普通人群要高100倍[2],学者们普遍认为ASDs患儿的同胞是患ASDs的高危人群。有学者对150例ASDs患儿的年幼同胞进行长期随访,发现那些后来被诊断为孤独症的年幼同胞与后来未患孤独症的年幼同胞和低危组儿童比较,前者在12个月时即表现出行为上明显的差异,包括眼神交流、视觉跟踪、听名字的反应、模仿、社会兴趣和喜好等[14]。ASDs的早期表现和指征逐渐被学者们认识,并促进ASDs筛查工具的发展。

3　ASDs筛查工具

早期发现ASDs患儿是对其进行早期干预的重要前提,而这一前提促使在婴幼儿期进行ASDs的筛查得到了广泛的认同。目前对ASDs筛查工具的分类有2个维度:筛查水平和筛查广度[15]。

3.1　筛查水平　与筛查工具所适用的目标人群有关。一级(level 1)筛查工具相对简单,主要用于在普通人群中发现ASDs可疑人群,而二级(level 2)筛查工具则相对复杂,用于在ASDs可疑人群中排除其他发育障碍,以协助诊断。一级筛查主要适用于初级医疗保健机构,而二级筛查则需要专科医师来执行[5]。目前用的最广泛的一级筛查工具是英国的幼儿孤独症量表(theModifiedChecklistforAutism inToddleer′s,CHAT)和美国的幼儿孤独症量表改良版量表(ChecklistforAutism inToddleers,M-CHAT)。英国的CHAT量表由2个部分组成。第一部分为家长自填问卷,问卷由9个问题组成,问题均以是或否来回答,涉及社会兴趣、运动发育、假想游戏、要求性指向等多个方面。第二部分为5个观察项目,由全科医师或初级保健医师来执行,包括目光注视、眼神跟随、陈述性指向等。此量表适用于18个月的幼儿。Baird等[16]运用CHAT量表对16 235名18个月的儿童进行筛查,并跟踪随访至7岁,结果显示CHAT量表筛查孤独症的敏感度为0.38,特异度为0.98,此量表也可以发现广泛性发育障碍以及语言或其他发育障碍的儿童。由于英国的CHAT量表的低敏感度,美国对其进行了改良,形成了M-CHAT量表。此量表省去了CHAT量表的第二部分观察项目,仅由23个问题组成(包含CHAT量表第一部分的9个问题),适用于18～ 24个月的儿童。通过对1 293名儿童进行筛查,Robins等[17]得出M-CHAT量表的敏感度为0.87,特异度为0.99,阳性预测值为0.80,阴性预测值为0.99,显示其是一个很好的孤独症早期发现的筛查工具。国内也对ASDs的早期发现和筛查进行了相关研究。Wong等[18]通过病例-对照研究,对M-CHAT量表进行了本土化研究,设计了CHAT-23筛查量表。此量表包含汉化版的M-CHAT问卷和CHATSectionB观察项目。此项研究筛查了87例孤独症患儿和125例非孤独症儿童,最终确定了新的核心项和初筛阳性判断标准。此量表适用年龄为18～ 24个月。邬方彦等[19]通过运用CHAT-23筛查量表对上海市卢湾区484名18～ 24个月的儿童进行ASDs的筛查,结果显示CHAT-23孤独症筛查量表灵敏度和特异度均较高(分别为0.941和0.884),是一种适用于初级医疗保健机构的孤独症筛查量表,便于推广。二级筛查工具代表性的有2岁儿童孤独症筛查量表(thescreeningtoolforautism in two-year-olds,STAT)。STAT通过针对4个能区12个互动活动来发现孩子早期的社会沟通行为,4个能区为互动性的玩耍、寻求帮助、指向注意和动作模仿,每个能区为1分,STAT问卷总分为4分。此量表适用于24～ 35个月的儿童。基于总样本量为52名儿童的配对研究显示,STAT的敏感度为0.92,特异度为0.85[20]。随后的研究也显示STAT与孤独症诊断观察量表(ADOS)存在很高的共同效度(Kappa= 0.95)。

3.2　筛查广度　与筛查工具所筛查的范围有关。广谱筛查工具关注全面的发育性问题包括ASDs,如儿童发育进程家长评估表(Parents′EvaluationofDevelopmentalSta-tus,PEDS)和各年龄期发育进程问卷表(theAgesandSta-gesQuestionnaires,ASQ)。二者均是由父母自填问卷,可以用来发现普遍的发育性问题,不仅是特殊的发育障碍如ASDs。PEDS包括10个问题,其中2个问题是询问父母有关孩子发育情况的开放性问题,另外8个问题则关注孩子一些能区的发育情况,如语言能力、运动能力等,均要求父母以“是”、“否”或“一些”来回答。而ASQ包括11种不同的筛查问卷,适用于4～ 60个月的儿童。除根据不同的年龄阶段询问一些特殊技能的发育情况外,也有一些开放性问题供父母作答。但目前尚无有关二者筛查ASDs高灵敏度的报道[15]。而特定的筛查工具仅仅关注一种疾病或一类疾病,如前面介绍的CHAT量表和M-CHAT量表仅适用于筛查孤独症,而社会沟通问卷表(SocialCommunicationQuestionnaire,SCQ)是一种适用于年龄> 4周岁的筛查问卷,可用来测量有关ASDs症状,家长自填问卷的分数可提示个人患有ASDs的可能性[21]。虽然大量的ASDs儿童在12～ 24个月即显示出一些发育问题,但目前诊断ASDs的平均年龄仍然在3岁以上,因为临床医师技能的局限和年幼儿童发展特点的广泛变异,致使临床医师很难确定年幼儿童缺少一些能力的表现是一种缺陷还是延迟,因此许多临床医师和学者在给小年龄儿童下诊断时非常谨慎。但是,早期发现并不是给儿童贴上“标签”或造成家庭不必要的恐慌,而是希望能给这些患儿更多的关注,关注其成长轨迹,并在适当的时候给予合理干预,这就需要初级医疗保健医师、儿科临床医师尤其是发育行为儿科学专科医师共同努力,不断提升相关临床技能和积累临床经验,不仅能尽早发现ASDs患儿,并且能提供合适的干预手段,因为早期发现的最终目的是提供早期干预,提高患儿的预后。

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