孤独症的早期干预

张颖综述 徐秀审校

复旦大学附属儿科医院儿童保健科（上海 201102）

摘要： 孤独症是一种与遗传密切相关的严重神经发育障碍性疾病， 其病因复杂， 至今尚不明确。 不经矫正， 绝大多数孤独症预后不良。早期干预和进行合适的治疗可以改善患儿的预后。 近年国内外关于孤独症早期干预的方法主要有应用行为分析疗法、 结构化教育疗法、 统合训练、 关系发展疗法和地板时光， 文章就这些早期干预疗法的研究进展进行综述。

关键词： 孤独症； 神经发育障碍； 早期干预

中图分类号： R749．92 文献标志码： A 文章编号： 1000－3606（2010）08－0741－03

Progress of early intervention in autism Review： ZHANG Ying， Revise： XU Xiu

 （ Department of ChildHealth Care， Children＇s Hospital of Fudan University， Shanghai 201102， China）

Abstract： Autism is a severe neurodevelopmental disorder with strong genetic underpinnings ， etiologicallyunknown． Without correction， most cases have poor prognosis． Early intervention and appropriate treatment can improvethe outcome． Therapeutic programs mainly include applied behavior analysis （ ABA） ， treatment and education ofautistic and communication for handicapped children （ TEACCH） ， sensory integration training （ SIT） ， auditoryintegration training （ AIT） ， relational development intervention （ RDI） and floortime． The current interventionalprograms will be reviewed in this article． （J Clin Pediatr，2010，28（8）：741－743）

Key words： autism； neurodevelopmental disorder； early intervention

孤独症 （autism）是一种 以 社 交 障 碍 、 语 言 交 流 障 碍 、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为特征的广泛性发育 障 碍 ， 是 目 前 世 界 上 患 病 人 数 增 长 最 快 的 严 重 疾 病 之一， 儿童首当其冲。 由于这种疾病明显的异质性， 学者们现 在 用 “ 孤 独 症 谱 系 障 碍 （ autism spectrum disorders，ASD） ” 来界 定 孤 独 症 以 反 映 更 广 泛 的 临 床 特 征 谱 。 ASD主要包括传统意义上的孤独症（autistic disorder， AD）、 阿斯伯格综合征（asperger syndrome， AS）和 广 泛 性 发 育 障 碍未 注 明 （pervasive developmental disorder-not otherwise speci-fied， PDD-NOS）[1]。 美国 ASD 患病率在 6‰ ～ 7‰左右 ， 中国 2 ～ 6 岁儿童 ASD 患病率大约为 10．3 ／ 万。 但是， 国内相关的 ASD 流行病学调查很少， 并且有些存在一定的方法学问题， 因此比较准确的 ASD 流行率还需要进 一 步 的 研 究调查[2]。 其确切病因至今仍不清楚。 目前认为是外部环境因素（母体疾病、 孕早期受致畸原影响、 围产期损伤等）与遗传因素共同作用致病， 其中遗传因素起主导作用。 还有少数学者报道与免疫功能紊乱及麻风腮疫苗使用有关， 但未被主流医学所认可[1，3]。 孤独症治疗的关键是早发现 、 早诊断、 早干预。 越来越多的证据表明，  2 ～ 4 岁开始干预比 4 岁以后再进行干预更有效。 早期合适的干预可以减少甚至可以避免行为问题。 2 ～ 3 岁是儿童语言发展的关键时期， 也是塑造行为方式的重要时期， 错过这一关键时期，对于孤独症儿童日的康复损失是无法弥补的。 因此， 应尽早对孤独症患儿进行干预， 改善预后。 以下为近年来国内外关于孤独症早期干预的主要方法。

1 行为分析疗法

在 美 国 ， 自 20 世 纪 60 年 代 开 始 ， 行 为 分 析 疗 法（applied behavior analysis， ABA） 被引入到孤独症的治疗教育中， 迄今为 止 ， ABA 是 最 广 为 人 知 的 综 合 干 预 模 式 之一。 它是将目标任务按照一定的方式和顺序分解成一系列的较小的或者相互相对独立的步骤， 然后采用适当的强化方法， 按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤， 直到儿童掌握所有步骤， 最终可以独立完成任务， 并且在其他场合下能够应用其所学会的知识、 技能。1987 年 Lovaas 报 道 的 对 一 组 19 例 孤 独 症 儿 童 采 用ABA 疗法加强化干预， 每周干预 40 h， 干预 2 年， 结果有 9例基本恢复正常， 引起了很大的轰动。 后来很多学者重复了 Lovaas 的干预方案， 也都获得了比较 好 的 效 果[ 4－7]。 如Cohen 等[6]选取 21 个孤独症患儿为 ABA 干预组 ， 干预时间为每周 35 ～ 40 h， 持续 3 年， 对照组为年龄、 IQ 匹配的受特殊教育的孤独症患儿， 3 年后结果显示在 IQ、 适应性功能方面， 两组差异有统计学意义（P ＝ 0．03、 0．01）， 但在语言理解能力方面， 差异不明显。 Hayward 等[7]报道对 44 个孤独症儿童进行每周 36 h， 持续 1 年时间的 ABA 干预， 被干预患儿的智商、 视觉空间智商、 语言理解及表达能力、社交能力、 运动技能和适应性功能都得到了很大程度的提高（P ＜ 0．05）。

2 结构化教育

结 构 化 教 育 （ treatment and education of autistic andcommunications hand icapped children， TEACCH） 是 1970 年由 Eric Schopler 创建的一个个性化的教育训练项目， 1972年美国北卡罗来那州议会通过立法建立了孤独症和社交障碍儿童治疗教育部门， 该教育称为结构化教育。 该方法主要针对孤独症儿童在语言、 社交、 感知觉以及运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育。 TEACCH 对任何形式的孤独症都可训练， 从婴儿孤独症到成人孤独症， 从低功能孤独症到高功能孤独症。 Panerai 等[8]对 24 例孤独症儿童采用 TEACCH 训练 3 年， 结果显示， 患儿在生活技能、社交技能、 认知、 运动技能和适应能力方面均有显著提高，干预前和干预后差异有统计学意义（P ＜ 0．05）。 Probst 等[9]也报道 TEACCH 可以提高孤独症患儿的生活技能， 改善孤独症行为（重复刻板行为、 自我伤害行为等）。国内香港学者 Tsang [10]选取 18 例平均年龄为 3 ～ 5岁的孤独症患儿为 TEACCH 干预组， 16 例平均年龄为 3 ～ 5岁 11 个月的患儿为对照组， 给予非 TEACCH 训练， 两组基线情况无明显差别。 训练 12 个月后， 干预组与对照组相比在认知、 大运动（P ≤ 0．05）、 精细运动（P ≤ 0．01）模仿能力、 手眼协调以及生活技能（P ≤ 0．001）方面有更显著的进步， 但在交流能力方面， 两组差异无统计学意义。 邹小兵等[11]用 TEACCH 训练孤独症儿童 6 个月， 结果报道在语言、 感知觉、 社交以及行为方面， 实验组与对照组差异有统计学意义（P ＜ 0．05）。

3 感觉统合训练疗法

感 觉 统 合 训 练 疗 法 （sensory integration training， SIT）是由美国心理学家、 医师 Ayres 创立。 研究表明， 42％ ～99％的孤独症患儿的感觉处理能力存在异常 ， 主要是他们对感官刺激表现出过敏或冷漠， 或者是矛盾反应。 孤独症儿童的重复刻板行为与感觉异常有很高的相关性， 因此该方法也广泛运用于孤独症儿童的治疗。 感觉统合训练是以游戏的形式让孩子参加训练活动， 以丰富孩子的感觉刺激，促使孩子感觉信息和统合能力逐步发展， 身体各部分的相互协调性加强、 情绪逐渐稳定、 性格健全、 人际关系发展良好。 Case-Smith 等[12]报道 SIT 可以促进孤独症患儿参加想象性游戏及社交游戏。 Fazlioglu 等[13]报道， SIT 可以改善孤独症患儿的感知能力、 对认识的加工和反应能力以及行动能力。 但是目前， 感觉统合训练的疗效在国外还存在着一定的争议。

4 听觉统合训练疗法

听 觉 统 合 训 练 （auditory integration training， AIT） 由 法国医师 G．Berard 发明， 通过让患儿聆听经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象， 并刺激脑部活动，从 而 改 善 语 言 障 碍 、 交 往 障 碍 、 情 绪 失 调 和 行 为 紊 乱 。Rimland 等[14] 纳入 18 例 4 ～ 21 岁的孤独症患者 ， 遵循随机对照原则， 干预 3 个月后用 ABC 量表和 FAPC 量表进行评估， 在刻板性行为、 重复语言减少等方面， 实验组和对照组比较差异有统计学意义（P ＜ 0．05）。 国内 Zhang 等[15]做了一个 AIT 干预的 RCT， 显示实验组（41 例患儿）通过 6 个月的 AIT 干预， 与对照组（40 例患儿）相比在语言、 社交、 和孤独症行为减少等方面差异有统计学意义（P ＜ 0．01）。但是有一项关于 AIT 干预（共 6 个 RCT， 样本量共计171 例 ） 的系统综述表明 ， 这 6 个研究异质性高 ， 无法进行Meta 分析 ， 其中 3 个 RCT 不能显示出相对于对照组的优势， 另外 3 个 RCT 的有效性比较可疑， 因此得出了没有足够证据提示 AIT 干预对孤独症儿童有效的结论[16]。

5 关系发展干预疗法

关系发展干预疗法（relational development intervention，RDI） 即人际关系发展干预法 ， 是美国 Gutstein 博士从数十年的临床经验总结出的、 旨在培养孤独症和其他交往障碍儿童人际互动和社交技巧能力的一种方法。 活动由父母或训练者主导， 内容包括各种的互动游戏。 Gutstein[17]报道用RDI 干预 ， 患儿孤独症症状 ， 尤其是社交障碍 、 刻板性 、适应能力有比较明显的改善。 另有学者 Mahoney 等[18]报道RDI 可以改善患儿的社会情感功能 。 但是 ， 关于 RDI 干预的研究很少， 基本上只有 Gutstein 自己的多次报道， 且其研究缺乏随机对照， 需要独立的临床研究人员进行相对中立的疗效评价。

6 地板时光

美 国 长 期 从 事 特 殊 儿 童 教 育 训 练 的 脑 神 经 科 医 师Greenspan 根据多年经验 ， 发展了地板时光 （floortime） 疗法 ，因儿童的活动通常在地板上进行而得名。 在地板时光训练中， 教师或家长根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容 ，以患儿为主导， 父母或老师配合患儿的活动， 强调和患儿建立情感联系， 提倡与患儿进行良好的互动， 通过手势、语言和假想游戏帮助患儿， 促进患儿的情绪稳定、 情感逐渐健全和社会交往能力的发展Cartwright 等[19]报道地板时光可以改善患儿的认知 、 社交能力。 Wieder 等[20]报道了 1 例 3 岁的孤独症患儿通过地板时光训练， 3 年后变得已经能就某些事情和父亲商谈和争辩， 并且有着和正常同龄儿一样的情绪情感反应， 交际能力及解决问题的能力有了极大的提高。 目前这一方法在美国获得了较高的评价。实际和伦理因素使得干预研究很难随机对照， 迄今为止， 还没有一个多中心、 随机、 大样本、 双盲对照的孤独症早期干预的研究。 但是， 基于越小年龄儿童可塑性越强的生理学特点和众多的开放性干预研究结果， 一致认为年龄越小干预效果越好。 上述几种干预模式都是临床常用的干预方法， 尚无证据表明哪一种疗法显著优于另外一种 。目前， ABA 和 TEACCH 是运用得最广泛的 综 合 性 干 预 模式， 这两个模式都经历了几十年的发展， 在欧美国家获得了较高评价， 效果应该是可以肯定的。 后来发展的人际关系发展疗法和地板时光也得到了一定的认可。 感觉统合训练， 特别是听觉统合训练在国外还存在一定的争议。 要强调的是， 任何一种干预方法都不是特效的， 也没有任何一种干预模式是占主导地位的， 每种模式都有自己的特点，而孤独症患儿的个性色彩也很强， 我们应该根据患儿自身情况客观地选择合适的干预方法。 不同患儿、 不同康复阶段进行最适宜的康复训练， 才是最佳选择。

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