孤独症谱系障碍

徐秀

复旦大学附属儿科医院 (上海　201102)

孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD）是一组以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍。自 1943 年 Leo Kanner 首次报道以来，随着对其研究和认识的不断深入，有关的名称和诊断标准也相应发生演变。早期曾有过的名称包括“Kanner 综合征”、“儿童精神分裂样反应”等。1980 年，美国精神疾病诊断统计手册第三版（DSM- Ⅲ）首次将孤独症 - 广泛性发育障碍从精神分裂症中区分开来，称之为“广泛性发育障碍（PDD）”。1987 年的DSM- Ⅲ修订版进一步将其归属于发育障碍，命名为“孤独样障碍”。1994 年的精神疾病诊断统计手册第四版 DSM- Ⅳ中将孤独症、未分类的广泛性发育障碍、Asperger 综合症，归属于广泛性发育障碍[1]。2013 年 5 月美国精神病学会发布精神疾病诊断统计手册第五版（DSM-Ⅴ），正式提出孤独症谱系障碍（ASD）的概念。

1　ASD的流行病学

全球 ASD 的患病率为 0.6%[2]，近年急剧上升。2011 年英国报告的患病率为 1.6%[3]。2012 年美国 CDC 最新报告，美国 14 个ASD 检测点 8 岁儿童 ASD 的患病率为 1.1%[4]。2011 年韩国 7~12岁学龄儿童中 ASD 的患病率为 2.6%[5]。我国对 0~6 岁残疾儿童的抽样调查显示，ASD 在儿童致残原因中占据首位[6]。汇总2000 年以来，国内各省市的流行病学调查结果，ASD 患病率基本处于 0.1%~0.3% 之间，且呈上升趋势。研究显示，80% 以上的ASD 患儿共患注意缺陷多动障碍（ADHD）、焦虑、行为障碍、抑郁[2]，45.0%~74.5% 伴有发育迟缓，30% 以上合并神经功能障碍和癫 ，患儿成年后大多社会适应不良或终生障碍，生活不能自理，成为社会和家庭巨大的经济和精神负担。世界卫生组织（WHO）指出：ASD 是目前全球患病人数增长最快的严重疾病之一，已成为严重影响生存质量，影响人口健康的重大公共卫生问题之一。

2　病因和发病机制

ASD 的病因至今尚未明了，但可以肯定的是遗传因素在ASD 的发病中有重要作用。

2.1　遗传因素

流行病学调查显示，ASD 的同胞患病率为 3%~5%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。ASD 的单卵双生子同病率为 82%，而双卵双生子同病率为 10%。近年来大量研究集中在查找与 ASD 相关的候选基因，但结果不一致，重复性差，需要在对 ASD 临床表型更明确分类的基础上进一步研究。多数研究认为，ASD 不是一个单基因遗传性疾病，而是多基因遗传，涉及多种遗传变异，包括核型异常、罕见和新发拷贝数变异、罕见和新发单核苷酸变异以及常见变异等，目前已知的 ASD 易感或致病基因已达 100 多个[7]。此外，单纯遗传因素也不能解释 ASD 近年来发病率持续增高的现象。

2.2　神经系统异常

神经解剖和影像学研究发现，ASD 患儿存在小脑异常，如小脑体积减少、浦肯野细胞数量减少，以及海马回、基底节、颞叶、大脑皮层异常；同时，近年来采用功能性磁共振成像（f MRI）技术，发现 ASD 患儿的脑功能异于正常儿童，包括杏仁核、海马回的大脑边缘系统、额叶和颞叶等部位。然而，目前并没有在这些神经生物学发现的基础上提出系统的令人信服的 ASD 病因理论。

2.3　神经心理学异常

一些神经心理学假说被用于解释 ASD 的异常行为。如心灵理论（theory of mind），ASD 患儿缺乏对他人心理的认识解读能力，因而出现交流障碍、依恋异常和“自我中心”等行为；执行功能（executive function），指 ASD 患儿缺乏对事物的组织、计划等能力，从而出现相关的行为混乱、多动等；中枢集合功能（central coherence），指 ASD 患儿偏重事物的细节而常常忽略整体，即“只见树木，不见森林”，以致行为刻板或具有某些特殊能力；然而，上述假说均不能完整解释 ASD 患儿的全部异常行为。

2.4　其他

环境致病因素也是研究者探究的方向之一。有关疫苗学说、先天性感染、自身免疫性疾病等方面均有研究，但结果不一，在ASD 病因学中的意义尚未明了。

3　ASD临床表现 

社会交流障碍、语言障碍和刻板行为是 ASD 患儿的三个主要症状，又称 Kanner 三联症；同时患儿在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。一般从 1 岁半左右，家长会逐渐发现 ASD患儿与其他儿童存在不同。

3.1　社会交流障碍

交流障碍是 ASD 的核心症状。患儿喜欢独自玩耍，对父母的多数指令常常充耳不闻，但听力正常；患儿缺乏与他人的交流或交流技巧，缺乏与亲人的目光对视，不愿意与人互动。与父母之间似乎缺乏安全的依恋关系或是表现为延迟的依恋，在运用躯体语言方面也同样落后，较少运用点头或摇头表示同意或拒绝；很少主动寻求父母的关爱或安慰。

3.2　语言障碍

多数 ASD 患儿语言发育落后是就诊的主要原因。2、3 岁时还不会说话，或者在正常的语言发育后又出现语言倒退；部分ASD 患儿具备语言能力甚至语言过多，但其语言缺乏交流性质，表现为无意义、重复刻板的语言，或是自言自语；ASD 患儿语言内容单调，常难以理解。

3.3　狭隘的兴趣和重复刻板行为ASD 患儿会对某些特别的物件或活动表现出超乎寻常的兴趣，并因此而表现出重复、刻板的行为或动作，例如转圈、玩弄开关、来回奔走、排列玩具和积木、特别依恋某一物件等。

3.4　智力异常

智力正常或超常的患儿称为高功能 ASD 患儿，多数 ASD 患儿可以在某些方面显现较强的能力，如音乐和记忆方面，尤其是机械记忆数字、路线、车牌、年代等。

3.5　感觉异常

ASD 患儿可能对某些声音、图像特别恐惧或喜好；很多患儿不喜欢被人拥抱；常见痛觉迟钝现象；本体感觉方面也显得特别，例如喜欢长时间坐车或摇晃等。

3.6　其他

大多数 ASD 患儿表现为明显的多动和注意分散。此外，发脾气、攻击、自残等行为在 ASD 患儿中均较常见。

4　诊断标准

由于ASD 发病的生物学基础仍尚未明确，因而目前 ASD 只是一个症状性疾患（phenomenological disorder）。临床医生需要根据ASD 的特征行为和临床表现，通过病史询问、体格检查，以及对儿童行为观察和量表评定，参照 2013 年 DSM-Ⅴ作出诊断[8]。目前国际上通用的 ASD 诊断量表有：ASD 诊断访谈量表 -修订版（Autism diagnostic interview revised，ADI-R）和 ASD 诊断观察量表（Autism diagnostic observation schedule，ADOS）。ADI-R是面对父母和养育者的访谈问卷，涵盖儿童在社交互动、沟通能力、重复刻板行为方面的表现，多用于大年龄儿童。ADOS 则根据儿童语言表达能力选择相应的模块，2009 年修订后增加了ADOS婴幼儿模块，可较好的应用于ASD 的早期诊断。随着对 ASD 认识水平的提高，对于专业人员来说，典型ASD 诊断并不困难。然而如何早期诊断 ASD，目前仍存在困难甚至争议。ASD 早期诊断重点关注于婴幼儿的社会行为和沟通能力，尤其是非言语沟通能力的表现，较少出现异常刻板行为。以下特征可以作为 ASD 早期表现的警示指标：① 6 个月后不能被逗乐，不会表现出大声笑，眼睛很少注视人；② 10 个月左右对叫自己名字没反应，听力正常；③ 12 个月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言，不能进行目光跟随，对于动作模仿不感兴趣；④ 16 个月不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话；⑤ 18 个月不能用于手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示、参照与给予行为；⑥ 24 个月没有自发的双词短语；⑦任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退。沟通和象征性行为量表（communication and symbolic behavior scales developmental profile，CSBSDP）、幼儿 ASD 筛查量表（CHAT-23）、社交反应量表（social responsiveness scale，SRS）等也可用于 ASD 的早期筛查。

5　治疗

越来越多的临床研究显示，早期干预采用以教育和训练为主、药物为辅的办法，可以显著改善 ASD 症状，增加患儿的学习和生活能力。在 ASD 患儿的教育或训练过程中有 3 个原则：①宽容和理解患儿的行为；②矫正异常行为；③发现、培养和转化患儿的特殊能力。训练应该以家庭为中心，为 ASD 患儿制定个体化的综合干预方案，同时注意充分利用社会资源，在对患儿进行训练的同时，也向家长传播相关知识，家长参与是整个治疗过程中非常重要的一个环节。

ASD 行为干预方法主要有：应用行为分析疗法、结构化教育疗法、统合训练、关系发展疗法和地板时光。其中应用行为分析疗法和结构化教学疗法是运用最为广泛的综合性干预模式，都已经历几十年的发展，在欧美国家获得了较高评价，效果肯定。人际关系发展疗法和地板时光也已得到一定的认可。感觉统合训练，特别是听觉统合训练还存在一定的争议。近年来，以发育为基础的干预模式受到重视，具有代表性的是早期丹佛干预模式（early start denver model，ESDM）[9]。需要强调的是，任何一种干预方法都不是特效的，也没有任何一种干预模式是占主导地位的，每种模式都有其特点，而 ASD 患儿的个性差异也很明显，应根据患儿情况客观地选择合适的干预方法。

至今 ASD 尚无特效药物，尤其对于 ASD 核心症状——语言和交流障碍缺乏有效药物。在对其他异常行为，如已有控制注意力和刻板行为的有效药物，合理运用这些药物可以显著提高ASD 患儿的训练和教育效果。

参考文献：

[1]  郭延庆，杨晓玲. 孤独症诊断的历史发展 [J]. 国外医学：精神病学分册，1998，25(1)：24-27.

[2]  Kogan MD， Blumberg SJ， Schieve LA，et al. Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US， 2007 [J]. Pediatrics，2009，124(5)：1395-1403.

[3]  Brugha TS， Mcmanus S， Bankart J，et al. Epidemiology of autism spectrum disorders in adults in the community in England [J]. Arch Gen Psychiatry，2011，68(5)：459-465.

[4]  CDC. Prevalence of autism spectrum disorder-Autism and Develop-mental Disabilities Monitoring Network，14 sites，United States，2008[J]. MMWR Surveil Summ，2012，30，61(3)：1-19.

[5]  Kim YS， Leventhal BL， Koh YJ，et al. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample [J]. Am J Psychiatry，2011，168(9)：904-912.

[6]  中华人民共和国卫生部 . 2001 中国 0-6 岁残疾儿童抽样调查报告 [M]. 北京：中国统计出版社；2003.

[7]  Betancur C. Etiological heterogeneity in autism spectrum disorders; more than 100 genetic and genomic disorders and still counting [J]. Brain Res：2011，1380：42-77.

[8]  邹小兵，邓红珠 . 美国精神疾病诊断分类手册第 5 版“孤独症谱系障碍诊断标准”解读 [J]. 中国实用儿科杂志 . 2013，28(8)：561-563.

[9]  Dawson G， Rogers S，Munson J，et al. Randomized，controlled trial of an intervention for toddlers with autism; the Early Start Denver Model [J]. Pediatrics，2010，125(1)：e17-e23.