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儿童心理行为及其发育障碍

时间:2020年02月28日 来源:中国实用儿科杂志2003年1月第18卷第1期 标签:自闭症学术研究;自闭症名家论文; 浏览次数:21611次

万国斌

中图分类号:R72 文献标识码:A

作者单位:深圳市妇幼保健院(518025)

  儿童情绪障碍是涉及到以焦虑、恐惧、抑郁和强迫等症状为主要表现的一组疾病,是儿童少年期常见的心理疾病之一,过去称其为儿童神经症。儿童情绪障碍的概念有广义与狭义之分。狭义的儿童情绪障碍是指只发生于儿童少年期的情绪障碍,在《美国精神障碍诊断和统计手册第四版》(DSM-Ⅳ)列出的离别性焦虑障碍和选择性缄默症,在《国际疾病分类第十版》(ICD-10)中列出的儿童分离性焦虑障碍、儿童恐惧性障碍、儿童社交焦虑性障碍、同胞竞争性障碍等。广义的概念中不但包括了特发于儿童期的情绪障碍,也包括了在儿童期出现的各种类型成年期的神经症,如恐惧性神经症、焦虑性神经症、强迫性神经症、抑郁性神经症和癔症等。下面主要介绍特发于儿童期或在儿童期常见的情绪障碍。

1 儿童焦虑性障碍

1.1 流行病学 Anderson等1987年报道11岁新西兰儿童分离性焦虑症(SAD)年患病率为3.5%,过度焦虑性障碍(OAD)年患病率为2.9%。Bowen等1990年报道12~ 16岁儿童的SAD和OAD患病率是3.6%和2.4%。Whitaker报道14~ 17岁少年OAD的终生患病率是3.7%。国内目前仍无关于儿童焦虑症的流行病学资料。

1.2 病因

1.2.1 遗传因素 许多研究发现焦虑症具有家族聚集性。成人焦虑症患者的子女、儿童焦虑症患者的一级亲属患焦虑症的机率均高于一般人群。如Turner(1987)发现成人焦虑障碍患者的子女发生焦虑障碍的可能性是对照组的7倍,是抑郁症子女的2倍。Last比较了焦虑症儿童(94例)、注意缺陷多动障碍儿童(58例)、没有精神障碍儿童(87例)的一级亲属发生焦虑症的危险性,他们的焦虑症发生率分别为4.6%、23.5%和16.3%。

1.2.2 心理素质因素 对不熟悉环境出现过度行为抑制的气质特征是儿童期焦虑症的危险因素。 Biederman(1993)进行的一个3年随访研究发现,有行为抑制的儿童发生回避性障碍、SAD、广场恐惧症以及其它焦虑症的发生率增加。行为抑制的儿童在面临不熟悉的刺激(如人、情境和玩具)时退缩,不同年龄面临新刺激的反应不同,婴儿期表现为哭闹和强力的运动性活动,幼儿表现为害羞和恐惧性反应,学龄儿童呈现内向性行为。

1.2.3 环境因素 父母的养育态度以及依恋类型对儿童焦虑症发生的有影响。父母与儿童交流中缺乏情感以及母亲对儿童过度保护和控制可能是学校恐惧症的原因之一。父母对儿童缺乏关心、照顾,或对孩子采取打骂等管教方式,均会使儿童形成非安全依恋,从而可能导致SAD的发生。Manassis评价了20个焦虑症母亲和他们的18个学龄前儿童的依恋类型,发现所有母亲都被归为非安全型依恋,80%的儿童与他们的母亲形成非安全型依恋,诊断为焦虑症的3名儿童都为非安全型依恋。据此,Manassis提出一个儿童焦虑症发生的模型,认为气质、依恋和社会系统相互影响共同导致焦虑症的发生。

1.3 临床表现 焦虑症包括焦虑情绪、紧张性行为和植物神经功能紊乱三方面的症状。焦虑情绪主要是表现为焦虑与烦恼,这种体验可以是毫无原因、说不出为何而担心,也可以是对未来可能发生的某件事情、自己或家人在生活中可能发生的不幸事件过分而不现实的担心。典型的紧张性行为是动作行为明显增多,搓手顿足,来回走动,紧张不安,有如热锅上的蚂蚁。但是,在儿童期这些焦虑的体验可能不明显,或者因为表达困难而不能诉述,因此症状不典型,更多的是表现为烦躁不安。年幼儿童好哭闹而难安抚,带养困难,年龄大的儿童好抱怨,好发脾气,难交往,注意力不集中,多动不安,易与人发生冲突,甚至出现攻击性行为,逃学旷课,学习成绩下降等。植物神经功能紊乱的症状有头晕、头痛、心慌、胸闷、呼吸急促、出汗、口干、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿急、尿频、睡眠异常等等。根据症状特点、发病情况、持续时间和发病原因等,焦虑症在临床上可以表现为下列几种形式。

1.3.1 分离性焦虑(SAD) SAD是儿童在与最依恋的人分离后表现出过度的焦虑,担心父母或儿童自己在分离后会受到伤害,如担心父母之一会在某种意外事件中受到伤害,会被谋杀或被绑架等。因此,不愿离开父母,拒绝去上学或单独就寝,做与分离有关的噩梦并常常诉述头疼、胃痛等各种躯体不适的症状。一般来说,年幼儿童更可能担心有灾难降临到亲人身上,故拒绝离开亲人去上学。年长儿童更可能是在与亲人分开时表现出苦恼。少年期则主要表现为躯体症状与不愿上学。国外研究显示,与其它焦虑性障碍相比,SAD的发病年龄要早,平均7.3岁,他们更多的来自单亲家庭和社会经济状态较差的家庭。男女之间发病率无差异,症状上两性之间也无区别。

1.3.2 广泛性焦虑障碍(GAD) 儿童GAD的症状与成人的GAD类似,有典型的焦虑表现,症状呈广泛性,病程为持续性。儿童GAD这一诊断名称是近年来才在各种诊断标准中提出,过去称为OAD。

OAD主要是表现为对未来的事情、个人的行为与能力、社会可接受性等方面过分的担心与忧虑,对批评敏感,情感上容易受伤害。他们给别人的感觉是过度成熟,在完成任务和职责时要求过分完美,总是寻求消除担忧和自我怀疑。他们试图让他人快乐但是主观上总是相信他们自己的行为从来不会足够好。

Strass(1988)发现,不同年龄的OAD表现不一样。12岁以上的患儿比12岁以下的患儿症状更多,更多地伴发重症抑郁或单纯恐惧症。年幼患儿更多地伴发SAD和注意缺陷障碍。不论年龄大小,每一个患儿都呈现对未来事件不现实地担忧这一特殊的症状。近年来,为了与成人的诊断靠拢,以GAD这一名称代替OAD,除了与后者表现类似外,更加强调患儿的担心是放在他们的学校和运动能力与表现方面,同时也强调存在躯体不适的主诉。

1.3.3 惊恐发作 惊恐发作是一种急性障碍,病程为发作性,症状出现快,突然出现极度的紧张不安、惊恐、烦躁,有呼吸困难、濒死感,伴有明显的植物神经功能紊乱的症状,如心跳加快、呼吸急促、胸痛、大汗淋漓、面色苍白,持续时间仅几分钟至几十分钟。间歇期症状消失。

1.4 诊断 主要是根据详细的病史与临床检查,病史中也包括儿童的生长发育情况、气质与个性发展、家庭环境与教育情况等。必要时使用情绪量表、自我意识量表、气质或个性评定量表对儿童的情绪、气质和个性进行评定。根据DSM-Ⅳ 、ICD-10、中国精神疾病诊断标准第三版(CCMD-Ⅲ)等诊断标准进行诊断。

1.4.1 分离性焦虑(依CCMD-Ⅲ)

1.4.1.1 症状标准 ①过分担心依恋对象可能遇到伤害,或害怕他们一去不复返;②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害或去住医院,以致与依恋对象分离;③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学;④没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝;⑤非常害怕一个人独处,或没有依恋对象陪同绝不外出,宁愿呆在家里;⑥反复出现与离别有关的噩梦,以致夜间多次惊醒;⑦当与依恋对象离别时反复出现头疼、恶心、呕吐等躯体症状而无相应的躯体疾病;⑧与依恋对象离别以前过分担心,离别时或离别后出现过度的情绪反应,如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩。

1.4.1.2 起病于6岁以前。

1.4.1.3 病程至少1个月。

1.4.1.4 排除了广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧性障碍以及具有焦虑症状的其它疾病。

1.4.2 广泛性焦虑障碍的诊断标准(依CCMD-Ⅲ)

1.4.2.1 症状标准 烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征并至少有下列2项:①易激惹,常发脾气,好哭闹;②注意力难于集中,自觉脑子一片空白;③担心学业失败,和(或)交友受到拒绝;④感到易疲倦,精疲力竭;⑤肌肉紧张感;⑥食欲不振,恶心或其他躯体不适;⑦睡眠紊乱。。

1.4.2.2 明知焦虑不好,但无法控制这种担心。

1.4.2.3 焦虑出现在两种以上的场合、活动或环境中。

1.4.2.4 起病于童年或少年(18岁以前)。

1.4.2.5 在6个月以上的时间内,有一半以上的时间出现焦虑或担心。

1.4.2.6 焦虑或躯体症状在社交、学习或其它方面造成严重影响,损害了社会功能。

1.4.2.7 不是由精神活性物质、药物、躯体疾病所致,也非由于其他精神疾病或发育障碍所致。

1.4.3 惊恐发作的诊断标准(依DSM-Ⅳ)

1.4.3.1 符合惊恐发作性的标准:发作性的极度害怕或不舒服,症状突然发生,在10秒钟内达到最明显,至少包括下列13项症状之四项。①心悸或心率增快;②出汗;③震颤或发抖;④气短或气闷感;⑤窒息感;⑥胸痛或不舒服;⑦恶心或腹部不适;⑧感到头晕、站不稳、头重脚轻或晕倒;⑨现实解体(非现实感)或人格解体;⑩害怕失去控制或将要发疯; 11害怕即将死亡; 12感觉异常(麻木或刺痛感); 13寒颤或潮热。

1.4.3.2 ①持续性地担心有再次发作;②担心发作的结果或受到发作的影响(失去控制、心脏病发作或会发疯);③有明显的行为变化,这些变化与发作有关。

1.4.3.3 惊恐发作不是由于化学物质所致的直接生理反应(如药物依赖,使用药物)或一般的医疗情况(如甲亢)。

1.4.3.4 惊恐发作不能用其它精神障碍解释,如社交恐惧症、特殊恐惧症、强迫冲动性障碍、创伤后应激性障碍或分离性焦虑等。

1.5 治疗

1.5.1 药物治疗

  苯二氮杂艹卓类:临床病例报道与开放性实验均支持这类药物能有效地改善焦虑症状,可用于治疗各种类型的儿童焦虑症。各药物剂量每天分别是阿普唑仑0.02~ 0.06mg/kg(或0.5~1.5mg)、地西泮1~ 5mg、硝西泮2.5~10mg、罗拉与氯硝西泮0.01 ~0.04mg/kg。一般分作2~ 3次口服。其中阿普唑伦比较常用。药物副作用较轻,主要有镇静,运动失调,说话含糊不清,视物模糊,反应灵敏性降低。关于药物耐受和依赖的出现在儿童很少报道,但是由于这类药物在成人都具有依赖性,所以不建议长期使用。

  丁螺环酮:是一种新型非苯二氮艹卓类抗焦虑药,副作用少,不引起镇静和药物依赖。目前常用来治疗成人焦虑症。在儿童的研究较少,一些病例研究与开放性研究显示能降低广泛性焦虑少年的焦虑量表评分。每日剂量10~ 30mg。

  三环抗抑郁剂:这类药物包括丙咪嗪、多塞平、阿米替林、氯丙咪嗪等,国外报道治疗分离性焦虑与学校恐惧症有效。一般多用丙咪嗪,剂量为每日2~ 5mg/kg(或100~ 200mg),分2~ 3次口服。一般要半个月至3周以后才能起效。三环抗抑郁剂副作用较大,有口干,便秘,视物模糊,心跳加快,心电图异常,体位性低血压。剂量过大引起中毒,表现为窦性心动过速、抽搐、昏迷,甚至死亡。6岁以内的儿童一般禁用各种抗抑郁剂,有心血管疾病、青光眼、尿潴留、便秘、癫疒间等禁用。药物的使用应从小剂量开始,逐渐加量,剂量不要过大,用药前与用药中应检查血压,检测心电图。由于突然停药可能出现撤药综合征,所以,停药要慢慢减量至逐渐停止。

  5-羟色胺回收阻滞剂:这是一类新型抗抑郁剂,对治疗焦虑症同样有效。常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。因为氟西汀的问世最早,所以国外文献多报道的是用氟西汀治疗分离性焦虑和广泛性焦虑症,剂量为每天0.5~1.0mg/kg。国外有人以平均每天25.7mg的剂量治疗SAD与GAD 10周,发现81%获得中度至明显的疗效。随着其它药物临床应用的推广,现在也逐渐的应用于治疗儿童焦虑症。5-羟色胺回收阻滞剂的特点是副作用少,出现较多的是食欲降低等消化道反应,有的儿童可能出现兴奋症状。国外也有用药后出现自伤、自杀的病例报道。

1.5.2 心理治疗 精神分析疗法对于治疗年长儿童的分离性焦虑和广泛性焦虑有效,1个星期多次治疗的效果明显优于1星期1次的效果。治疗的重点是帮助儿童理解潜在的恐惧和担心,缓解内心冲突与焦虑。治疗中也要把家长纳入治疗体系中,鼓励父母理解儿童对潜在恐惧的消除的需要以及帮助儿童增加独立性行为和责任性。

认知治疗是通过采取一系列的策略纠正患儿的错误认知,引导患儿的情感,调整行为模式,从而改变情绪反应,控制异常的情绪。

行为治疗是治疗焦虑症的经典而

有效的方法,它以行为学派理论、经典条件反射及操作性条件反射原理为理论依据,采用一系列具体而特定的步骤,来消除不良行为,建立适应良好的行为。在众多的行为治疗方法中,冲击疗法和脱敏疗法治疗儿童焦虑症有比较好的效果。

焦虑症的发生与发展受家庭环境影响,家庭治疗将整个家庭成员或部分家庭成员作为治疗对象,解决与调整家庭内的矛盾与冲突,去除家庭内对儿童焦虑不利的原因,因此,可以有效地缓解和治愈儿童焦虑症。

由于年幼儿童的语言表达不完善,思维水平较低,领悟能力有限,不适合认知治疗和精神分析治疗,正好可以用游戏治疗代替。在游戏治疗中,让儿童自由的游戏,情绪得到充分的放松。借用游戏的方法,治疗者能了解儿童的想法,与儿童进行沟通,让儿童自然的表露与疏泻情绪,使情绪得到平息。

1.5.3 生物反馈治疗 随着生物反馈技术的应用,近年来也逐渐将其用于治疗儿童焦虑症。此方法适合于年龄偏大的儿童,通过记录肌电、皮电、皮温、呼吸、心率、脑电等指标,通过反馈的方法改变这些指标,对患儿进行放松训练,以缓解焦虑情绪。

1.6 预后 儿童焦虑症的预后总的来讲较好,一些儿童焦虑症状能完全消失而不会有残留性损害,另外一些儿童也会表现为慢性过程,症状加重并发展进入成年期。预后的好坏与障碍类型、症状严重程度、是否存在个体素质异常等因素有关。当焦虑症状影响到儿童自尊和伙伴关系等正常心理发展,影响人际交往,以及伴有较多躯体主诉时,症状更可能持续存在。

Keller(1992)评价了成人情感性障碍患者的儿童,其中14%的儿童被诊断为焦虑性障碍,其中有80%是诊断为OAD,这些焦虑性障碍患儿的76%没有接受药物治疗,到接受检查时疾病平均持续了4年,寿命表估计疾病持续8年的累积可能性是46%。在不同类型焦虑性障碍中,SAD的缓解率高,OAD的缓解率相对要低。Last对84例焦虑症儿童在间隔3~ 4年后随访评价,其中82%不再满足当初的诊断,SAD的缓解率达96%,OAD缓解时间最慢,15%的儿童出现新的焦虑性障碍的诊断。Cohen(1993)对一个流调样本的OAD进行追踪研究,最初检查时的重度症状预示疾病将较大可能的持续存在。有重度症状的患儿在随访2年半后,几乎一半患儿的障碍仍然继续存在。

2 儿童强迫症

儿童强迫症(OCD)是以强迫观念与强迫行为为主要表现的一种儿童期情绪障碍,占儿童与少年精神科住院与门诊病人的0.2%~ 1.2%。国外Fla-ment调查少年人口的患病率为0.8%,终身患病率为1.9%。1/3~ 1/2的成年强迫症患者来自于儿童期。

2.1 病因

2.1.1 儿童OCD具有遗传易感性,Lenane(1990)发现OCD患者的20%的一级亲属可以诊断为OCD。在多发性抽动症与OCD之间存在遗传相关性,甚至认为两者是同一基因的不同表现形式。Pauls等发现在5~ 9岁起病的OCD儿童中,家庭成员患抽动症的比率更高。

2.1.2 脑损害被认为是OCD的发病原因之一。引起基底节损伤的各种脑损害都可以引起OCD。脑炎后帕金森疾病和亨庭顿舞蹈病患者发生OCD的比率增加。近年来发现OCD与小舞蹈病之间存在相关,在有小舞蹈病的儿童中OCD发生率增加。有人以CT检测发现,儿童期起病的OCD患者尾状核缩小,正电子发射X线体层摄影(PET)检查显示异常的局部葡萄糖代谢方式。

2.1.3 5-羟色胺回收抑制剂能有效地治疗OCD,因此推论OCD存在5-羟色胺功能紊乱。多巴胺等神经递质也可能参与OCD的发病过程。

2.1.4 虽然OCD的病因不明,但是许多线索提示与额叶、边缘叶、基底节功能失调有关。神经递质失调、遗传易感性和环境的促发作用在发病中起到重要的作用。

2.2 临床表现 儿童强迫症平均起病年龄10岁左右,10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。儿童强迫症的症状与成人强迫症的类似,包括强迫观念与强迫行为两类主要表现。强迫观念是在脑海中反复出现一些思想、观念、冲动,患儿明知道这些东西不应该出现,但是无法摆脱,为此十分苦恼不安。如对自己的言行的正确性产生怀疑的强迫性怀疑,随后出现强迫性检查行为;反复对已经发生过的事件、说过的话、做过的事进行强迫性回忆;脑海中反复出现从一个观念联想到另外一个观念的强迫性联想;对日常生活中的一些现象刨根究底的强迫性穷思竭虑;对一些事物出现担心或厌恶,或担心自己会对别人出现不理智行为的强迫性情绪;反复体验到要做某种违背自己愿望的强迫性冲动等。强迫行为是指反复出现刻板行为或仪式性动作,它一般是继发于强迫思维,是为了减轻强迫思维时的内心痛苦的结果。如强迫性检查、强迫性清洗、强迫性计数与强迫性仪式动作等。患儿知道反复出现的想法或行为是没有必要的,甚至觉得荒谬可笑,但就是控制不住,为此内心很苦恼。

Swedo对70例强迫症患儿的症状进行分析发现,强迫性清洗的出现率85%,如洗手、洗澡、刷牙等;重复性仪式动作的出现率51%,如重复进与出门、起立与坐下、重复词句、重复阅读;强迫性检查行为出现率46%;其他症状的出现率分别为强迫性点数18%,强迫性整理或排列17%,强迫性收藏行为11%,多虑13%,害怕伤害自己或别人4%。

在年幼儿童,症状以强迫性行为为主,强迫性思维不明显。另外,他们对从事强迫性行为并无焦虑与痛苦体验,对这些症状的出现与存在并没有认识,只是当别人打断或干扰他们的重复行为时就表现出烦躁。

轻度强迫症患儿往往症状不典型,难以被发现。下列现象可能是强迫症的表现,如花过多过长的时间完成作业,过度地擦字重写以致把作业纸擦破,老是回头看已看过的字词,重读已读过的段落;在日常生活中花过长的时间从事单一的某项活动,过分地要求给予保证,要求家人重复说所说过的话,害怕伤害自己或别人,持续地担心某人患病,收藏一些无用的东西等。

近年来发现一些强迫症的症状是在一次A型链球菌感染后突然出现,当感染症状缓解后强迫症状戏剧性恶化,并且常常在青春前期起病,伴有舞蹈样运动和抽动症状等神经系统异常体征,咽喉部A型链球菌培养阳性,ASO与抗核抗体检查滴度增高。这种情况可能与自身免疫有关,被称之为“与链球菌感染有关的儿科自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)”。

2.3 诊断 根据DSM-Ⅳ 、ICD-10、CCMD-Ⅲ等诊断标准进行诊断,诊断依据包括以强迫性思维和(或)强迫性行为为主要临床表现;患者认识到这些症状是过分与不现实的,因无法摆脱而苦恼不安(在年幼儿童可能不具备这一特点);症状影响日常生活、工作、学习、社会活动或交往等功能;排除其他神经精神疾病或强迫症状,不能以其他精神障碍所解释。

强迫症需要与焦虑症、恐怖症、广泛性发育障碍、抽动症等疾病相互鉴别。如分离性焦虑可以出现害怕伤害自己或他人的观念,广泛性焦虑出现过分的、不现实的担心,但是这些焦虑症不会出现继发的仪式性行为。恐怖症患儿所表现的害怕与恐惧在离开恐惧的对象后随之减轻或消失,而强迫症的害怕与恐惧现象与特殊环境或刺激无关。孤独症儿童的刻板行为类似于强迫症的强迫性行为,但是孤独症有典型的孤独症表现与智力障碍,而强迫症儿童的智力正常,交往能力保持,仪式性行为是一种复杂的、有组织的、自我控制的行为。多发性抽动症常常伴有强迫性症状,况且与强迫症常常合并存在,造成鉴别诊断的困难。一般来说,在发生之前有特殊的认识背景的行为应该看作为强迫性仪式行为。然而一些复杂的运动性抽动之前有一种感觉或冲动而类似于强迫性观念或强迫性冲动,但是,感觉性抽动通常不伴明显的焦虑。

2.4 治疗

2.4.1 药物治疗 三环抗抑郁剂中的氯丙咪嗪是有效治疗强迫症的药物,剂量为2~ 5mg/(kg·d)(或100~ 200mg/d),分2~ 3次口服。5-羟色胺回收阻滞剂对强迫症也有明显的治疗效果,以氟西丁使用最多,帕罗西丁、舍曲林、氟伏草胺等也可以使用,治疗效果与氯丙咪嗪相当,但副作用较轻。剂量为0.5~ 1mg/(kg·d),每日1次。药物治疗起效时间为3周左右,有些长达一个半月以上。所以,使用一种药物治疗需要观察疗效3个月,无效时才能换用其他药物。当疗效不理想时可以考虑加用氯硝西泮或合并行为治疗。伴有抽动时可以加用氟哌啶醇。

2.4.2 心理治疗 行为治疗与认知行为治疗是能成功地治疗儿童强迫症的最常用的心理治疗方法。根据病人的情况及治疗者的经验选择各种具体治疗技术,如反应阻止(response preven-tion)、焦虑处理训练等,对于一些严重重复的、类似于抽动症状的仪式动作可以采用习惯反转训练(habit reversal)。家庭治疗也是治疗强迫症的重要方法,特别是对于那些存在有家庭不和、父母婚姻有问题、家庭成员存在特殊问题、家庭成员之间角色混乱的患儿,更适合做家庭治疗。治疗的目标是将家庭成员纳入治疗系统中,让所有行为问题都公开呈现出来,充分理解每个家庭成员怎样对强迫性行为产生影响,重新组织家庭关系,减轻患儿的强迫性行为,逐渐形成各种良性行为。

2.5 预后 儿童强迫症的预后相对较差,大部分未经过系统治疗或未治疗的患儿在数年之后或到成年期仍存在强迫症状。部分病人发展出现焦虑、抑郁等其他类型疾病,部分病人发展为强迫性人格障碍。症状完全消失,恢复到正常的比例在10%以下。经过药物治疗与行为治疗后,预后明显提高,绝大多数能从治疗中获益,症状减轻,少数呈现慢性疾病过程。

3 儿童恐怖症

儿童恐怖症在儿童少年期是常见的心理疾病之一,具体包括特殊恐怖、社交恐怖和选择性缄默等形式。各种情况的患病率高低不同,国外报道特殊恐怖症的患病率为1%~ 9.2%,社交恐怖症为1%左右。选择性缄默的患病率较低,Fundudis(1979)调查7岁儿童的为0.8‰。Brown和Lloyd(1975)发现年幼儿童在开学后8周内的患病率为7‰ ,在开学后64周内的患病率为0.17‰。所以更多的是表现为短暂性的缄默,持续性缄默则很少。

3.1 病因 关于儿童恐怖症病因的研究非常有限,根据成人患者的研究结果,推断遗传与环境因素在发病中都起作用,可能存在神经机制与神经内分泌功能的异常。学习理论认为:恐惧是对有害刺激的一种学习反应,恐惧反应的获得是以前的良性条件刺激与一种有害的非条件刺激相联系的结果。社交恐怖症儿童在行为上属于过度抑制,他们具有安静、退缩、胆怯等气质特点,不愿说话,对新奇刺激、与陌生成人交往时处于反应的过分敏感状态。纵向研究显示,早期呈现行为抑制的儿童到儿童中期仍然表现为行为抑制,并且在不熟悉的环境下更不愿意对陌生人说话,焦虑、恐怖症的发生率增加。家系研究也发现在抑制性的儿童的一级亲属中,存在社交恐怖和儿童焦虑障碍的高发生率。

3.2 临床表现 恐怖症是指儿童对某些物体或情境出现过分的恐惧,伴有焦虑不安与回避行为。当面临恐惧的对象时,患儿就表现为恐惧、害怕、焦虑,并伴有呼吸急促、胸闷、心悸、血压升高、肢体震颤、出汗、面色苍白等,离开恐惧对象后症状消失。因此,当遇到恐惧对象时,儿童为了摆脱痛苦而表现出逃离回避行为。

3.2.1 特殊恐怖 特殊恐怖症是指面对特殊物体或情境而发生过度的恐惧害怕。根据恐惧的对象不同具体分为下列几种类型:①动物恐怖,如害怕猫、狗、昆虫等。②自然环境恐怖,如对暴风雨、登高、水的恐怖。③注射与血液恐怖。④特殊情境恐怖,如对黑暗、隧道、电梯、桥梁、飞机、公共汽车或其它封闭场所等的恐惧,这也称之为广场恐怖。⑤特殊物体恐怖,如对尖锐物体的恐怖。⑥疾病恐怖,害怕患癌症、肝炎、心脏病,害怕死亡。

3.2.2 社交恐怖 儿童在与陌生人交往时,存在持久的焦虑和回避行为,对此,儿童本身有自我意识,并且表现出尴尬或过分关注(年幼儿童缺乏自我意识)。这种行为明显地影响社交关系,导致交往受限,每当面对新环境时就感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。因此,他们害怕当众说话和表演,拒绝参加集会,不敢面对学校领导与权威人物,回避需要对陌生人讲话或交流的社会交往。年幼儿童在陌生环境下,可能表现为哭闹、缠人或躲在母亲身后,不愿意上学。上学的儿童少年回避班级活动,回避上体育课,学习成绩表现不佳。少年期患儿与异性约会或建立关系很困难,由于社交困难与学习适应下降而出现辍学的可能性增加。当患儿与家人或熟悉的人在一起时,社交关系良好。社交恐怖症的发生有两个高峰年龄,第一个为5岁以前,第二个为13岁左右。

患社交恐怖的青少年发生酒依赖的可能性增加,比一般人更多的出现自杀观念和自杀企图,更多的出现躯体与心理问题,更多的需要寻求心理卫生服务。

3.2.3 选择性缄默 选择性缄默被看作是一种特殊的社交恐怖现象,多在3~ 5岁起病,表现为在某些特殊场合拒绝说话或不愿意说话,从在家中不对同胞说话到在学校不与陌生成人说话。主要是在离开家庭时不愿讲话,以在学校不愿讲话最多。从对象上看,主要是不愿对成人说话,其中也包括熟悉的非家庭成员,以不愿对不熟悉的非家庭成员说话最多。一些儿童在缄默的场合无任何交流,一些儿童则可以使用手势、点头、摇头、耳语等方式交流。缄默的患儿常常伴有胆小、害羞、退缩,社交焦虑也往往是他们的特点。以行为量表评价发现,社交焦虑症状评分明显高于其他各症状的评分,缄默越严重焦虑症状越重。缄默的患儿也常常表现违抗、执拗、负性人格特点。甚至有人把他们的不愿讲话看作是违抗与执拗的表现,是儿童与成人之间的一场斗争。

3.3 诊断 儿童恐怖症的诊断主要是依据临床症状来确立。病史资料、患儿个性特点等资料的收集对于诊断确立至关重要。儿童特殊恐怖症的诊断要点为:①遇到特殊事物或情境时产生焦虑、恐惧的情绪反应。②为了减轻或不出现恐惧情绪而回避这些特殊事物或情境。③离开这种环境后表现正常。儿童社交恐怖症的诊断要点包括:①在面对陌生人(包括同龄人)的社交情境下出现持续的焦虑,年幼儿童表现为哭叫、发脾气、冷淡或恐惧害怕。②患者知道这种恐惧是过分的或不合理的,在年幼儿童则本身没有这种认识。③回避恐惧的社交情境,若忍耐着不离开时将伴随强烈的焦虑或痛苦。④这种现象显著地影响个人的日常生活、学习、社会活动或关系,或者为自己的社交恐怖而感到痛苦。⑤在18岁以前起病,病程至少持续6个月。⑥患儿与家人或熟悉的人在一起时,社交关系良好。⑦症状不能以其他儿童心理疾病以及引起恐惧和焦虑症状的躯体疾病来解释。选择性缄默的诊断要点包括:①在特殊的社交场所持续地不说话,而在其他场所说话正常。②症状干扰学习与职业功能或社会交往。③症状持续时间至少1个月。④症状不是由于语言的不通所引起。⑤不说话不能用交流障碍(如口吃)解释,不是发生于广泛性发育障碍、分裂症或其他精神障碍的过程中。

3.4 治疗

3.4.1 特殊恐怖症的治疗 特殊恐怖症的主要治疗方法是行为治疗,包括系统脱敏疗法、冲击疗法和示范法。根据不同病人选择不同方法,系统脱敏适合于各种病人,冲击疗法适合于青少年,示范法适合于年幼儿童。一般病例不需药物治疗,当合并其他焦虑障碍时才考虑药物治疗。

3.4.2 社交恐怖症的治疗 对于社交恐怖症可以考虑药物治疗和心理治疗。临床经验与实验研究显示氯硝西泮和5-羟色胺回收抑制剂是目前能有效地治疗社交恐怖症的药物,后者包括氟西丁、舍曲林、帕罗西丁等。心理治疗中主要是采取认知行为治疗,包括认知重建、模仿和社交技能训练等治疗技术。

3.4.3 选择性缄默症的治疗 药物治疗可以考虑使用5-羟色胺回收抑制剂,在这类药物中,国外文献报道的主要是氟西丁。关于其他种类5-羟色胺回收抑制剂的使用报道很少,主要原因是它们在临床上应用的时间还不长。心理治疗方面可以考虑行为治疗、家庭治疗、游戏治疗等。

3.5 预后 特殊恐怖症的预后好,绝大部分病例经过治疗或未经治疗自然恢复,只有少数病例继续发展下去。关于儿童社交恐怖症的预后研究非常缺乏。根据成年人病例研究与临床观察,社交恐怖症倾向于慢性过程,许多成人病例是从儿童期、青少年期发展而来。选择性缄默症尽管未经治疗,一般在儿童期都会消失,但是他们中的大多数会发展成为社交恐怖症。



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