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【针灸综述】针刺治疗孤独症谱系障碍的临床研究进展*

时间:2020年03月06日 来源:中国健康心理学杂志2019年第27卷第6期 标签:自闭症学术研究;自闭症谱系理论;自闭症名家论文;自闭症诊断治疗; 浏览次数:19092次

李秀萍 袁芳 张翠芳 李素水

中国.河北省石家庄市第八医院(石家庄市精神卫生中心) 050000 △

通信作者 E-mail:sbylss@163.com

【摘 要】本文综述了针刺治疗孤独症谱系障碍的相关临床研究,主要包括:ASD 的患病率与常见临床特征;ASD的可能中医理论;针刺治疗 ASD 的临床疗效以及可能的理论机制。

【关键词】 孤独症谱系障碍;针灸治疗;临床疗效;

综述中图分类号:R749.05  

文献标识码:A  

文章编号:2096-4811(2019)06-0957-04

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2019.06.039

Clinical research progress of treating autism spectrum disorder with acupuncture

LI Xiuping,YUAN Fang,ZHANG Cuifang,et alShijiazhuang Eighth Hospital,Shijiazhuang050000,China

  

孤独症谱系障 碍 (Autism spectrum disorder,ASD)是一组起病于童年早期,以持续性的社会交流交往障碍以及不同程度的重复、刻板行为和兴趣范围狭窄为特征的神经发育性疾病。预后差,多伴有智力障碍,男女比例为4.67:1[1]。由于 ASD 患儿对环境的适应能力、人际交流能力及自我照顾能力均较差,多数生活不能独立,需终身照顾,因此给家庭和社会造成了严重的心理与经济负担。目前,ASD的病因可能与遗传因素[2]、免疫因素[3]、肠道微生物平衡[4-5]等有关,早期诊断和早期科学干预对预后有重要意义。近年来,很多学者应用博大精深的祖国医学尤其针刺疗法治疗 ASD 患儿,取得了一定的成绩,也逐渐受到专业人士的高度重视。

1 ASD 的患病率和常见临床特征

  据报道[6]ASD 的患病率为0.3%~1.0%,国内流行病学调查显 示约为 2.8~13.4/10000,ASD 人群超1000万,其中儿童超 200 万。2012 年美国疾病预防控 制 中 心 调 查 结 果 显 示,ASD 的 患 病 率 为1.13%(1/88)[1],2016年美国最新报道其患病率为1/68[7]。因此,ASD 患病率快速上升,严 重影响儿童的精神健康,也给社会造成了巨大负担。ASD 常见的临床症状有3个方面:第一社会交流交往障碍,表现为目不视人,目光躲避,斜视,呼之不应;独处,无交流意愿,表情单一,性格急躁易怒,情绪不稳。第二刻板行为,表现为行为怪异,迷恋物品,兴趣狭窄,与同龄人有异;行为模式固定,对周围环境感知能力差。第三语言发育迟缓,表现为无语、少语、独语,语调异常,吐字不清,重复刻板语言,语言组织能力差等表现。

2 ASD 的可能中医理论

  祖国医学并无“孤独症”的命名,但历代中医学家所描述的儿童期“语迟”“清狂”“视无情”“目无情”等,与 ASD 有很多相似之处。20世纪90年代首次报道[8]应用针刺疗法治疗孤独症患者,并取得了一定的疗效。从此,在 ASD 的康复治疗中,推拿、按摩和针刺等中医方法被广泛关注,并提出相关中医理论。中医认为 ASD 的病位于脑,但与心、肝、肾等脏器密切相关[9-11]。其一,中医认为心主神明,神失所养,心窍 不 通。《灵 枢 · 大 惑 论》曰 “心 者,神 之 舍也”,强调心对人体生命活动起主宰作用。心藏神,心主神志的功能失常则表现为言语错乱,思维混乱,不分亲疏等症状。《素问·阴阳应象大论》曰“心主舌”、“在窍为舌”,心气通于舌,舌体才能灵活,方可言语伶俐,语言流畅。《灵枢·经脉》中关于手少阴心经络脉的描述 “手少阴 之别,名 曰通里。去腕一寸,另而上行,循经入于心中,系舌本,属目系。”心经不通则表现为语言交流交往障碍,语言简单,吐字不清,自言自语等症状。其二,肝主疏泄,肝失条达,升发不利。《素问·灵兰秘典论》曰“肝者,将军之官,谋略出焉。”强调了肝对条畅气机和情志的作用。肝失疏泄则表现为表情淡漠或急躁易怒等情绪问题。肝开窍于目,肝气瘀滞不可上行于目,表现为目光躲避,缺乏眼神交流。其三,肾藏精生髓,先天不足,肾精亏虚。《黄帝内经》曰“肾藏精,精生髓,髓养骨。”《灵枢·海论》曰“脑为髓之海。”肾为先天之本,藏精生髓,肾精不足,则脑髓得不到充盈,元神不得滋养而发为精神活动异常。母孕 期 由于 不良 因素的刺激,导致胎儿先天禀赋不足,脑失所养则表现为不同程度的智能障碍。

综上,ASD 是脑的异常,病因病机可能与心、肝、肾密切相关,这些描述也与 ASD 的临床特征十分相似。

3 针刺治疗 

ASD 患者临床疗效

3.1 针刺治疗 

ASD 患者的疗效

3.1.1 针刺治疗的穴位选择

 目前治疗 ASD 的针灸方法主要包括头针、靳三针、舌针以及电针等。袁青等[12]将60名 ASD 患儿随机平均分为两组,实验组通过针刺传统靳三针(四神针、智三针、脑三针、颞三针、定神针、醒神针、手智针、足智针、舌三针等)的穴位,延长留针时间,将 针刺治疗与 康复训练 相结合,对照组针刺治疗撤针后进行康复训练,应用自闭症 评 定 量 表 (Childhood Autism Rating Scale,CARS)和心理教育评定量表(Psycho-educationalProfile,PEP)分析发现,实验组在改善认知理解和语言表达方面的疗效显著优于对照组。李诺等[13]学者将70例 ASD 患儿分为观察组(30例)和对照组(40例),观察组采用醒脑开窍的头针疗法(四神聪、额五针、情感区、心肝区),配合音乐治疗及结构化教育方法,对照组单纯采用音乐治疗及结构化教育方法,共治疗60天为一疗程,采用克氏孤独症行为量表、儿童孤独症评定量、及孤独症儿童行为量表及 Gesell发育量表,于治疗前及治疗后进行评分,发现醒脑开窍头针疗法在提高智力、改善语言功能、社会适应能力及异常行为方面有较好的疗效。舌针治疗 ASD 的临床研究较少,但均得出常规康复训练联合 舌 针 治 疗 效 果 优 于 单 纯 康 复 训 练 组。 李 玲等[14]对38例 ASD 患儿随机分为对照组和治疗组,对照组采用单纯康复训练干预,治疗组采用舌针(脑枢穴、脑中穴、脑源穴、襞中穴、心穴等)加康复训练干预,对照组采用单纯康复训练干预,于治疗前及治疗半年后分别进行修订版儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表评估,结果显示治疗组在模仿、手眼协调、认知理解、认知表达方面较对照组有显著进步,同时还发现舌针治疗可以改善患儿睡眠障碍、偏食、多动及注意力不集中等共病问题。孙某等[15]利用正电子发射断层扫描技术(Positron EmissionComputed Tomography,PET)观 察 舌 针 疗 法 对ASD患儿脑功能的改善,入选 21 例 ASD 患儿,年龄3~16 岁,随机分为观察组(12 例)和 对 照组 (9例),于治疗前后用临床各项量表及 PET 脑扫描技术作为评估工具,研究结果显示在观察组有41.7%(5/12)的患儿脑葡萄糖代谢最大吸收量和平均吸取量增加,而对照组无一 例改变,差异 有统计 学意义(P=0.0023),且 5 例患儿脑葡萄糖代谢的提升与临床疗效相吻合。同时发现葡萄糖代谢最大吸收量有明显进步的大脑区域为左额上回、左扣带后回、左楔前叶、左脚回、左听觉联络皮质、左右丘脑。结论支持舌针改善脑功能。电针是由传统针灸发展而来的新针刺疗法,电针治疗 ASD 的有效性从临床研究和动物实验方面均有报道。选取孤独症 模型仔鼠40只,随机分为模型组、非穴组、电针长强组、电针百会组,另取正常生产的小鼠10只作为空白组,应用 Morris水迷宫观察各组大鼠逃避潜伏期和原平台象限游泳路程/总路程的比值,得出电针刺激动物模型的 长 强 穴 和 百 会 穴 均 可 提 高 大 鼠 的 学 习 能力[16-17],但两个穴位之间的疗效无显著差异[16]。VC Wong[18]研究显示,短期电针治疗对改善 ASD 患儿的语言理解力、生活自理能力及被动冷漠行为有显著疗效。

3.1.2 针刺治疗的刺激量 

  针刺治疗的疗效与针刺刺激量密切相关。针刺是一种机械刺激,当刺激量达到一定程度时即可出现累积效应,从而改善神经元功能。提高刺激量包括两个方面:①针刺手法与针感,中医针刺手法以补泻 为主,实质为强弱刺激,分为平补平泻(刺激量较轻)和大补大泻(刺激量较重)[19]。ASD 患者治疗需早期干预,多为2~6岁幼童,病机多有先天不足,因此多选择平补平泻的手法;②改变留针时间、针刺总次数与总时间增加刺激量[20]。临床研究中,常根据患者体质、年龄、性别通过提插捻转、长留针等方法提高刺激量,但是相关刺激量的研究较少,也无统一量化标准。

3.2 针刺治疗 

ASD 的可能理论机制  针刺治疗 ASD 将头部腧穴作为主要针刺部位。针刺治疗的机制可能是调节大脑局部血氧供应及葡萄糖代谢、调节神经递质的释放及调节突触黏附分子的表达[21]。

3.2.1 调节大脑局部血氧供应及葡萄糖代谢 

  孙某等[22]综述针刺头部腧穴可以起到通达气血、疏通经络、益精填髓、醒脑开窍,改善局部血液循环,调节大脑氧和葡萄糖代谢。最终提高患儿的认知功能和改善异 常 的 行 为 方 式[12,23-24]。头 部 腧 穴 多 位 于 额叶、颞叶和顶叶,额叶主要功能与随意运动和高级精神活动有关,如智力、情感反应、语言功能等。针刺前额叶对应的头皮部位,能改善局部脑血流速度,促进额叶功能的恢复,从而提高智力、改善情感交流障碍,延长注意力,消退怪异行为[13]。颞叶皮层投射区与听觉、语言和记忆相关,其深部颞区的海马回、杏仁核,与 ASD 患者社交能力与异常行为相关[22]。  在一组对 ASD 患儿脑部进行单光子发射计算机化断层显像 技术的研究发现[25],31 例 患儿中有27例(87%)有 1~2 个脑区存 在放射性分布 减 低区,以额叶和颞叶居多,放射性分布减低区表明患儿存在额叶、海马以及双侧颞叶部位的局部血流灌注不足和细胞功能障碍,推测与患儿的认知、语言及情感交流障碍有关。贾某等[26]在 ASD 患儿出现脑功能异常区域给予患儿相关穴位电刺激(韩氏穴位神经刺激仪)后,发现78.95%的病灶血流灌注得到明显改善,且患儿的 认知症状和 情 感交流得到 改善。因此,研究提示针刺可以改善 ASD 患儿脑局部血流灌注,参与神经元的 功 能,但需扩 大样本进一 步 探讨。

3.2.2 调节神经递质的释放

 针刺治疗 ASD 的另一机制 可 能 是 调 节 神 经 递 质 的 释 放。5- 羟 色 胺(Serotonin,5-HT)是一种神经递质,王某等[27]研究显示 ASD 患儿存在中枢与外周 5-HT 代谢异常,在外周血中 5-HT 水平 升高,而脑内 5-HT水平降低,这种现象被称为 5-HT 反常现象。还有研 究 显 示,ASD 患 儿 血 浆 催 产 素 (Oxytocin,OXT)水平降低,且降低程度与社会交往功能缺陷程度呈显著正相关[21]。脑精氨酸加压素(Argininevasopressin,AVP)与 OXT 结构相似,AVP参与社会认知、进攻与恐惧防御反应[28-29]。上述研究提示ASD 患儿存在5-HT、AVP、及 OXT 代谢与功能异常。Zhang R等[30]研 究 提 示,电 针 治 疗 可 提 高ASD 患儿 AVP 和 OXT 水平,并改善了患儿 被 动和冷漠行为,进一步支持上述观点。

3.2.3 调节突触黏附分子的表达

 PSD-95是一种脚手蛋白,主要位于谷氨酸能神经元的突触后密集区,在谷氨酸受体的信号转导和整合过程中起关键作用[31]。轴突 蛋白 (Neurexins-1,NRXN-1)和突触后细胞黏附蛋白(Neuroligins-3,NLGN-3)是分别位于突触前膜和突触后膜的跨膜蛋白,属于突触细胞黏附因子,其中 NLGN-3有特异性介导兴奋性或抑制性突触形成的效应。突触的正常功能和可塑性受 NRXN-1、NLGN-3 及 PSD-95功能的影响,调节兴奋性和抑制性突触之间的平衡,该平衡失调导致学习和记忆能力减弱,可能是引起ASD 的另一重要因素。动物试验报道[33]针刺 ASD大鼠后海穴可提高大脑皮层 M1区和海马 CA1区的 PSD-95蛋白的表达,改善学习和记忆能力。可能与针刺后引起海马区 NRXN-NLGN-SHANK信号通路中 NRXN-1、NLGN-3蛋白表达的变化有关,促 进 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 (Brain-derivedNeurotrophic Factor,BDNF)的分泌,激活 BDNF-TrkB信号路径,使 PSD-95聚集于突触后膜,参与调控兴奋性和抑制性突触之间平衡,调节突触可塑性,改善 ASD 大鼠模型的学习和记忆能力[31-32]。  目前尚无治疗 ASD 核心症状的特效药物,中医手段如针刺治疗引起重视。虽然针刺治疗的研究还处于起步阶段,但作为一种绿色疗法,操作简单,安全性高为特征易被患者和家属接受,既往的研究多数报道有一定疗效。因此,祖国医学在 ASD 治疗方面具有广阔前景,需进一步推广应用。但应注意以下问题:①确定 ASD 的中医分型;②针刺治疗过程的规范化、标准化;③进一步探讨针刺治疗 ASD 的理论机制;④患儿年龄较小,对针刺有抵触和恐惧心理,依从性差。


参考文献

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