孤独症儿童发起式共同注意早期干预研究综述∗

刘 敏∗∗ (徐州幼儿师范高等专科学校 学前与特殊教育学院 江苏 徐州 221004)

 [摘 要] 发起式共同注意反映了儿童自发与他人分享兴趣的社会互动倾向,对发起式共同注意的有效干预能 缓解孤独症儿童的社交障碍。 检索近 10 年孤独症儿童发起式共同注意的干预研究,从干预的指标、材料、方法、评估 和效果等方面进行分析,今后的研究与实践要加强有效干预成分的实证分析,探究影响干预效果的调节因素,注重组 合行为和关键行为的干预,根据孤独症障碍儿童特点和目标行为特点选用干预材料和开展自然互动评估。 

[关键词] 孤独症儿童;发起式共同注意;干预

 [中图分类号] G760 

∗ 江苏省 高 等 教 育 教 改 研 究 立 项 课 题 “ 基 于 ‘ 家 庭 支 持’ 项 目 的 自 闭 症 儿 童 教 育 课 程 模 块 实 践 教 学 模 式 探 索” (2017JSJG402)、江苏省教育科学“十三五”规划课题“学前融合教育情境中自闭症儿童沟通能力干预研究”(C-b / 2018 / 01 / 09)的研究成果。 ∗∗ 刘敏,博士研究生,讲师;研究方向:特殊儿童语言障碍评估与康复。 E-mail:januaryliu@ 126.com。

一、引言 

发起式共同注意(Initiating Joint Attention,以下 简称 IJA)是指个体自发使用手势、眼神、言语等方 式来引起另一个人对有趣的物品或事件的注意[1] 。 IJA 反映儿童自发进行社会互动的倾向[2] ,能有效 预测表达性语言的发展[3] 。 Jones 等人分析共同注 意功能时指出,IJA 行为真正反映了社会动机的功 能,而 另 一 种 共 同 注 意———回 应 式 共 同 注 意 (Responding to Joint Attention,以下简称 RJA),并不 一定需要社会动机,其可由有趣的物品或事件本身 而得 以 强 化。 因 此, 相 比 较 RJA 行 为, 孤 独 症 (Autism Spectrum Disorder,以下简称 ASD) 儿童的 IJA 更容易受动机缺陷的影响,是更核心、更持久的 障碍[4] 。 面对这一难题,孤独症研究领域的专家和 学者不断探索,以期通过早期干预提高 ASD 儿童的 IJA 能力。

 本研究为了解 ASD 儿童 IJA 早期干预的现状, 检索了 PubMed、 Eric 和 PsycINFO 数据库 2009— 2019 年发表的相关文献。 首先在标题和摘要字段 下检索 joint attention AND( autism OR autistic)AND (intervention OR teaching OR training), 共检索到 319 篇文献。 然后通过阅读标题、摘要或全文对检 索到的文献进行筛选,筛选标准如下:(1)研究对象 为生理年龄在二至五岁的 ASD 儿童;(2)以实证方 式开展干预研究;(3)研究设计为随机对照实验、单 组前后测、准实验或单一被试实验研究;(4)发表在 同行评审期刊上的英文文献。 最后筛选出 32 篇文 献[5-36] ,作者来自美国的 26 篇,来自挪威的两篇,来 自加拿大、荷兰、澳大利亚和我国台湾地区的各一篇。

 二、ASD 儿童 IJA 早期干预现状分析

 (一)干预指标 

已有研究在 IJA 指标的选择和侧重点上各有不 同。 在 IJA 指标的具体类型方面,有协调共同注视 ( Coordinated Joint Looks ) 或 协 调 视 线 转 移 (Coordinated Gaze Shift)、手指指示( Point)、主动展 示(Show)、给予分享(Give)等非言语指标和共同注 意语言(Joint Attention Language)[37-38] 。 在 28 项明 确 IJA 指标的研究中,有 18 项研究将非言语 IJA 行 74 为作为干预目标,10 项研究同时干预了非言语和言 语 IJA 行为。 由此可见,研究者们对非言语和言语 的 IJA 都给予了关注,不过对非言语 IJA 行为的关 注更多,这可能是由于受到研究对象年龄较小且语 言能力不足的限制。 此外,除了将单个的 IJA 行为 作为干预目标,也有部分研究者将 IJA 的组合行为 作为干预目标,如将协调视线转移与手指指示作为 一个组合行为进行干预。 但总的来说,对组合行为 的关注仍旧不够,仅有 7 项研究涉及。 感 IJA 的本质是与他人分享兴趣以及表达积极情 悦,其外在表现是儿童看到有趣的物品时表现出愉 的微笑表情,然后带着微笑与成人分享兴趣,这 种 微 笑 被 称 为 “ 预 期 性 微 笑 ” ( Anticipatory Smiling)[39] 。 预期性微笑与非言语和言语的 IJA 行 为同时出现,可以高效地发挥与沟通伙伴共享积极 情感的功能[40] 。 已有研究大多注重提高 ASD 儿童 IJA 行为发生的频次等量化指标,而将具有明显情 感表达特征的 IJA 行为作为干预目标的研究仅有两 项[41-42] ,可 见 现 有 研 究 对 IJA 情 感 特 征 的 关 注 不足。

(二)干预材料 

有 14 项研究明确报告了干预材料的确定方式, 其中有 8 项研究采用问卷调查、刺激配对偏好评估 (Paired Stimulus Preference Assessment)或多重刺激 偏好评估(Multiple Stimulus Preference Assessment) 等方式筛选 ASD 儿童的偏好物并将其确定为干预 材料。 有一项研究先对正常儿童进行评估以识别 出潜在的 IJA 材料,然后利用潜在材料对 ASD 儿童 进行偏好评估[43] 。 具体做法为研究者先在正常发 展的儿童面前玩玩具,若儿童表现出大笑或微笑的 反应,则该玩具被视为潜在 IJA 玩具;然后再将 50 个潜在 IJA 玩具分为每五个一组,让 ASD 儿童从每 组中挑选最喜欢的三个,最终选出 30 个干预材料。 另有 5 项研究的 IJA 材料由研究者根据儿童的发展 水平确定。 可见,IJA 材料的确定方式多样,但以偏 好物评估为主。 在 IJA 游戏材料的类型及 IJA 机会创造方式方 面,对 11 项列举 IJA 材料的研究进行分析发现,IJA 游戏材料主要包括动态声光电玩具、静态立体材 料、静态图片和听觉材料。 就动态声光电玩具而 言,一般通过两种方式创造 IJA 机会:(1)将玩具放 在离儿童 1—1.5 米远的位置,在儿童玩其他偏好的 游戏时成人突然遥控启动玩具[44] ;(2)儿童拿着声 光电玩具,由成人或儿童自己启动玩具[45] 。 在静态 立体材料的使用上,一般是在 ASD 儿童自由玩玩具 或看图画书的过程中自然形成 IJA 行为机会[46] ,也 有研究通过提供 ASD 儿童从未见过的物品或将物 品异常放置(如将自行车倒置) 创造 IJA 机会[47] 。 使用静态图片的干预中,将较大、色彩鲜明、特点突 出或是儿童偏好的动画角色海报贴挂在走廊、教室 等位置,使得儿童进入该空间看到图片后自然形成 IJA 机会[48] 。 听觉材料包括儿歌等音乐和环境声 音,具体到干预中,有在 ASD 儿童听音乐的过程中 自然形成 IJA 机会[49] ,也有在 ASD 儿童玩偏好的游 戏时成人以突然播放环境声音的方式创造 IJA 机 会[50] 。 总的来说,以往研究往往是利用 ASD 儿童 对材料的偏好自然形成 IJA 机会或通过新异有趣的 情境来创造 IJA 机会。

 (三)干预方法 

已有干预方法依据其理论基础,可划分为基于 传统行为主义的干预方法、基于发展主义的干预方 法和自然发展行为干预[51] 。 基于传统行为主义的代表性干预方法是回合 式教学(Discrete Trial Teaching)。 回合式教学以成 人为中心,行为与强化之间是随意而非自然的关 系。 通过在高度结构化的环境中反复干预和系统 提示,使 ASD 儿童习得 IJA 的外部形式[52] 。 32 项 研究中有 10 项采用了这一方法。 如有研究采用错 误纠正、系统提示、反复回合训练的方式进行干预, 目标是儿童在拿到玩具后 10 秒内将视线从玩具转 移到沟通伙伴,若儿童未表现出目标行为,玩具将 被拿走,重新开始一个回合。 若连续两个回合未表 现出目标行为,则采用系统提示的方法,如采用身 体提示将儿童的手放在玩具上,在儿童看向玩具后 轻轻地移动儿童的头直到其与沟通伙伴产生眼神 接触,然后让儿童玩一会儿玩具[53] 。 基于发展主义的干预方法遵循儿童的发展,以 儿童为中心,强调成人跟随儿童的引导,对儿童的 行为进行鼓励、回应及自然强化,无系统提示。 有 五项研究采用基于发展主义的干预方法,其中有两 项研究以亲子关系为基础,采用“基于发展、个体差 异 和 关 系 的 模 式 ” ( 

Difference, Relationship - Based Model, DIR)[54-55] 。 有两 项 研 究 采 用 了 共 同 注 意 中 介 学 习 ( Joint Attention Mediated Learning),具体包括五个原则。

 (1)聚焦(Focusing):通过向儿童展示有趣的物品, 帮助儿童关注共同感兴趣的物品和成人的脸部,初 步表现出目标行为。 

( 2) 组织和计划( Organizing and Planning):建立有节奏秩序的物品轮流游戏,并 在其中引导儿童关注物品和成人的脸部。

 (3)鼓励 (Encouraging):成人呈现新奇的玩具,在儿童期待 成人的反应时,成人表现出快乐情绪以鼓励儿童的 行为,帮助儿童形成自信。

 ( 4) 赋予意义( Giving Meaning):当儿童表现出分享兴趣的共同注意时,成 人热情回应并赋予社会意义;当儿童表现出想要某 个物品的请求行为时,成人不表现出社交互动情 感。

 (5) 扩展(Expanding):帮助儿童在更多情境、 对更多的沟通伙伴表现出更多的共同注意行为,并 用词语来命名儿童共同注意的物品或事件。 另有 一项研究采用音乐治疗(Music Therapy)[56] ,由专业 人员采用适合儿童的律动音乐和儿童喜欢的歌曲, 成人模仿儿童的行为, 跟随儿童的引导, 以加强 ASD 儿童分享意图和发起共同注意的能力。 自然发展行为干预(Naturalistic Developmental Behavioral Intervention)结合了应用行为分析原理和 发展科学的优势,强调儿童与成人的双主体地位, 通过在自然情境化游戏或日常生活中采用系统提 示实施干预,行为和强化之间是自然的关系。 32 项 研究中有 27 项采用了这一方法(其中 10 项研究同 时使用了回合式教学的要素),具体的方法有“共同 注意、象征性游戏、 共同参与和 情 绪 行 为 管 理” ( Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation)[57] 、 关 键 反 应 训 练 ( Pivotal Response Treatment)[58] 、交互式模仿训练(Reciprocal Imitation Training )[59] 和 人 际 关 系 同 步 ( Interpersonal Synchrony)[60] 。 虽然这些干预方法存在一些程序和 技术上的差异,但也遵循着近似的基本原则,如前 事—行为—结果的三期关联,跟随儿童的引导,环 境安排,自然强化和提高儿童的动机,使用提示和 提示褪除,成人和儿童在物品和社交游戏中平衡轮 流、示范、成人模仿儿童等[61] 。 

综上所述,近年来关于 ASD 儿童 IJA 的干预, 以自然发展行为模式为主导,究其原因,主要是因 为 IJA 既要有视线转移、手指指示等外部表现形式, 又需要由个体内在的社会动机和他人给予的社会 结果所维持[62] 。 因此,ASD 儿童 IJA 的干预最终要 采用以关注儿童社会动机、行为与结果之间是自然 关系、儿童与成人同时主导干预过程的方法。 

(四)干预效果评估 

对于干预效果的评估,32 项研究中有 18 项研 究采用结构化评估,有五项研究采用自然互动评 估,有九项研究同时采用了两种评估方式。 结构化 评估有两种方式:一是采用量表评估,最常用的是 《早期社会沟通量表》 ( Early Social Communication Scales,ESCS),也有少量研究采用《沟通与象征性行 为 量 表 》 ( Communication and Symbolic Behavior Scales,CSBS)[63] ;二是在游戏中嵌入 IJA 机会以评 估 ASD 儿童的 IJA 技能。 自然互动评估通常是通 过观察 ASD 儿童在自然环境中与成人的互动以考 察干预的泛化与维持效果。 有 12 项研究报道了 IJA 行为的通过标准。 其 中 10 项研究的通过标准都是由研究者自定,通常是 ASD 儿童在连续两次干预中独立表现目标行为百 分比达 80%及以上。 仅有两项研究采用自然互动 评估的方式获得正常发展儿童 IJA 的平均水平,并 以此作为 ASD 儿童 IJA 能力通过的参考标准。 如 Jones 等人观察了九名三至四岁正常发展儿童与母 亲自然互动中 IJA 的表现,发现正常发展儿童在五 分钟内发起共同注意的平均次数为三次,研究者以 此作为 ASD 儿童 IJA 能力的参考标准[64] 。 另有 19 项成组研究对 IJA 通过标准未给予关注,只是通过 干预前后对比或组间对比来确定 IJA 能力是否得到 提升。 由此可见,已有研究重在了解 ASD 儿童 IJA 能力是否有提高,而对提高到何种程度重视不足。

 (五)干预效果 

ASD 儿童 IJA 的干预在整体上呈现积极的效 果。 五项采用发展主义干预方法的研究中有三项 产生了积极的干预效果;17 项仅采用自然发展行为 干预的研究中,有 11 项研究产生了积极的干预效 果;10 项同时采用了自然发展行为干预和传统行为 主义干预方法的研究均报告了积极的干预效果。 在即时和维持效果方面,32 项研究中有 24 项研究 报告了 IJA 的干预具有即时效果;22 项报告了维持 效果的研究中,有 17 项研究表明 IJA 的干预具有维 持效果,维持时间从一个月到五年不等。对未产生积极干预效果的七项研究进行分析, 发现影响 IJA 干预效果的可能原因有:

第一,研究设 计不精确。 例如,Chiang 等人的研究中,控制组在 干预前具有更高的 IJA 技能,因此即使干预提高了 实验组的 IJA 技能,但仍有可能落后于控制组,无法 明确干预效果[65] 。 

第二,ASD 儿童智力损伤程度。 例如,Goods 等人对生理年龄为 53.4 个月、心理年龄 为 15.6 个月,智力损伤严重的 ASD 儿童进行干预发 现,IJA 能力很难显著提升[66] 。 这可能是由于智力 障碍严重的 ASD 儿童学习能力更弱,在共计 12 小 时的短时干预中未能产生明显的学习效果。 

第三, 生理年龄。 其他未产生积极干预效果的五项研 究[67-71]中,研究对象的生理年龄均低于 36 个月,效 果不明显的原因可能是低龄 ASD 儿童尚未准备好 学习 IJA 行为。 有少量完全随机对照研究考察 IJA 干预效果对 语言能力和社交能力的影响。 虽然 Kaale 等人的研 究未发现 IJA 能力的提升对语言能力和社交能力有 显著提升作用[72] ,但另外两项研究表明,干预不仅 使 ASD 儿童的 IJA 能力得到提升,且可以影响到后 续一至五年的语言能力[73-74] 。 尤其是 Gulsrud 等人 的长期追踪研究表明,手指指示行为对后期表达性 语言发展至关重要,前语言期手指指示行为更频繁 的 ASD 儿童在后期有更高水平的表达性语言能力。 进一步的数据分析显示,手指指示行为与 ASD 儿童 表达性语言之间存在因果机制。 总体上,有更多的 证据表明,IJA 能力的提升对 ASD 儿童的语言能力 有积极的作用。 三、思考与展望

 (一)重视 IJA 的组合行为、关键行为及情 感表达的干预 第一,重视 IJA 组合行为的干预。 将 IJA 组合 行为作为干预目标,一方面符合正常儿童 IJA 行为 发展中日益复杂的特点[75] ;另一方面可使 ASD 儿 童 IJA 行为的沟通意图更明显,如很多研究者将协 调视线转移定义为儿童在看到有趣物品后将视线 转移到成人,但有研究者指出,该行为的沟通意图 并不明显,若儿童在视线转移的同时用手指指示物 品则具有明确的沟通意图[76] 。 未来研究可以尝试 从两条路径探索 IJA 组合行为的干预:一是先干预 IJA 的单一形式,再进行组合干预;二是直接干预 IJA 组合行为。 这两条路径都有相应的证据证明其 有效性[77-78] ,未来研究的重点不是比较两条路径孰 优孰劣,而是每条路径更适合于哪种类型的 ASD 儿童。

第二,强化 IJA 关键行为的干预。 已有研究表 明,相比较协调注视转移行为,手指指示和主动展 示行为对表达性语言能力的影响更大[79] ,ASD 儿童 手指指示行为的发展有非常明显的关键期,在四至 五岁期间增长快速,在五岁时发展明显,在接近六 岁时又快速下降[80] 。 因此,未来研究应重视对手指 指示和主动展示行为的早期干预。 

第三,注重 IJA 的情感表达。 与正常发展儿童 以微笑为标志的 IJA 相反,ASD 儿童在 IJA 积极情 感表达方面有普遍的缺陷[81] 。 对 ASD 儿童 IJA 的 干预不仅要增加 IJA 行为的数量,更要注重提升质 量,尤其要增加预期性微笑的干预目标。 有研究将 真人微笑面孔图片贴在有趣的物品上作为提示线 索,成功教授四名 ASD 儿童带着微笑从物品转向成 人以发起共同注意[82] 。 另有研究发现,相比较真人 面孔,ASD 儿童更偏好卡通面孔[83] 。 因此,将来的 研究也可尝试验证卡通图片提示线索的有效性。

 (二) 根据 ASD 儿童和 IJA 行为特点选用 干预材料 对于兴趣范围有一定广度的 ASD 儿童,可以采 用偏好物评估的方式选择 IJA 材料,对于兴趣范围 狭窄的 ASD 儿童可以先从他们高度专注和感兴趣 的“ 限制性兴趣” ( Circumscribed Interests) 材料入 手[84] ,再引入与其发展相适应的玩具以拓展兴趣, 丰富干预材料。 针对具体的 IJA 行为,协调视线转 移可选用的干预材料最为广泛,前文述及的四类材 料均可以为儿童创造表现出该行为的机会;手指指 示行为一般选用动态声光电玩具、静态立体玩具和 静态图片;主动展示和给予分享行为发生的条件之 一是分享的物品在儿童手中,因此小巧的声光电玩 具和静态立体玩具较为适合。

 (三)加强有效干预成分的实证分析,进而 开发程序清晰的干预措施 自然发展行为干预和发展主义干预方法包括 的具体策略很多,如跟随儿童引导、平衡轮流、提 示、示范、自然强化、强化尝试、沟通诱导等[85] 。 目 前关于干预措施的研究还存在两方面的问题:一方 面,已有研究中的干预措施往往是几个策略的组 合,尚无研究证实这些策略的相对贡献及必要性;另一方面,策略也并未进行有机组合从而形成清晰 的操作步骤。 因此,未来研究可以将干预措施的具 体策略进行拆解,分别进行验证,以便将有效策略 进行有机组合,开发出实施程序清晰的干预措施, 以提高对特定干预反应缓慢或反应不佳的 ASD 儿 童的 IJA 能力,并将干预拓展到研究环境以外。

 (四)实施自然互动评估以确定 IJA 参考标 准和干预效果 未来要注重以自然互动方式对 IJA 行为进行评 估。 一方面,评估自然互动中正常儿童的 IJA 发生 频率,并以此作为 ASD 儿童的参考标准。 有研究表 明,IJA 频率过低是语言发育迟缓的重要标志之 一[86] 。 虽然已有少量研究评估了正常发展儿童的 IJA 频率水平,但其样本量较小,只包括三至四岁年 龄范围的儿童。 未来的研究可对大样本的、不同年 龄段的正常发展儿童的 IJA 频率水平进行探究并作 为参考标准。 另一方面,由于 IJA 干预的最终目标 是 ASD 儿童能在自然环境与他人自然互动时自发 表现出 IJA 行为,因而今后要重视在家庭、学校、社 会等不同社交场景,评估 ASD 儿童在与家长、老师、 同伴等不同关系个体互动中表现出的 IJA 行为,以 确定干预的有效性。

 (五)开展随机对照研究考察影响 IJA 行为 的调节因素 影响 IJA 干预效果的调节因素众多,且研究结 论尚不一致。 Kaale 等人发现,社交能力是影响 IJA 干预效果的调节因素,非语言智商和表达性语言能 力则未表现出明显的调节作用[87] 。 然而 Chang 等 人发现,语言年龄能有效调节 IJA 能力[88] 。 

未来研 究应采用随机对照实验来检验调节因素的作用,并 重点从两方面探讨:第一,ASD 儿童自身特征及相 关能力特征,如孤独症障碍程度、智力损伤程度、生 理年龄、语言能力、社交能力等。 第二,干预的过程 性因素,如干预持续的时间、频率、干预实施者等是 否对干预效果起到调节作用。 通过明确调节变量 的作用,根据 ASD 儿童特点,选用相应的干预理论 及干预方法,可实现获取最优化干预效果的目的。

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