孤独症谱系障碍儿童社交情绪综合培训研究

顾莉萍1,静进1＊,金宇1＊,王馨1,邹小兵2,陈强3,林蓉1,杨文翰1

(1中山大学北校区公共卫生学院妇幼系,广东广州　510080; 2中山大学第三附属医院儿童发育行为中心,广东广州 510080; 3珠海市妇幼保健院儿童心理行为科,广东珠海　519000)

中图分类号:R749.94　　文献标识码:A

摘　要:　【目的】　设计情绪共鸣体验为中心的综合培训计划,以探究提高孤独症谱系障碍(autism spectrum disor-der, ASD)儿童社交技能及社会适应能力的干预方法及主流教育中的融和教育措施。　【方法】　对10例入读主流学校的孤独症谱系障碍儿童[男7例、女3例,平均年龄(9.4± 1.5)岁]进行小组干预,同时对家长开展教养指导培训。培训结束后以自编儿童家庭行为表现和家庭关系调查表、在校行为调查表由家长、老师分别评估。　【结果】　短期社交情绪综合培训后ASD儿童情绪、家庭行为、在校行为表现均好转,整体社会适应能力提高。家长态度、家庭教养环境改善。　【结论】　此次培训课程适合在实施融和教育中进一步尝试和推广。

关键词:　孤独症;社会认知;镜像神经元;教育;培训

Research of social-emotion training in children with autism spectrum disorder.

GU Li-ping1,JING Jin1,JIN Yu1,WANGXin1,ZOU Xiao-bing2,CHEN Qiang3,LIN Rong1,YANG Wen-han1.

(1 Faculty of Maternal and Child Health Care,SUN Yet-Sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,China; 2 Department of Child Developmental Behavior Center,the Third Affiliated Hospital,Guangzhou,Guangdong 510080,China; 3 Department of Child Developmental BehaviorCenter, Zhuhai Maternal and Child Health Care,Zhuhai Hospital,Guangdong 519000,China)

Abstract:　【Objective】　Designing the training program in which emotion resonance experience played a central role,to investigate the technique that improving the social communication ability and social adaptive ability, and finding the bet-ter ways in mainstream education in children with autism spectrum disorder(ASD).　【Methods】　10 ASD children[aged(9.4± 1.5)y,male to femal 7∶ 3] in mainstream education were trained in two groups, and parents accepted breeding and

fostering training course. After this program, family behavior of children, family relationship and school behavior were es-timated by parents and teachers, using the children family behavior and family relationship questionnaire and school behav-ior questionnaire.　【Results】　After training program,family bringing-up environment, the manner of parents, and the be-havior in school and family, the emotional state were improved in children with ASD. So was their social adaptive ability.

　【Conclusion】　This training program should be extended in mainstream education.

Key words:　autism; social cognition; mirror neuron; education; training

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是一组以社交障碍、刻板行为、语言障碍为特征的行为疾病,包括孤独症、Asperger综合征以及未分类型广泛性发育障碍,社会交往缺陷为其核心障碍在学界内达成共识。此类儿童在猜测他人情绪、意图、动机、愿望等方面能力低下,即“心灵理论”(theory of mind, Tom)能力低下,此基础上有效调控自身行为以成功与人交往能力缺陷,社会适应能力低下。目前缺乏特异性治疗,重在早期诊断、早期干预。轻度及部分得益于早期有效干预训练的中度ASD儿童已参加义务教育,但主流教育中缺乏对ASD儿童的特别辅导训练及相应的援助措施。

近十年研究发现,人类大脑中存在一个功能像镜子一样的映象系统,在观察同类执行动作、行为时像镜子一样把图像轨迹映于脑中,因此叫做“镜像神经元”系统(mirror neu-ron system, MNS)[1],它广泛存在于前额叶、杏仁核、颞上沟等社会脑区中,是模仿、感知他人行为及行为目的、情感的重要生物学基础[2],在所观察行为与行为执行起重要的联系作用[3]。该区的早期发育异常影响共同注意(joint attention)分享注意(shared attention)的发展、非言语交流技能和模仿的学习[4],罹及“心灵理论”能力的建构及社交技能的掌握,是导致ASD社交障碍的重要原因。早期母婴互动的情绪共鸣体验是促进该系统发育的重要刺激,是共同注意、模仿、理解独立想法能力的“前身”[5],还是识别如面部表情、语调、身体姿势等情绪外部表征的基础。ASD执行面孔识别、表情识认任务的认知加工异于常人,表现为惧看人眼、偏好细节、信息整合思考能力低下[6]、识别模式异常、判别能力低下。绪干预训练,以探究提高ASD儿童社交技能及社会适应能力的干预方法及主流教育中的融和教育措施。

1　对象和方法

1.1　对象　ASD儿童均为中山三院根据DSM-Ⅵ诊断标准确诊为孤独症及Asperger综合征、入读主流学校的儿童,男7例,女3例,年龄7.5～ 11.5岁,平均年龄(9.4± 1.5)岁。所有儿童主要养育者均接受培训。

1.2　方法

1.2.1　培训方法　培训者为本院妇幼系孤独症情感认知研究小组成员,熟练掌握孤独症各种教育治疗方法。以情绪共鸣体验为核心,情绪调控为主线,综合应用行为分析疗法(applied behavioral analysis, ABA)、图片交换系统(pictureexchange communication system, PECS)、结构化训练方法(treatment and education of autistic and related communica-

tion handicapped children, TEACCH)为辅助干预措施。按照就读年级把ASD儿童分为两个小组,每周一次2 h小组干预训练共6次。主要养育者(家长)教养指导每周一次1 h共8次培训。情绪共鸣体验主要通过营造积极情绪体验机会,以“情绪调控四步骤”法调整负性情绪,该方法主要由家长在日常生活中实施并贯穿于所有小组课中。

1.2.1.1　第一次培训　向家长说明培训目的、时间安排、和校方沟通合作要点,了解儿童行为表现。资料作为向老师提

供引导儿童建议、向家长提供个体化策略的基础。

1.2.1.2　第二次培训　向家长介绍孤独症谱系障碍儿童情绪、社交及学习的特点、目前学术进展和干预策略、培训理念,行为分析疗法、视觉提示、结构化技术在学校和日常生活的使用。

1.2.1.3　第三次培训　小组培训:①信息整合训练:看局部面孔和整体面孔找朋友游戏;②自我介绍;③模仿动作游戏。家长培训:①一般教养指导、个体化干预措施。此后每次均说明小组课内容及家庭作业,要求家长结合儿童兴趣、情绪特点等实际情况展开课程内容训练。

1.2.1.4　第四次培训　小组培训:①互换好友,学习向他人介绍朋友的技巧;②模仿游戏;③感觉互换游戏:⑤情绪表达训练。家长培训:情绪调控四步骤的具体操作与实施。

1.2.1.5　第五次培训　小组培训:①动作模仿游戏;②共同注意游戏;③情绪图片及情境图片的情绪识别。家长培训:①情绪图片及情境图片的情绪识别训练要点;②信息整合和情绪识别整合训练;③团体咨询指导与情绪疏导。

1.2.1.6　第六次培训　小组培训:①表情模仿游戏;②对他人情绪的自我行为调整;③猜测他人情绪及原因。此次后家长培训重点为团体咨询、共同解决实际问题和情绪疏导。

1.2.1.7　第七次培训　小组培训:①对他人情绪的行为调整;②情绪经验分享和体验;③识读他人情绪。

1.2.1.8　第八次培训　小组培训:个体情绪经历模拟游戏。

1.2.2　评估方法　要求家长在培训结束后一周内完成自编儿童家庭行为及父母教养调查问卷,学校教师完成儿童在校行为表现调查问卷。

1.3　统计学方法　数据使用Excel2003处理。

2　结　果

2.1　使用自编儿童家庭行为调查表　10例儿童整体表现都有进步,表现在发脾气次数减少、情绪稳定、听指令能力提高上,与同伴关系改善、交往意愿增强。冲动行为表现无变化儿童中两例儿童是本来就没有类似情况。解读他人情绪能力7例儿童有进步,3例无变化。见表1。

表1　儿童家庭行为表现调查

评估条目明显进步一般进步无变化退步

1.孩子冲动行为(如突然大叫、　

突然冲出队列等)有无减少。　　2 5 3 0

2.孩子听指令能力是否有提高　 2 7 1 0

3.孩子与同伴互动是否更加融洽3 6 1 0

4.孩子是否更主动与同伴交往　 2 5 3 0

5.孩子的同伴关系是否好转。　　 3 5 2 0

6.孩子情绪是否更稳定。　　　　 2 7 1 0

7.孩子解读他人情绪能力是否提高3 4 3 0

8.孩子发脾气次数是否减少　　 4 5 1 0

9.孩子总体表现是否有进步　　 6 4 0 0

2.2　家庭关系、教养态度调查情况　培训后家庭关系调查:“家庭成员和孩子的关系是否改善”明显改善4例,一般改善5例,无变化1例;“主要教养者和孩子的关系是否改善”明显改善4例,一般改善5例,无变化1例;“孩子与您互动(交流)情况是否改善”明显改善1例,一般改善8例,无变化1。9例儿童家长接受培训后家庭关系、教养者与儿童的关系、亲子互动情况均有所改善。家长教养态度调查:“您是否认为孩子的问题行为是故意的”一般认为如此1例,无变化2例,不认为是故意的7例;“您是否仍然与孩子进入僵持状态”无变化3例,减少3例,明显减少4例;“您是否觉得自己可以更加理解孩子”更加理解6例,一般理解3例,无变化1例。9例家长对儿童行为的理解改善,7例家长与儿童的僵持减少、不认为问题行为是故意的行为。10例儿童家长教育方式均有改变,表现为沟通手段、教育技巧改变。

2.3　自编在校行为调查表　9例儿童总体表现有所进步,其中5例进步明显。儿童情绪较稳定、发脾气次数减少,听指令能力提高,与同伴互动改善。6例儿童解读他人情绪能力有所提高。1例总体表现退步、课堂纪律退步儿童为同一人,该儿童小组课表现中与人交往、听指令能力、表达能力均有所提高,积极情绪增多,但该儿童家庭关系无明显改善,家长对儿童的行为理解、宽容程度改变也不明显。见表2。

表2　在校行为表现(例)

　　　评估条目明显进步一般进步无变化退步

1.孩子的课题纪律有无好转　 2 6 1 1

2.孩子冲动行为(如突然大叫

突然冲出队列等)有无减少　　3 3 3 0

3.孩子听指令能力是否有提高　 4 3 3 0

4.孩子与同伴互动是否更加融洽2 5 3 0

5.孩子是否更主动与同伴交往　 3 4 3 0

6.孩子与同伴关系是否好转　　 1 6 3 0

7.孩子情绪是否稳定　　　　　 5 2 3 0

8.孩子解读他人情绪能力是否提高3 3 4 0

9.孩子发脾气次数是否减少　　 5 1 4 0

10.孩子总体表现是否有进步　　 5 2 2 1

3　讨　论

大部分ASD儿童融入主流教育是必然趋势[7],这无疑对当今教育提出重大挑战,因此有必要对ASD儿童结合主流教育的同时实施社区辅导、社区康复和家长咨询辅导。目前孤独症尚无特异治疗,主要是较为有效可行的教育训练,包括应用行为分析疗法、结构化训练、图片交换交流系统、地板时光(floor time)、人际关系发展干预(relationship devel-opment intervention, RDI)[8]。近年来“镜像神经元”系统功能得到学者的认同,情绪共鸣体验是促进该系统及相关社会脑区发育的重要刺激,是个体正确识别自身及他人情绪情感、继而判断情绪行为原因,并予以相应行为调整、提高行为自控能力的重要基础。因此,本研究以情绪共鸣体验为核心,结合ASD猜测他人情绪的视觉加工特点开展小组培训,并探讨主流教育中各种干预方法的具体使用。

3.1　对个体情绪调控及情绪识别能力的影响　训练后ASD儿童情绪调控能力改善,表现为发脾气次数减少、情绪趋向稳定、冲动行为减少,提示情绪共鸣体验和调控方法适合于个体情绪疏导和行为调控,个体自身情绪体验和共鸣经验确实是提高情绪识认能力的重要基础。大多数儿童情绪识别能力改善、3例无明显变化,培训时间短、部分家长未能很好完成训练任务是可能原因。

3.2　对个体社会适应能力影响　ASD儿童训练后与人交往意愿提高、同伴关系好转、情绪稳定、问题行为减少、遵守规范能力提高,因此总体社会适应行为表现均有改善。本次对家长的干预训练还有利于改善生态系统-父母关系、亲子关系、学校内的师生关系、同伴关系、减轻了其不良情绪、调整积极心态、改进教育方法,改善家庭和学校教育环境。学校教育环境和儿童各种微观生态系统关系的改善主要由家长与校方沟通协商。因此,小组干预和家庭强化训练相辅提高个体自身社交技能,生态系统的改善有利于营造宽松、接纳的环境让儿童习得技能进一步运用和学习。1例儿童表现无变化、学校表现退步在小组表现中表现出积极情绪增多、情绪稳定、整体进步,因此家长认识改善无变化、缺乏适当与校方沟通并实施个体化教育措施是可能原因,进一步个

体咨询指导或延长团体咨询治疗时间可能会有积极效应。本次训练从ASD的认知神经心理基础出发设计课程内容,家长的积极介入是干预的重要基础和保证,综合训练有利于ASD儿童社交技能的学习和社会适应能力的提高。延长训练时间,或主流学校积极参与增加主动因素、在主流学校实施融合教育可能会有更积极的发现。此类儿童融合教育的个体教育措施已经引起了国内学者的思考、社会的重视[9-11],可考虑主流学校实施融和教育进一步尝试培训课程的施行,尽早使用情绪共鸣体验综合干预方法改善儿童社会适应能力。

[参考文献]

　[ 1]　 Giacomo R, Leonardo F,Vittorio G.Neurophysiologicalmechanisms underlying the understanding and imitation ofaction[J]. Nature Neuroscience,2001,2(9):661-670.

　[2]　Marco L,Mirella D. The mirror neuron system and the con-sequences of its dysfunction[ J]. Nature Neuroscience,2006,7(12):942-951.

　[3]　 Roger D,Hein T,Alexender M,et al.The mirror neuronsystem is more active during complementary comparedwith imitative action[ J].Nature Neuroscience,2007,10(7):817-818.

　[4]　Altschuler EL.Mu wave blocking by observation of move-ment and its possible use to study the theory of otherminds[J].Soc Neuroscience,2000,68(1):1-10.　

[ 5]　Nancy SW, Mary EG, Estelle S, et al.The developmenttrajectory from amodal perception to empathy and commu-nication: the role of mirror neurons in this process[ J].Psychoanalytic Inquiry,2001,21(1):94-112.

　[6]　Klin A,Jones W,Schultz R,et al. Visual fixation patternsduring viewing of naturalistic social situations as predictorsof social competence in individuals with autism[ J]. Ar-chives of General Psychiatry,2002, 59(9):809-816.

　[7]　静进.儿童孤独症的早期诊断和早期干预治疗[J].中国儿童保健杂志,2007,15(5):453-454.

　[8]　邹小兵.孤独症谱系障碍干预的现状与发展[J].中国儿童保健杂志,2008,16(2):126-128.

　[9]　王春芳,邹健荣,王梅.随班就读孤独症学生伙伴支持系统的建立与运行案例研究[J].现代特殊教育,2008,17(1):27-29.

　[10]　霍小宁,潘爱英,赵东荣.孤独症患儿的社会康复训练模式探讨[J].卫生职业教育,2007,25(19):154-156.

　[11]　王伟,魏轶兵.孤独症儿童学校教育的个案研究[J].现代特殊教育,2007,16(1):80-81.