学龄早期Asperger综合症儿童行为问题和注意、行为抑制功能研究

崔吉芳1,2　朱森华1　高定国   1,3　周欣悦1　邹小兵4

(1中山大学心理学系,广州, 510275)(2广东机电职业技术学院,广州, 510515)(3中山大学附属第一医院神经科,广州, 510080)(4中山大学附属第三医院儿童发育行为中心,广州, 510630)

摘　要　研究采用Achenbach儿童行为量表(父母用表)和注意、行为抑制及动作协调性行为任务对12名学龄早期的Asperger综合征儿童与29名在年龄及智力水平上与之匹配的正常儿童在行为问题、注意、行为抑制及动作协调等方面进行了比较。结果发现,在控制了年龄和智力因素后:1)Asperger综合征儿童的社会能力与正常儿童相比明显较差,同时常伴随有交往不良、社交退缩、焦虑、忧郁、强迫性、攻击性和多动等一系列行为问题;2)Asperger综合征儿童表现出一定的注意和行为抑制障碍,动作的协调性和灵活性较差。

关键词: Asperger综合征　行为问题　注意　行为抑制

1　引言

　　Asperger综合征(Asperger Syndrome,AS)是儿童广泛性发育障碍(pervasive developmentaldisorders,PDD)的一种。PDD又被称为孤独症谱系障碍(autistic spectrum disorder),是一组以社会认知、交流障碍和行为异常为特征的发育障碍性疾病[1,2]。国外报道AS的发病率大约为0.26-0.71%[3]。该病在男孩中比在女孩中更为常见,男女比率从4:1到10:1[4]。Hans Asperger(1944)最早报告了该症状。但直到Lorna Wing(1981)介绍了Asperger的工作,描述了另外一些案例,并将该种症状命名为“Asperger syndrome”,才逐渐引起研究者们关注。

Asperger综合征(AS)的核心症状与孤独症类似。最典型的是社会功能障碍,同时伴有局限、重复、刻板的兴趣和行为模式,但有流畅的语言和较好的认知能力,通常智力正常。部分AS儿童在某些能力上还有超常表现[5],如出色的机械记忆力、“学究式”言语等。目前,对AS的研究还不够深入,特别是国内相关的研究更是不多,对于其和孤独症特别是高功能孤独症(High Function Autism,HFA)的区分也存有争议[6- 9]。例如有研究者认为AS应该是属于孤独症的一个亚型,二者只是严重程度上的不同[7,8]。然而,许多观察和研究数据发现,AS患者有其临床表现和认知功能上的独特性。例如,在Szatmari等[10]的报告中显示,在语言发展方面,“学究式”言语在AS儿童中更为常见,被认为是AS和高功能孤独症(HFA)最主要的区别[11],且在AS患者中常观察到言语智商高于操作智商,而高功能孤独症却相反[12]。此外,AS还表现出视知觉运动整合、视空间知觉、视觉记忆的缺陷,在高功能孤独症中没有观察到相应缺陷[13]。有研究发现,AS儿童还经常表现出注意方面的问题[14,15],并可能伴有注意冲动缺陷(ADHD)。身体的动作和运动技能方面的缺陷在临床和研究中也常被注意[16,17],同时常伴有一系列的行为问题,如性格的固执、多动、情绪问题等[9]。

虽然学术界对于AS和高功能孤独症区分的探讨仍在继续,但对二者更广泛的相对独立的研究,对于寻找它们的神经生物学基础和干预措施都有非常重要的意义[18]。本研究拟在相应领域,在以往研究的基础上,为更多了解AS儿童的特点做一些探讨。

2　方法

2.1　被试实验组有效被试共12名,男11人,女1人,年龄范围从6岁到8岁,平均年龄7岁5个月,均从某医院儿童发育行为中心被确诊为Asperger综合征的儿童中选取,都符合DSM- IV的诊断标准。

对照组从同一城市的某小学一、二年级学生中选取,正常对照组儿童29人,男23人,女6人,年龄范围从6岁到8岁,平均年龄7岁4个月,均无明显的行为问题和相关疾病史。我们采用中国修订韦氏儿童智力量表(C-WISC)五合一的简式之一(包括知识测验、分类测验、数字广度测验、填图测验和木块图测验。此五合一简式智商与全式智商的相关值为0.918[19])评估了两组儿童的智力情况。实验组和对照组总智商平均分分别为100(SD= 17.13)和108(SD= 14.08)。两组被试的年龄(F< 1)和智力(F= 2.403, p=0.129)均没有显著性差异。

2.2　实验材料

2.2.1　智力评估材料

《中国修订韦氏儿童智力量表手册》一本,算术和分类测验卡片一本(城市版),填图测验图卡和木块图测验图案一本(城市用),木块图测验立方块一盒(9块),秒表一个,主试记录用钢笔一支,以及测验记分表若干。

2.2.2　Achenbach儿童行为量表(Child BehaviorChecklist,CBCL)家长用表

CBCL采用的是中国修订版家长用表[20],用来筛查儿童的社交能力和行为问题。量表包括三部分:一般项目(儿童和填表人的基本信息)、社会能力(儿童的活动能力、社交情况、学校情况)和行为问题(为主体部分,包含113条行为问题,可归纳为8～ 9个因子)。

2.2.3　与注意和行为抑制相关的任务借鉴TOVA[21]和Sustained Attention toResponse Task[22]两个持续反应任务的范式设计了两个电脑操作任务。任务1为数字5持续注意任务,要求被试在随机呈现的数字序列中只对数字5做快速按键反应;任务2为数字6持续抑制任务,要求被试在随机呈现的数字序列中对除数字6之外的数字做快速按键反应。呈现对象包含数字1- 9,每种数字都有8种大小变化(20、30、40、50、60、70、80和90point),各数字种类随机呈现。每个数字最长呈现时间是1000ms,然后是600ms的掩蔽刺激。快速按键后(鼠标左键)将直接进入掩蔽阶段。每个任务前均有练习,确保被试明白任务要求。

任务1主要评估个体的持续注意能力,正式实验共有160个序列,其中数字5有32个,5和其他数字呈现的比值为1: 4(TOVA任务中目标和非目标的比值是1:3.5)。任务2,正式实验共有320个序列,其中数字6有64个,6和其他数字的比值也是1:4。该任务既要求被试持续注意力的参与,又要在数字6出现时控制按键的潜在优势反应,主要评估行为抑制能力。其中,任务1中数字5漏按的数目反映了注意的分散,任务2中对数字6的错误反应数目反映了被试行为抑制的失败。

2.2.4　与行为抑制能力相关的任务

Go/No- Go任务是根据Lapierre等的任务范式设计的[23]。任务的开始让被试形成优势反应,要求对屏幕上闪现的绿色圆形快速反应(按鼠标左键)。每个刺激的最长呈现时间是800ms,然后是400ms的掩蔽,共80个序列。正式测验包含三个部分,均有绿色圆形和黄色方形两种刺激图形。每个部分各随机呈现30次。第一部分要求被试只对黄色方形做快速按键反应,对绿色圆形不按键。第二部分要求相反。第三部分同第一部分,即每一部分都要克服前面形成的优势反应,主要考察行为抑制能力。Stroop任务是根据中文版的Stroop色词测验[24]设计的,评估被试的口头言语抑制能力和选择性注意。包含4个子任务:子任务1,读用黑色字迹书写的颜色字;子任务2,命名颜色点的颜色;子任务3,命名非颜色字的书写颜色;子任务4,命名颜色字的书写颜色(与颜色字的字音冲突)。每个子任务都包含24个字(或颜色点),在卡片上印成6排,让被试用口头报告的方式完成任务。

2.2.5　动作协调性任务——— Gibson螺旋迷津测验

Gibson螺旋迷津测验(Gibson spiral maze test,GSM)[25]主要用于测量精细动作和手-眼协调能力。GSM作业圆最大直径26.3cm,展开长235cm,边线宽0.5cm,路径宽1.3cm,路径中有56个随机排放的直径0.6cm的小圆圈。要求被试用铅笔避开边线和小圆圈,沿路径由内向外画,完成迷津。为增加任务难度,要求被试画的过程中笔不能离开纸面。触及一次边线或小圆圈,记错误1分;如果铅笔透过边线或在边线上画一段距离,记错误2分;另外,每提笔一次记错误1分,单独记分。

2.3　实验程序

实验组正式实验在儿童就诊医院的一间安静的房间内进行。其间让父母根据被试的实际情况填写Achenbach儿童行为量表。对照组儿童在就读小学一间安静的办公室内参加实验。实验采用主试和被试一对一的单独施测方式。主试由了解研究任务设计及被试特点的研究者之一担任,任务时间大约为一个半小时到两个小时。任务开始前告知儿童,需要他(她)完成一些简单的任务和游戏,在其表明愿意后,开始实验,并在过程中适当运用言语表扬和物质鼓励激发儿童动机。任务顺序在不同被试间进行平衡。

3　结果与分析

　　由于AS发病率性别差异大,本研究中男女被试比例的差异较大,经F检验发现性别因素在各个测验中主效应均不显著,结果分析中将不考虑性别因素的作用。儿童的年龄和智力因素对认知任务的崔吉芳等:学龄早期Asperger综合症儿童行为问题和注意、行为抑制功能研究成绩影响较大,因而结果分析中除对两组儿童在智力测验分测验量表分的比较外,均将智力和年龄作为协变量加以控制。另外,因为本研究实验组的被试量偏少,为使研究结果更有说服力,在对两组儿童的表现进行比较时计算了效应值(effect size,Cohen's d)。根据Cohen的标准,0.3- 0.5表示中等程度的效应值,0.5- 0.8表示较大的效应值,0.8以上表示非常大的效应值,效应值较大则说明两组之间的差异确实存在[26]。

3.1　中国修订韦氏智力测验几个分测验的结果与分析

有研究表明,AS儿童的言语智商(VIQ)经常高于操作智商(PIQ)[12]。本研究没有应用全套智力测验,不能对AS儿童的言语智商和操作智商进行比较,但可以通过各自的分测验的成绩来间接探讨这个问题。结果发现,在五个分测验中,实验组儿童在与操作智商相关的木块图测验中成绩显著低于对照组(实验组M(SD)= 8.42(2.778),对照组M(SD)= 11.97(3.201)),F(1,39)= 11.211, p= 0.002,Cohen' s d= - 1.185,其它测验差异不显著。木块图测验主要测量的是抽象思维能力和空间知觉组织能力,说明AS儿童在这方面的能力较差,一定程度上成支持了上述观点。

3.2　Achenbach儿童行为量表的结果与分析

由于被试都是学龄早期的儿童,参加活动相对较少,因而对量表的社会能力部分选用各项目的和作为社会能力的指标,分析发现实验组在社会能力上的得分显著低于对照组,F(1,30)= 25.870,p<

0.001。在行为问题方面,实验组在多个因子上与对照组存在显著差异(因男女儿童的因子略有不同,本研究只比较两组中男孩的差异),见表1。

表1　实验组和对照组Achenbach儿童行为量表的得分及比较

实验组(n= 11)M(SD)对照组(n= 20)M(SD)F P Cohen' s d

社会能力7.380(3.202) 13.167(2.278) 25.870 0.001 2.084

分裂样焦虑6.360(6.530) 1.600(1.050) 6.876 0.014 1.018

忧郁6.550(6.330) 1.800(2.440) 7.880 0.009 0.990

交往不良4.450(1.810) 1.950(1.760) 14.232 0.001 1.400

强迫性7.730(5.950) 2.200(2.440) 12.676 0.001 1.216

体诉4.180(6.380) 1.100(1.480) 2.476 0.127 0.665

社交退缩4.550(3.450) 1.600(1.500) 7.774 0.010 1.109

多动7.730(4.610) 4.000(3.640) 5.429 0.028 0.898

攻击性18.550(8.720) 5.450(4.960) 23.560 0.001 1.847

违纪3.730(2.900) 2.000(3.670) 1.484 0.234 0.523

3.3　注意及行为抑制任务的结果分析

3.3.1　数字5的持续注意任务和数字6持续抑制任务的结果分析

实验组和对照组两个任务的总正确率差异显著,而反应时没有差异,说明差异并非由反应速度的不同引起。两个任务都需要持续注意力的参与,提示AS儿童和正常儿童相比可能存在注意方面的不

足。实验组数字5的漏报数目显著高于对照组,提示AS儿童在整体上存在一定的注意缺陷;而对数字6的错误反应数目实验组略高于对照组,差异不显著,分析发现两组儿童在这一任务上的成绩均较差。对照组儿童数字6的错误反应率也高达31.7%,可能说明这一任务对这一年龄阶段的儿童偏难,儿童控制冲动的能力还在发展中。具体结果见表2。在Go/No Go任务中,我们将继续讨论AS儿童与正常对照组儿童相比是否存在行为抑制方面的问题。

表2　实验组和对照组在注意任务上的结果比较

实验组(n= 12)M(SD)对照组(n= 29)M(SD)F p Cohen' s d

数字5持续注意的正确率0.93(0.057) 0.97(0.026) 8.023 0.007 0.903

数字5持续注意的反应时663.60(64.50) 649.98(66.64) 0.009 0.925 0.208

数字5漏按的数目6.08(5.435) 2.79(2.242) 7.544 0.009 0.791

数字6持续抑制的正确率0.78(0.109) 0.86(0.084) 9.258 0.004 0.822

数字6持续抑制的反应时599.18(70.96) 590.65(68.05) 0.005 0.944 0.123

对数字6错误反应数目23.58(7.403) 20.28(7.304) 1.490 0.230 0.449

　　　　注:反应时单位为毫秒(ms)

3.3.2　Go/No- Go任务的结果分析

实验组在Go/No Go正式任务三个部分以及总体的正确率都显著低于对照组。总正确率方面,F(1,36)= 25.213,p< 0.001,Cohen' s d= 1.539;反　应时只在第三部分实验组儿童显著快于对照组,F(1,36)= 8.024,p= 0.008,Cohen' s d= 0.877,总反应时实验组略快,但差异不显著,F(1,36)=3.402,p= 0.073,不过对照组儿童各部分反应时差异不大,而实验组儿童表现出反应速度越来越快的趋势,表达出急于完成任务的冲动。Go/No Go任务主要考察的是被试控制优势反应的行为抑制能力。分析发现,两组儿童对于No-Go的项目冲动反应的数目差异显著,F(1,36)=18.396,p< 0.001, Cohen' s d= 1.138,实验组被试犯有更多冲动性错误;对于Go项目没有反应的数目也存在显著差异。F(1,36)= 7.99,p= 0.008,Cohen' s d= 1.052,再次说明实验组儿童表现出更

多的注意分散现象。

3.3.3　Stroop任务的结果分析

两组儿童在前三个子任务中,即读颜色字、颜色点的颜色命名、非颜色字的书写颜色命名,反应时没有显著差异。正确率方面只在子任务2上实验组表现略差(两组儿童错误得分都不高,实验组M(SD)= 1.45(1.368),对照组M(SD)= 0.45(0.686)),说明若两组儿童在子任务4(相冲突的颜色字的颜色命名)表现出差异,并非由两组儿童对这些字的熟悉度,对颜色的敏感性以及基本加工速度的差异等因素引起。在子任务4中,两组儿童在反应时和错误数目均差异显著。实验组儿童完成任务时间长,犯的错误次数多,反应时:F(1,38)= 6.207, p= 0.017,

Cohen' s d= 0.740,错误数:F(1,38)= 13.334,p=0.001,Cohen' s d= 0.944;我们把子任务4和子任务3的反应时和错误数目分别相减来探讨颜色词命名的干扰效应(被认为是选择性注意的一个指标[23]),发现两组得分差异显著,反应时:F(1,38)= 4.758,p= 0.036,Cohen' s d= 0.654,错误数:F(1,38)= 9.568,p= 0.004,Cohen' s d= 0.940。子任务4中读字是一种潜在的优势反应。被试要正确对书写颜色进行命名就要抑制这一反应,而将注意力集中在字的书写颜色上。实验组在这一任务上成绩比对照组差,提示AS儿童的言语抑制能力和选择性注意能力可能存在不足。

3.4　动作协调性任务——— Gibson螺旋迷津测验的结果分析

在Gibson迷津任务中,两组被试完成任务的时间没有显著差异,提笔次数差异接近显著性水平,F(1,37)= 4.034,p= 0.052。另外,实验组的错误分数显著高于对照组,F(1,37)= 17.753,p< 0.001,说明实验组被试动作的灵活性和协调性较差。

4　讨论

4.1　Asperger综合征儿童的社会能力、行为问题及教育探讨

通过对Achenbach儿童行为量表(CBCL,父母用表)的分析发现,实验组儿童社会能力的得分显著低于对照组,这与AS诊断标准的核心症状相符。AS儿童在社会能力方面与正常儿童的差距主要表

现在:兴趣爱好活动相对较少,缺少或没有朋友,在学校环境中存在问题。本研究中,实验组儿童除两人因为无法适应学校环境,在家学习外,其余10人在学校生活中都存在问题。例如,他们表现出不服从教师指令,不遵从课堂纪律,难以和其他小朋友交往等。但值得注意的是,这些孩子的学习成绩大都在中等或中等以上水平,提示我们对于AS儿童的教育干预应主要在于提高其对社会生活的理解力。通过问卷调查,我们发现AS儿童主要的行为问题有:交往不良、社交退缩、攻击性、强迫性、抑郁、分裂样焦虑和多动。当然并不是说每个AS儿童都具有所有这些行为问题,只是与正常儿童相比这些问题在AS儿童中更为普遍。

AS儿童的核心问题是交往不良和社交退缩,与其较差的社会能力相联系。临床和研究中发现,AS儿童最初具有和别人交往的愿望,但因缺乏对社会和交往的理解力及相关技巧,导致交往效果差。我们看到这些儿童在攻击性因子的得分特别高,这也是其不良交往模式的一种反映。强迫性因子的高得分,反映了强迫性的想法和行为在AS儿童中较常见,他们往往对自己和他人的行为方式有一个规则化的要求,难以接受变通。父母也反映他们有时会问一些没有意义的“为什么”之类的问题。一系列的问题同样反映在情绪方面,情绪理解和管理能力差。有研究者认为许多AS儿童同时伴随有情绪方面的障碍[27],诊断时要注意二者的区分[28]。AS儿童行为上的多动可能是和其注意、抑制能力相联系的。因而有研究者提出AS诊断需要和多动症相区分,二者的核心症状是不同的。针对AS儿童的特点,我们认为在教育方面可

考虑采用相对结构化的教育方式[29],建立教育的常规,采用一致的课表,组织学习环境,小心慎重地安排一些非结构化的活动。对于他们的想法、情绪和行为,注意合理引导,教育者不过分指责。同时,将社会能力的培养作为对AS儿童教育干预的重点。在教育中可以利用他们在言语能力方面的优势,培养提高他们的弱势领域,改善他们的行为问题。对这些儿童的正确认识、理解和接受应是AS儿童的父母和教育者始终坚持和关注的。

4.2　Asperger综合征儿童的注意和行为抑制能力

实验组儿童在几个注意和行为抑制的相关任务中,成绩比对照组显著较差,几个任务中比较一致的结果说明,注意和行为抑制缺陷在AS儿童中是比较普遍的。本研究有关注意和行为抑制的前两个任务借鉴TOVA[21]和Sustained Attention to ResponseTask[22]两个持续反应任务的范式和原理设计。这两个任务被认为对注意和行为抑制(冲动)的测量比较敏感。在Schatz等(2002)[15]用TOVA任务研究AS注意力的一个小样本的初步研究中,他们发现AS与对照组相比在两类错误(注意分散错误和冲动错误)的差异没有达到显著水平,但AS组被试反应的变异更大。这与本研究的结果略有不同。比较本研究和Schatz等(2002)的研究,最大不同在于本研究中被试之间年龄差异小,被试量也略高。这样年龄和智力因素在与对照组的匹配方面比较容易控制,使研究结果更为可靠。

关注AS儿童是否存在注意和行为抑制缺陷有重要意义。一方面可以为临床诊断提供一定的依据。另一方面,深入理解AS个体中存在的注意缺陷,正如Schatz所言可以帮助设计对个体更有效、针对性更强的治疗干预措施[15]。此外,AS儿童在Stroop任务上表现出言语抑制能力的不足。而许多关于孤独症的研究并没有发现其在Stroop任务和Go/No Go任务上与对照组被试有显著差异[30],因而抑制能力的缺损可能反映了AS和孤独症相互区别的一个方面,值得进一步探讨。

4.3　Asperger综合征儿童的动作协调性问题

实验组儿童在Gibson迷津测验中比对照组儿童犯错更多,说明AS儿童在动作的灵活性和协调性方面表现较差,存在一定的动作技能缺陷。而一定的临床数据显示孤独症儿童的运动技能较强,表现出与AS儿童不同的发展模式[5]。本研究中AS儿童在木块图测验中较差的表现,同样提示他们存在一定的空间知觉组织和动手能力上的缺陷,这与动作技能方面的问题是一致的。

4.4　研究的局限和进一步的研究设想

本研究考查了学龄初期的AS儿童在行为问题、注意、行为抑制及动作协调性等多方面的情况,发现与正常儿童比较,AS儿童表现出更多行为问题,在注意、行为抑制及动作协调方面也存在缺陷。然而,研究中被试量偏少不能不说是一个缺憾。且被试的年龄比较集中,数据结果可能只能反映这一年龄阶段的情况,认知能力是随着年龄不断发展的,探讨能力发展的年龄趋势也是值得今后研究的方向。

此外,本研究的数据为AS和高功能孤独症的区别给出了一些证据,但只能是与其他研究比较上的探讨,难以做出根本性说明。如果另有一组在年龄和智力等方面相匹配的高功能孤独症儿童的参与,研究将更加理想。这也是本研究最初的设想,但是终因被试的问题难以解决而不能行。我们希望以后的研究能在这方面做更多努力。

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