Asperger综合症与注意缺陷多动障碍的鉴别诊断

静进

　(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,广东广州　510080)

【基金项目】国家自然科学基金项目(30872130)

【作者简介】静进(1959-),男,蒙古人,教授,博士生导师,主要从事儿童心理卫生工作。

文章编号:1008-6579(2011)01-0007-03 【专家笔谈】

中国儿童保健杂志2011年01月第19卷第1期　CJCHC JAN.2011,Vol 19,No.1

中图分类号:R749.94　　文献标识码:A

　　摘　要:　孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是当今最引人注目的儿童健康问题。智商在70以上的高功能孤独症及Asperger综合症约占总体患者一半以上,ASD大都表现多动、冲动以及注意力难以集中,其中Asperger综合症因不存在明显的语言落后和智力低下,早期症状几乎同于注意缺陷多动障碍,二者症状混淆颇常见,应引起临床医师高度重视。

关键词:　Asperger综合症;注意缺陷多动障碍;鉴别诊断

　　孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是当今最引人注目的儿童健康问题。2008年起,世界卫生组织(WHO)将每年的4月2日设为国际孤独症日。许多发达国家乃至发展中国家政府、基金会、医学科研机构、大学等开始投入大量的人力物力开展ASD的基础与临床研究。典型孤独症是一种发病于婴幼儿期的以语言障碍、社交障碍和刻板狭小兴趣取向为特征的发育障碍疾病,发病率大约在1‰ ～ 1.5‰左右,而所有ASD则可能达到6‰ ,个别报道甚至高达1.5%～ 2%,男女比约为4∶1～ 6∶1。智商在70以上的高功能孤独症及As-perger综合症(Asperger syndrome, AS)约占总体患者一半以上,他们的治疗、康复、就学、就业以及社会回归成为当前社会极关注的一个问题。该症1944年首先由奥地利医生Hans Asperger所报道,他所描述的4个少年病例除了具有Kanner所报道的孤独症的特征外,在语言发育和人际交往方面较正常儿童也有所差异。1981年一位孤独症儿童的母亲同时又是儿童精神科医生的Wing关注和介绍了Asperger。直到1992年和1994年AS分别被ICD-10与DSM-Ⅳ载录并同属于广泛性发育障碍(pervasive developmental disorder, PDD)范畴后才引起人们的广泛重视[1]。

众所周知,ASD大都好表现多动、冲动以及注意力难以集中,其中AS因不存在明显的语言落后和智力低下,早期症状几乎同于注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD),若不考虑其社会认知的缺陷与不足,则几乎可满足ADHD的诊断标准。有报道称,ADHD儿童中65%～ 80%也表现类似ASD的人际交往和沟通父母的缺陷(如象征性游戏、非言语性交流以及维持话题等)[2]。因此,早期AS与ADHD症状混淆颇常见,国内临床工作因接触AS较少和较晚,AS的误诊或漏诊相当常见,导致AS的治疗与预后不尽如人意。主流诊断标准DSM-Ⅳ和ICD-10中强调,若能够满足ASD的诊断标准,即使存在多动和注意缺陷也不作合并ADHD的诊断,两者还是各自独立的

疾病单元,其矫治方法和转归都大相径庭。然而,相当部分ADHD儿童在现实中亦表现类似PDD在人际交往、沟通、想象以及非言语交流方面的问题,这在相关研究中亦有报道。两者的鉴别主要在以下几个方面:

1　临床症状的差异

ASD是沟通和人际交往障碍以及狭小的兴趣取向为特征的精神疾患,但AS儿童的社会交往多呈轻度障碍,语言发育方面几乎不存在明显的缺陷。见表1。与ADHD比较,两者均有遗传倾向的存在,且多见于男性,但AS的男性比例似乎更高[3];诊断年龄虽然大都在学龄期以后,但ADHD的典型症状出现得更早更明显。见表2。ADHD的多动在11岁后减少,冲动则在13岁后减少,注意力问题则可持续至成人期。AS的上述症状似乎持续更长时间,表面上有一定的人际交往能力,但核心症状可持续终生,在任何年龄维持人际和友谊较ADHD要差。在语言沟通方面,ADHD的语用学能力可能优于AS,后者虽然词汇量丰富,但生活中的应用灵活性和理解性不及ADHD。交谈时ADHD可一定程度应合对方话题,而AS则很难与对方合拍,只顾自己感兴趣的话题;ADHD语言表达词汇量有限,而AS则显得滔滔不绝或喋喋不休,语调平淡且喜欢用书面语;在理解开玩笑或讽刺挖苦语词方面ADHD较AS要好,AS更容易从开玩笑话语的表面意义上感受到伤害。交谈时,在理解对方语气、动作和内心活动方面ADHD儿童优于AS,AS则常表现无视对

方的表达方式,给人以没礼貌或自傲自大的印象。在情绪反应方面,AS伴有的焦虑、恐怖以及强迫症状较ADHD明显和维持时间更长,亦可导致恐怖发作,而ADHD则较少出现此状,反而更早更容易出现品性问题。在校ADHD可能会与“差生”为友,而AS更容易遭众人排。ADHD的攻击对象相对固定,呈现“欺凌弱小”特点,而AS的攻击缺乏针对性,且攻击行为显得突兀和缺乏掩饰性。AS有别于ADHD的临床症状通常表现为:1)缺乏对他人情感的理解力;2)不适当的、单方面的社会交往,缺少建立友谊的能力从而导致社会隔离;3)呆板、单调的语言;4)非语言交流贫乏;5)在某些方面,如天气、电视节目表、火车时刻表及地图等,表现出极强的接受能力和特殊的兴趣,但只是机械地记忆,却并不能理解,给人以古怪的印象;6)笨拙、不协调的动作及奇怪的姿势。一些儿童还表现出由于某种状态或习惯而难以接受改变,对某些声音、气味、口味和视觉信息过度敏感。过分偏爱柔软的衣物、特定的食物或被他人很少注意的声音或景象困扰等[4]。

表1　DSM-Ⅳ关于Asperger综合症的诊断标准

Table 1　Diagnostic Standard of Asperger Syndrome of DSM-Ⅳ

1.在社交方面存在障碍,表现出至少以下两种情况:

①在使用一些非言语性的行为进行社会交往的能力上有显著的缺损,比如目光对视,面部表情,身体姿势和手势。

②不能建立与其年龄相称的适当的伙伴关系。

③缺乏自发地寻求与他人分享快乐、喜好或者成功的欲望。

④缺少交际性的和情感性的互惠行为。

2.在行为、喜好和活动方面固执地坚持重复和不变的模式,表现出至少以下一种情况:

①总是处于一种或以上的不变的兴趣中,其强烈程度和兴趣集中的地方都是不正常的。

②显著而顽固地坚持一些特殊的、无意义的程序和仪式。

③重复不变地维持一些自己形成的特殊的习惯。

④长时间地注意物体的一部分。

3.上述障碍严重损害了儿童在社会交往、职业或其它重要领域的功能。

4.在语言发育上没有明显的具临床意义的全面迟滞(比如在两岁以前会讲单个词,三岁以前懂得使用交谈性的短语)。

5.在认知能力的发育、自理能力、适应行为(社交方面的除外)和儿童时期对外界环境的好奇心等方面的发育不存在明显的具临床意义的迟滞。

6.不符合其它PDD和精神分裂症的诊断标准。

表2　DSM-Ⅳ关于ADHD的诊断标准

Table 2　Diagnostic standard of ADHD of DSM-Ⅳ

1.包括(1)或(2)

(1)注意缺陷:有下列6项以上,至少持续6个月,达到难以适应的程度,并与发育水平不相一致。

①在学习、工作或其他活动中,往往不能仔细注意到细节,或者常发生粗心所致的错误。

②在学习、工作或游戏活动时,注意往往难以持久。

③与之对话时,往往心不在焉,似听非听。

④往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务或工作(并非因为对立行为或不理解教导)。

⑤往往难以完成作业或活动。

⑥往往逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业或工作,如做功课或家务。

⑦往往遗失作业或活动所必需的东西,如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具。

⑧往往易因外界刺激而分心。

⑨往往遗忘日常活动。

(2)多动一冲动:有下列6项以上,至少持续6个月,达到难以适应的程度,并与发育水平不相一致。

①手或足往往有很多小动作,或在座位上扭动。

②往往在教室里,或在其他要求坐好的场合,擅自离开座位。

③往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下(青少年或成年人,可能只是坐立不安的主观感受)。

④不能安静地参加游戏或课余活动。

⑤一刻不停地活动,似乎有个机器在驱动他。

⑥讲话过多。

⑦在他人(老师)问题尚未问完时便急于回答。

⑧难以静等轮换。

⑨在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。

2.多动一冲动或注意问题都出现于7岁以前。

3.某些表现存在于两个以上场合,如在学校、在工作室(或诊室)、在家。

4.在社交、学业或职业等功能上,有临床缺损的明显证据。

5.排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能,不能用其他精神障碍进行解释,如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、或人格障碍等。

从预后来看,ADHD的一部分可以发展为违拗挑衅性障碍、反社会人格障碍等,但大部分还是可以

回归社会主流和适应环境。反而,AS的社会适应情况以及将来的就业率较ADHD差得多。而且,他们

利用特别教育援助率低于ADHD,继发情绪障碍的比率则高于后者,其他方面的差异则不及ADHD

大。青春期后ADHD容易发展为品性障碍(CD)、青少年违法倾向较多,而AS更可能发展为不同程度的情绪障碍,如焦虑障碍、强迫症、抑郁等,亦可出现暴怒发作或躁狂症状。AS在日常生活中可能表现更突显的固执,过分强调“是非”观点,行为柔韧性上不及ADHD,在场景理解方面较ADHD困难,在课堂上行为更容易不受约束。两者较易区别处是,在学龄前AS突显人际交往的困难,而ADHD则在多动和冲动方面更突出。做ADHD的诊断时,必须首先观察和排除有无PDD特性,如语言和人际交往问题、刻板狭窄行为取向等。青春期后,AS尽管学业成绩尚可,却特别容易出现无端攻击行为、强迫性手淫、窥视癖、生活邋遢、羞耻感薄弱、骚扰异性等行为问题,并由此遭多方投诉、开除学籍和触犯法律的案例颇多。他们成年期发展为边缘型人格障碍、重型选择性缄默症、严重的摄食障碍、强迫性障碍等精

神疾病的风险和比例较ADHD更高[1]。

2　认知特征的差异

VK Jensen等[5]采用Conner量表对ADHD和PDD-NOS儿童进行评定和比较,发现两者在行为表现和学习的得分上几乎没有差别,认为该量表无法甄别ADHD和PDD。另外一项研究用CBCL、ABC和儿童社会性问卷(CSB Q)对ADHD和AS儿童进行评定和比较,发现后者的社会性障碍更为明显。两者虽在多动和课堂纪律方面表现类似,但在团体适应上AS的问题更为突显,AS更倾向孤立和沉迷于个人的兴趣活动中。两者在WISC-R上可能表现VIQ与PIQ相反的结果,ADHD的测试所得VIQ高于AS,但学校技能上ADHD更容易出现语言能力方面的问题,而AS的PIQ高于其VIQ,个别儿童却有卓越的阅读和写作能力;他们当中往往有些特殊“天才”(gifted)儿童,若引导得当可能会在某些领域取得卓越的成就[1,7]。

人面孔识认、表情和情绪判断等实验研究显示,总体上ADHD成绩优于AS,AS在理解讽刺、比喻和无恶意的开玩笑测试上不及ADHD儿童,而且AS行为更偏于幼稚,在“斗心眼”、恶作剧方面的掩饰能力不及ADHD,因此在行为上比ADHD更显得“幼稚和不成熟”。研究发现,AS儿童对比喻文和讽刺文的理解均存在困难,与ADHD儿童比较,他们对讽刺文的理解尤其困难;对面孔和情绪判断的准确性上虽基本同于ADHD,但在情绪内隐的解释上明显不及ADHD[6]。另外,AS可能更早就表现某种特殊的偏好,如对生物、天体、物理、机械、军事、音乐、历史、阅读等表现痴迷般的兴趣,可长时间埋头于自己感兴趣的事情,此时注意力异常专注,ADHD则极少表现此特征。在记忆力方面,AS有较好的空间、符号记忆能力,对路标、街道、方位的辨认上表现优异,而ADHD则少有这方面的表现[7]。

在早期养育中若予以指导,养育者可能会发现AS儿童在共享注意、跟随视线、共同意图、依恋方式等方面存在细微异常,这在ADHD则极少见。另外,AS可能出现运动发育和运动协调性问题,如运动不协调、容易跌倒磕绊等,故他们特别讨厌上体育课,不愿抄写或作文,而ADHD则不一定出现。目前正在研制和修订AS筛查量表,即将用于临床。

[参考文献]

　[1]　静进.应重视和加强高功能广泛性发育障碍的诊疗工作[ J].中国实用儿科杂志,2009,24(6):427-429.

　[2]　Clark T, Feehan C, Tinlin C, et al. Autistic symptoms inchildren with attention deficit hyperactivity disorder[J]. Eur

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　[3]　Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disor-ders in preschool children: confirmation of high prevalence[J]. Am J Psychiatry,2005,162:1133-1141.

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　[5]　Jensen VK, Larrieu JA, Mack KK. Differential diagnosis be-tween attention deficit hyperactivity disorder and pervasive de-velopmental disorder-not otherwise specified[ J]. Clin. Pedi-atr,1997,36:555-561.

　[6]　林勤英,静进.阿斯伯格综合征的心理理论研究现状[ J].国际儿科杂志,2007,34(6):464-466.

　[7]　Tony Attwood. The complete guide to Asperger's syndrome[J]. Jessica Kingsley Publishers,2007,228-237.