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阿斯博格综合征的早期筛查和诊断(综述)*

时间:2020年01月10日 来源: 标签:自闭症学术研究;自闭症融合理论;自闭症谱系理论;自闭症康复训练;自闭症融合教育;自闭症名家论文;自闭症感觉统合;自闭症诊断治疗; 浏览次数:18676次


王馨 静进 

(中山大学公共卫生学院妇幼卫生学系,广州510080 通信作者:静进jingjin@ mail.sysu.edu.cn)


【关键词】  阿斯博格综合征;早期筛查;早期诊断

中图分类号: R 749.94 文献标识码: A 文章编号: 1000- 6729(2011) 005- 0344- 06  doi: 10.3969/j.issn.1000- 6729.2011.05.007(中国心理卫生杂志, 2011, 25(5): 344- 349.)

  阿斯博格综合征(Asperger'ssyndrome, AS)是一种与儿童孤独症(autism)有相似特征,以社会交往障碍、狭隘的兴趣、重复刻板行为和动作发育不协调,但具有与年龄相符的语言和认知功能为主要表现的广泛性发育障碍(pervasivedevelop-mentaldisorder, PDD)。目前,一般将PDD称为孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorders,ASD)[1-3],国内外报道其发病率为2‰ ~ 1% (个别报道高达1.5%~ 2.0%),男女比约为4∶1,智商在70以上的高功能PDD,包括高功能孤独症(highfunctionalautism, HFA)和AS,约占总体患者一半以上[4-5]。基于众多的开放治疗研究、常识以及对其他发育迟滞干预的经验, AS的早期筛查和早期诊断不仅直接影响其预后,还利于研究者更好地认识其发展轨迹并提供重要的遗传相关信息。自上世纪90年代开始,世界各国都致力于研究早期甄别AS的方法和工具[2,6-7]。由于AS儿童在发育早期并未表现出明显的语言和认知发育障碍,为早期识别这类儿童带来一定的困难,甚至有专家学者发现大约50%的AS一直到成年都尚未被诊断和评估[8-9]。基于此,本文将对目前国内外关于AS的早期筛查和诊断的研究做一综述,为今后开展相关工作提供一定的依据。


1 AS概述

AS最早由奥地利儿科医生Asperger于1944年提出[10],当时他描述了一组“孤独症样精神障碍”的孩子,他们具有“社会交往和非言语交流障碍、特殊爱好、共情和直觉缺陷以及动作笨拙”等特征,但是没有提供特异性的诊断标准;至1981年,英国精神科医生Wing翻译和介绍并重新命名AS的论文发表,补充描述了这类儿童在2岁之前表现出的问题,包括缺乏对周围人的兴趣和喜好,非语言交流障碍,语言获得延迟,缺乏想象类扮演和固着于个别模式等[11]。由此,人们逐渐认识到一组处于孤独症边缘状态、以社会性障碍为核心症状的高功能PDD群体。随后, Gillberg[12]详细阐述了AS最初的6项诊断标准:社会性障碍、狭隘的兴趣、刻板行为、特殊的语言、非言语交流问题和动作笨拙等。 19世纪90年代,国际疾病分类第10版(InternationalClassificationofDiseases, 10thE-dition, ICD-10)[13]和美国精神疾病诊断和统计手册第四版(Diagnostic and StatisticalManualofMentalDisorders, FourthVersion, DSM-IV)[14]先后将AS正式纳入了精神和行为障碍的分类,列为PDD的一个亚型。

在对于AS的研究过程中,其与孤独症的关系一直尚无定论,也为疾病的诊断提出新的挑战。一些理论认为二者是不同的障碍[8],而也有理论认为AS是轻型的孤独症[15]。Baron-Cohen更提出一种新的理论,认为AS和孤独症的表现只是一些正常特性在特定人群的极端表现[16]。目前,研究者提出了ASD的概念,认为从正常人到典型的孤独症组成了一个疾病谱系,社会功能障碍或者孤独症样表现由轻到重,由少到多。不同个体在各主要症状的轻重、整体病情严重程度以及智力发育方面存在差异,同时病情可随时间推移发生变化。AS被认为是介于正常人和孤独症之间的中间状态,区别点主要为早期是否有语言和认知发展的延迟(语言发展延迟主要指2岁以前不能使用单字和/或3

岁不能使用短语和简单的语句)[2,17-18]。


2 AS的临床表现和病程变化

社会交往互动障碍是AS的核心症状,患者往往有与他人交往的意愿,但是由于缺乏社交技巧和古怪的模式,例如过度的古板、仅谈论自己感兴趣的话题而忽略交流互动以及对视回避、解读面部表情困难等非言语交流障碍等,导致社交困难。语言方面,虽然他们没有如孤独症一般的语言发育迟缓,但是却显示出其特殊性,如过度冗长而缺少交流性, “学究式”的语言模式,特殊的音调、声调和节律,难以理解暗喻和成语等。局限和重复的行为模式方面,一般表现为较低水平的刻板行为和较高水平的仪式行为和狭隘的兴趣,他们会过分热衷甚至沉溺于某些事物,以致于忽略周围的人群[19-22]。

其他方面, AS儿童还可能表现出过度多动,注意力不集中,倾向于与年长的人相处,感觉异常,动作发育不协调、睡眠问题、特殊的饮食习惯

等[11,20]。邹小兵等[21]在临床工作中发现,就诊患儿首诊主诉以“多动、成绩差、不合群、交流差”为多(64例中占56.3%);另外行为幼稚也是患儿就诊的主要原因之一,患儿的日常生活能力虽明显低于同龄正常儿童,但学习多无困难。Foster和King等[11]还发现AS儿童具有一些特定的生理特征,如头围较大、低出生体重等。虽然这些临床表现并没有纳入AS的诊断标准,但可作为辅助参考指标加以重视。

AS特殊症状分化的确切年龄尚无一个统一的定论,在一项长期的追踪研究[9]中发现,重复刻板行为是在交流和社交困难发育的异常模式之后才出现, 4~ 5岁时较2~ 3岁时表现明显。郗春艳等[22]发现AS患儿多在入学后方至医院就诊,主要因为入学前患儿的社交范围相对狭小,且未出现语言及智力发育落后,故不被家长重视,故动作笨拙或动作发育延迟可能是学前期儿童最早观察到的行为,但由于这些行为所属范畴广泛且不是诊断标准,故无法确诊。学龄期时,社会交往障碍尤其是与同龄儿的交往困难、重复刻板行为和狭隘的兴趣才会出现或者被家长意识到。


3 AS的早期发现和诊断

目前国内对AS的诊断标准主要是参照DSM-Ⅳ [23],如表1所示。表1 DSM-IV关于Asperger综合征的诊断标准A.在社交方面存在障碍,表现出至少以下2种情况:1)在使用一些非言语性的行为进行社会交往的能力上有显著的损害,如目光对视、面部表情、身体姿势和手势;

2)不能建立与其年龄相称的适当的伙伴关系;3)缺乏自发地寻找其他人分享快乐、喜好或者成功的欲望;4)缺少交际性的和情感性的互惠行为。B.在行为、喜好和活动方面固执地坚持重复和不变的模式,表现出至少以下1种情况:1)总是处于一种或以上的不变的局限的兴趣模式中,而其强烈程度和兴趣集中之处都是不寻常的;2)显著地顽固地坚持一些特殊的、无意义的程序和仪式;3)重复地不变地维持一些自己形成的特殊的习惯;4)长时间地注意物体的一部分。C.上述障碍严重损害了儿童在交往、职业或其他重要领域的功能。D.在语言发育上没有明显的具临床意义的全面迟滞(比如在2岁以前会讲单个词, 3岁以前懂得使用交谈性的短语)。E.在认知能力的发育或者自理能力、适应行为(社交方面的除外)和儿童时期对外界环境的好奇心等方面的发育不存在明显的具临床意义的迟滞。F.不符合其他PDD和精神分裂症的诊断标准。由于AS在发育早期并无突出的语言或认知功能的障碍,且尚未表现出符合诊断标准的突出的行为特征,因此AS一般在3~ 4岁,甚至到11岁或更大年龄才被家长注意而就医诊断。但是,这并不意味着在发育早期(3岁以前)难以发现相关的疾病征象。研究者发现[24] AS在早期会表现出一些除核心症状之外但并非特异性的行为,如局限而异常的对某些事物的专注是最常见或者最早被发现的行为,专注的性质、时间和强度都能反映出AS的可能性; Christopher和Linda等[25]发现AS较多表现出发育性大头围,即出生时头围属正常范围,大约16个月之后出现发育性大头围,提示16个月之后大头围异常可以作为AS可能性的参考性指标之一; Suzuki[26]等认为对AS的早期诊断,临床医生应该对AS的辅助性表现保持敏感性,如动作发育不协调、感觉或睡眠异常, AS主要症状的初期表现,如缺乏社会互动或者共同注意。另外ASD共同的早期特征,如呼唤不应、目光回避以及同胞中有此类疾病患者时都值得关注其是否有AS的可能性[27]。

除此之外, AS早期发现和诊断还需要重点和以下疾病鉴别:高功能孤独症(HFA): AS和HFA的鉴别一直存在争议,在对认知功能的剖面图反复研究中发现[28-29], AS患者较HFA患者多的在韦氏智力测验中言语量表得分要显著高于操作量表得分,即表现出较好的言语智力,而且AS早期语言的发展也优于HFA。另外AS较多表现出的局限而异常的行为模式以及动作协调性发育不良等也可作为鉴别要点之一[23]。

非言语型学习障碍(Non-verbalLearningDisa-bility, NLD)。首先由Myklebust[30]发现并提出,后由加拿大学者Rourke等[31]系统研究,提出该症为视空间加工、精神运动、感知觉和非言语交流技巧等方面表现困难而机械记忆、词语分类等方面表现正常的综合征,发生和大脑右半球功能障碍相关[32-33]。NLD与AS的表现有相当多的重叠,主要涉及社会化异常方面,如良好的机械语言能力和言语记忆力;难以适应陌生、复杂的环境;过分依赖机械行为应付陌生环境;明显的社会认知、社会判断力及社交技巧缺陷等。二者的区别主要有:相

比AS儿童, NLD儿童表现出数学运算和逻辑、阅读理解、视空间加工等方面的困难;而AS儿童主要在刻板行为、狭隘的兴趣、过分固着于某一规则,并较多在学术上有所成就可以和NLD有所区分。但究竟二者是相关的障碍亦还是具有不同的神经学基础,仍在进一步探索之中[23,34-35]。注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperac-tivitydisorder, ADHD)。该症是AS最常见的伴随疾病,大多数AS儿童存在多动、冲动和注意力缺陷的表现,尤其在发育早期。二者在症状表现上的鉴别要点主要有: 1)AS儿童尽管在很多场合表现出明显的多动,但是却对某些感兴趣的事物表现出极端的注意力; 2)ADHD表现出较多的攻击行为,人际交往困难主要是由于冲动和攻击造成,而AS主要是缺乏交流技巧和古怪刻板的交往模式;3)AS和ADHD都存在适应不良的问题,但AS多表现为内化性行为问题,如退化、社交问题、焦虑或抑郁等情绪问题;而ADHD多表现为外化性行为问题,如攻击性、多动和注意力不集中等[23,36-37],两症共存时,多动症状会加重AS的外化性行为。

精神分裂症(Schizophrenia)。部分AS儿童会表现出自言自语、莫名大笑等行为,检查神经软体征阳性,且有部分患儿成年后会发展为精神分裂症,因此需要注意鉴别。鉴别点主要有精神分裂症大多在少年期起病,在起病前有一正常发育阶段,伴有幻觉和妄想,使用精神科药物治疗症状可以缓解,且一般有精神疾病家族史[23,38]。此外, AS患儿还需要与特才儿童、情绪障碍、对立违拗障碍以及品行障碍等疾病鉴别,主要依靠核心问题来区分。


4 AS早期筛查工具

目前AS的诊断主要是根据病史、临床观察、心理评估、躯体及神经系统检查和必要的辅助检查进行综合评估,以期降低AS的误诊率,但其漏诊率却很高,因此近年来国内外开始研制快速而简便的AS筛查工具,为早期甄别、提高疾病意识以及进一步跟踪和诊断提供了重要依据。目前国外报道的AS筛查量表主要包括以下几种[3,17] (表2)。

表2 国外常用AS筛查量表

工具用途适用范围条目分量表效度信度

CAST一般人群筛查4~ 11岁39项全量表灵敏度:0.88~ 1.0较好(Kappa系数0.41)特异度:0.97~ 0.98

ASSQ筛查、研究7~ 16岁27项全量表灵敏度:1.0较好(克朗巴哈α系数0.66)特异度:0.92

AQ-Child一般人群筛查4~ 11岁50项全量表灵敏度:0.95较好(Kappa系数0.70)特异度:0.95

ASDS评估主要症状,个人教育计划(IEP)5~ 18岁50项语言、社会性、适应不良、认知、感觉运动*正确区分率: 0.85好(克朗巴哈α系数0.83)

GADS诊断、评估个别行为和主要行为、IEP3~ 22岁32项社会互动、刻板行为、认知模式、特殊技能*正确区分率:0.83好(克朗巴哈α系数0.87)

KADI筛查、研究6~ 21岁32项全量表灵敏度:0.78好(克朗巴哈α系数0.93)特异度:0.94

ASAS一般人群筛查6~ 12岁24项社交情绪、交际技巧、认知能力、特殊兴趣、其他未见报道未见报道

注: CAST, ChildhoodAsperger'sScreeningTest[39]; ASSQ, Autism Spectrum ScreeningQuestionnaire [40]; AQ, Child-Au-

tism-Spectrum Quotient-theChildren'svision [17]; ASDS, AspergerSyndromeDiagnosticScale[41]; GADS, Gilliam Asperger's

DisorderScale[42]; KADI, KrugAsperger'sDisorderIndex[43]; ASAS, AustralianScaleforAsperger'ssyndrome[44]; *正确

区分率:指使用此工具区分AS和其他诊断为除了AS以外的发育性障碍的正确分类率。

  除此之外,针对ASD的一级筛查即对所有特定年龄的儿童进行特异症状的筛查(表3),可以在一定程度上发现具有“孤独症特性”的儿童,从而加强对其生长发育的检测,有利于及早发现并诊断[45-46]。

表3 ASD一级筛查工具

工具适用范围条目数效度信度

CHAT 16~ 48个月14项灵敏度: 0.38好特异度: 0.98

M-CHAT 18~ 30个月23项灵敏度: 0.87好特异度: 0.99

ESAT 14个月以上14项灵敏度0.88好特异度0.14

PDDRS未确切说明51项, 3个分量表灵敏度: 0.88好特异度: 0.88

PDDST-Ⅱ (第1阶段) 12~ 48个月22项灵敏度: 0.92好特异度: 0.91

注: CHAT, ChecklistforAutism inToddlers [47]; M-CHAT, ModifiedChecklistforAutism inToddlers [48]; ESAT, Early

ScreeningofAutisticTraitsQuestionnaire[49]; PDDRS, PervasiveDevelopmentalDisordersRatingScale[50]; PDDST-Ⅱ , Perva-

siveDevelopmentalDisordersScreeningTest-SecondEdition [51]。


5 AS早期筛查和诊断工作的思考

AS的早期筛查和诊断工作的开展需要社会多个方面的配合和协作[4,52],包括建立健全的早期筛查和诊断的干预体系,培养相关学科的医疗、科研和教育工作者,增加社会各方的支持等。由于AS的临床表现复杂多样,不仅涉及认知、语言、运动、适应等多个方面,存在较大的个体差异,而且学界对该症的认识尚在不断地展开和深入,尚有许多方面需要进一步探明。这对从事相关工作的人员提出了更高的要求,特别是相关学科包括儿童保健科、发育行为儿科、儿童精神科和儿童神经科的医生,即需要在工作中有所侧重地发挥作用,又需要多学科、多部门协作起来进行多中心、大样本的循证基础与临床的整合研究,为该项工作的发展奠定基础。

综上所述,针对国内现状,对今后工作的开展方向作出思考: 1)加强幼儿常规体检中早期生长发育监测,及早发现可疑的发育异常; 2)开展养

育知识的宣教,培训托幼机构保健人员,提高社会的疾病意识; 3)加强疾病诊疗的规范、多学科的研究和合作,提高临床工作中对疾病诊断的准确性; 4)结合临床工作,研制和修订符合我国文化特点的简便、高效且具有较高灵敏度和特异度的筛查工具,适时开展适龄儿童的发育筛查。在整合多方资源的基础上,共同推进我国ASD早期筛查和早期诊断干预体系的建立和发展。



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