孤独症与广泛发育障碍

C.Gillberg 杨晓玲 节译

摘要:本文广泛复习了80年代后半有关儿童孤独症及孤独样状态的研究文献,包括检查、分类、流行学、生物学诸方面,心理学过程、治疗评价等。

检查

对孤独症和被称为广泛发育障碍(PDD)的儿童往往需要作彻底的神经精神检查,近年来专业界逐渐把孤独症和相关障碍(孤独症谱系疾病)理解为由于生物学因素引起的多因性行为综合症,这样一来,此种需要就显得更为突出。

孤独症是一种临床诊断,不应只根据某些量表,但是,儿童期孤独症量表(DARS)是一种15项评分量表,由受过训练的评分员使用,可用于研究和日常临床工作。该量表每项为1~4级评分(“4”表示严重异常),总分大于或等于30就可诊为孤独症。据信该量表用于儿童和青少年时具有较好的效度与信度。孤独症行为检查表(ABC)是一种附有简要说明的57项间卷,仅需作“是”或“否”的回答,由教师用来筛查并确定功能水平较高但具有孤独行为的儿童(Volkmav等,1988),据认为单靠它来作出孤独症的诊断似乎不大适用。因为有些临床诊断为孤独症的病人(特别是其中功能水平较高者)没有评到孤独症的界限分67分,而大量临床没有诊断为孤独症的发育偏异儿童却达到67分。这也许能用孤独症不是一种专门诊断、孤独类行为既见于孤独症也见于类孤独状态来加以解释,尽管如此,本量表仍可推荐使用,因为通过与家长交谈达到较好的信度是可能的。总之,ABC似乎较适用于“类孤独症障碍”,并且于首次检查便能获得有关资料。然而不能只用评定量表来作出临床诊断,对所有疑为孤独症的儿童都必须由合格的儿童精神科大夫作个别检查。对孤独症和孤独症样儿童还需要进行认知测验。智商(IQ)对原有诊断似乎还是一个很好的预后指标。此外也应深入了解儿童发育史、疾病史、家族史和目前家庭情况。综合生物学检查应包括体格检查、无叶酸的染色体培养、脑显像术和脑电图检查、往往还需要作详细的神经生化研究。

分类

按照DSM一I一R的术语,孤独症(孤独障碍)是广泛发育障碍(PDD)的一个亚型。PDD这个概念有一些问题,首先孤独症似乎被限定在更严格的诊断标准上,PDD则是较为宽松的定义。其次,PDD这一术语是自相矛盾的,它并没有包括所有的发育障碍,如精神发育迟滞就没有包括进去,并且有证据提示PDD其实是特殊的或部分的而不是广泛的全面的。第三,这一障碍的分类全凭经验,较其他诊断概念更不理想。

已经证明孤独症(婴儿孤独症、早期儿童孤独症)是一个比较适用的、具有效度的诊断术语,不同评定员之间信度和重复测验的信度较高。一般认为孤独症(孤独综合症、孤独障碍或婴儿孤独症)有三项主要行为诊断标准(三联征),即在社交关联性,交流和行为想像力这三方面有延迟和偏异。对起病年龄的看法不一,过去规定为30~36月龄之前,但现在已不再认为年龄是根本的和必要的标准。因此诊断标准中不再包括特定的早期起病年龄,其理由是:(1)年龄不是行为标准;(2)经典意义的孤独症可在21/2~3岁以后很久才发病,(3)当儿童在过了3岁以后很久才来看病时,往往难以获得可靠的病史;(4)诊断标准不宜老是变动。但这并不意味起病年龄无关紧要,任何儿童只要具有典型的三联行为障碍,就可下诊断,但应注明其具体起病年龄。

最常见的诊断系统(如DSM一l一R,CID一10)未包括对感觉刺激的不正常的反应。近来一些对孤独症者3岁前症状的研究表明,对感觉刺激反应不正常可能较过去所认识的更具特殊意义,往往是首先观察到的显著征象。

另一有争议的问题是有人重新提出“孤独症性精神病理概念”,这是1944年由HasnAsperger提出的,现在称之为Asperger综合征。Wing(1990)坚信Asperger综合症确系孤独症谱系疾病,二者基本的缺损相同或非常相似。G呈llberg等(1989)曾提出一个Aspegrer综合征研究用诊断标准其目的不是要放宽孤独症的诊断概念,而是试图将Asperger综合征与高功能水平的孤独症区分开来。

关于DSM一硬(1980)中婴儿孤独症及DSM一夏一R(1987)中孤独性障碍的诊断标准可参考有关文献。ICD一10(1987)提出的儿童孤独症的诊断标准为:①在社会相互交往方面具有质的损害;②在交流方面具有质的损害;③行为、兴趣及活动格局较狭窄,带有重复性与刻板性;④发育障碍应在三岁前就出现。Den。kza(2956)提出的孤独症诊断标准为①社交障碍;②言语发育推迟、偏异;③重复行为、刻板行为、仪式行为。Gillberg等(1989)提出的Asperger综合征诊断标准为:①社交有严重损害;②兴趣局限内向;③日常程序及兴趣刻板化;④尽管表面看来言语表达技能甚佳,但仍存在着言语及言词问题;⑤非言语交流也有问题;⑥运动笨拙。Gillberg等(1989)报告了23名Asperger综合征病例与年龄、性别、智商相类似的23名孤独症病例相比较,发现二者之间相同点多于相异点,运动是否笨拙以及家族史中是否具有Asporger特征可能具有鉴别意义。Asperger综合征或称高功能孤独症的概念很重要,因为①它提示孤独症谱系障碍这一概念可能是对的;②这类障碍较过去想像的更为常见得多;③典型的孤独症通常会有一些问题需要到精神发育迟滞服务部门处理,而Asperger综合征在成年以前通常不会引起精神病学方面的问题。当出现附加的问题,如抑郁、类偏执症状、自杀企图和在精神刺激下发生意识紊乱时,显然就需要精神病学干预。因此,成人精神科医生应加强对孤独谱系障碍、包括Aspegrer综合征的认识。

是否应将婴儿孤独症从孤独谱系障碍这个总类中分离出来,作为一个独立的诊断名称,看来已没有多大意义。第一,尽管能从比较广义的病例中将Kanner孤独症鉴别出来,他们似乎也没有一致的生物学或社会心理学的背景,第二,孤独行为的儿童有无神经机能失调,从行为观点来看并没有区别。第三,即使是明显符合Kanenr临床描叙的高功能水平的孤独症儿童中,也可存在不同疾病,如结节性硬化症、脆性X染色体异常综合征。第四,在Rett综合征中婴儿孤独症是过去最常见的一种原发诊断。此外,所谓典型的Kanner孤独症病例和现在诊断为Aspegrer综合征之间有相当多的重叠问题。所有这些发现都提示我们:是在讨论一种障碍谱系,因此有理由保留孤独谱系障碍这一总的诊断,再按相关特点如临床特征(如Rett综合征)、可能的病因(如结节性硬化)或其他因素确定亚型。

流行学

80年代后期,孤独症流行学研究已成为研究的重要领域,在这之前,一般认为孤独症患病率每万名儿童中为4~6,其中大约半数为核心型“孤独症”。70年代晚期,LornaWing提出具有社交、言语及行为障碍三联征的孤独症样状态较过去认为的更为常见,她报导在伦敦东南每万人中21人,这一数字后来被Gillbe:g等在瑞典所证实(1986)。他们还发现每万名青少年中另有21人兼有上述三联征与精神发育迟滞,70年代瑞典学者还发现具有运动一感知觉一注意间题的七岁儿童中典型孤独症或精神病性行为患病率颇高。近期流行学调查证实,孤独症患病率很可能较过去研究的要高些,stefferbugr和Gillberb(2956)在瑞典城区和邻近农村地区调查发现孤独症或类孤独症为每万名儿童中6.6人,2/3为典型的Kanner孤独症,最高的为5~7岁组患病率12.4/万,某些地区报告4~14岁组为11.6/万,其中那些典型的kanner孤独症达72%(社会回避和重复仪式的病例每万儿童中5.1)。Gotherb二rg的研究是在同一地区由相同的工作人员采用相同的诊断参照框架完成的,患病率增加的原因据认为是对严重和极重的精神发育迟滞病例检查更仔细,大量从西印度群岛、尼日利亚、斯里兰卡及中国大陆等地来的外国移民父母所生的小孩中,发生孤独症者似较西方社会及日本更常见。在Gotherburg地区,Kanner孤独症数目在1980~1988年9年中保持相对稳定,如果孤独症患病率真正有所增加的话,在此期间,在该地区,典型的孤独症病例也应皇平行性的上升,因此Gotherburg这9年患病率的增加,大约60%是由移民父母所生的儿童。Bryso。等2955年报告,符合Denekla(1986)和DSM一正(APAz98o)的诊断标准的孤独症患病率为20.1/万。B二rd等(2955)在

Dakota和法国(1959)也有类似的报告。在日本(南部地区),报告了最高的患病率,病例登记表明为每万名儿童中13.6。B针v。等(1988)报告的数字最低,为4.0/万,但他们的研究不如其他的研究那样详尽。所有流行学研究作者均承认,近年研究的患病率较高可能是由于孤独症的概念逐渐扩大的结果。无论如何,事实仍然是,有严重社会联系、交流和行为异常等孤独性障碍以及想象力狭窄和需要想象力的游戏能力的严重受限的儿童在数量上较80年代早期要多。

另一个问题是所谓Aspegrer综合症,不管它被看成是孤独谱系障碍中的一个独立单元,还是相当于功能水平较高的孤独症,肯定它较过去所引述的流行学研究更为多见。近期的瑞典学者研究表明(1989),它至少3~5倍朴严格意义的“孤独症”,每千名儿童中至少2.6~3例患病。Wing(2990)在伦敦正进行的研究表明,Asperger综合症病例数字可能更多。所有流行学研究显示男孩患者明显多于女孩(男:女为2~2.9:z)(Grad。lla1959)(steffenb二rg1986),Ka。ner孤独型病例男女之比特别高,(在法国为2.6:1,瑞典5.7:1),在Asperger综合症为了:z到20:z(Gillberg,1989)。两个最近的瑞冉和加拿大的研究<1邓氏1988)显示在典型孤独症中MR比率分别为50~59%与76%,这些研究支持Wing的意见,即在伴有严重和极重MR的孤独症中男女比率是最低的。

法国、美国的达科塔和瑞典研究表明,本病患病无社会阶层倾向,加拿大和日本病例组中至今没有社会阶层分布报告,目前孤独症的10个流行学人口研究报告的社会阶层分布与正常人群是类似的,而只有一个报告提示了社会阶层的倾向性,现在压倒多数的流行学研究证实孤独症与社会阶层毫无关系,或许功能水平较高的孤独症和Aspeger综合症与上层社会阶层有关(Gillbegr),(1989),倘若如此,这种联系可能是间接的拭即高智商的父母与上层社会阶层和孤独症儿童相对高智商相关。孤独症病例中伴有重性器质性情况(指严重脑和中枢神经系统问题)的为28%(C呈aldella1989),33%(Gillberg,1984、Bryson1988),49%(Gillberg等1990)。脑器质性问题比率的增加可能由于检查手段较前先进。有些流行学研究报告,在儿童孤独症病例中癫痈的患病率为5%(Bryson,1980,Cialdella,1989)到14%(Steffenb二rgandGillberg2956)。在狭义“婴儿孤独症”中为26%,而在青少年期发病的孤独谱系障碍中为35%(Gillberg,1987)。

生物学诸方面

目前孤独症被看成是由于多种生物医学原因所引起的神经病学损害性行为综合症,文献报告的与孤独症有关的生物学发现有:①男女比例不同(Wing,1951);②精神发育迟滞(R二tter,2953);③癫痈(Olsson等,1985),④婴儿痉挛(Riikonen等,1981);⑤青春发动期精神衰退(G主Ilberg等);⑥脆性X(q忿’)染色体异常(Wahlstr6m等,2956);⑦其他性染色体异常(Gillberg等,1955);⑧结节性硬化(Lotter,297魂);⑧神.经纤维瘤病(G墓llber琴等,1084);吵ItQ黑色素减少症(Gillberg等,1990);@苯丙酮酸尿症(Frsedman,:969;Lowe等,2950);L乳酸中毒症(Coleman等,1985);L嚓吟病(Cole工nan等,1976);L宫内风疹感染(Chess等,1971);L产后疤疹感染(Delong等,1982;Gillberg,2986);LRett氏综合征(Witt一Engerstrom等,1957);L脑积水(Seham等,1960;Ferne王l,2990);LMoebius综合征(Ornitz,1977;GIllberg等,2989);L产前期和围产期不是处于良好状态(Gillberg,1983;Bryson等,2989);L单卵双生子同病(Fo1Stein等,2977:Steffenburg等,1989):甲杜克纳氏肌营养不良症(Komoot等,1984);@W至11iams综合征(Reiss等,2985)。近期的一些有关孤独症领域的神经生物学研究及其发现如下:(1)Ba二ma二n及ke二per等(2955年)对一名明确诊断为孤独症的29岁成人尸检发现杏仁核、小脑、海马处大多数细胞及结构变化(包括蒲肯野氏细胞消失)。(2)Rltvo等(1986)对4名孤独症尸检发现小脑蒲肯野氏细胞消失。(3)Coure}les二e等(2958)研究了18名相对高功能水平的孤独症的MRI与12名正常人对照,发现18名病人中议名的小脑躬}部小叶发育不良。(4)Gaffnoy等(1987,1988)研究了招名符合DSM一皿诊断的高功能孤独症与35名年龄配刘一者的MRI,发现孤独症者脑干(特别是桥脑)明显较小而有第4脑室扩大。(5)Herold等(2988)也发现“高功能”孤独症儿童的MRI有第4脑室扩大。(6)Horwitz等(1988)用PET扫描24名高功能水平的孤独症并与刊名健康者对照,发现前者有额、顶区、新纹状体及丘脑功能受损。(7)Jaeobsen等(1958)研究6名高功能孤独症者的PET与6名相同年龄男性自愿者与8名其他正常自愿者对比,结果正常。l圣丝卜燮丝垫堕{逻巡(8)Co二rchesue等(2955)对10名高功能孤独症青少年与10名年龄配对者作事件相关脑诱电位研究,发现孤独症者P。波较小。(9)Dawson等(1955)研究6名轻度精神发育迟滞和n名高功能孤独症,与17名年龄性别匹配的对照组相比,发现皮层顶部与左半球的P3波较小,但右半球则无区别。(10)Rosenhall等(1988)研究11名高功能水平孤独症(5名女性),与26名健康儿童(10名女性)比较,发现孤独症病人眼球快速扫视运动有异常,但与精分症时所表现的异常不一样。(12)Gillberg(2987)研究35名孤独谱系障碍儿童(22名DSM一皿诊断孤独症)的CSF单胺,与性别、年龄配对的“接近正常”儿童比较,发现孤独症者CSF中HVA增加与MHPG以及HVA:MHPG比率增加。(12)La二nay等(1987)研究22名孤独症与22名性别年龄配对的对照组的血浆、血小板和尿的儿茶酚胺,发现孤独症者血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素增高,血小板中肾上腺素和去甲肾上腺素和多巴胺下降。(13)Barthelemy等(1988)研究8名孤独症年幼儿童(DSM一皿诊断)及8名性别、年龄匹配的对照组的尿儿茶酚胺,发现孤独症中HVA增多(多巴胺低与MHPG减少,去甲肾上腺素高)(14)Gillberg(1989)研究29名幼年孤独症儿童(DSM一兀诊断)与8名正常儿童及4名神经方面有异常的儿童,发现孤独症者内膝肤片断I水平增加与疼痛敏感性减少一致。(15)Gillberg(1990)研究32名幼年孤独症(DSM一皿)日一内排肤与一组正常成人及8名Rett综合征,发现两组病人庄内排肤减低。(16)Gillberg等(1987)研究17名高功能孤独症儿童及3名AsePrger综合征儿童,做了广泛的神经生物学检查、发现75%病例有显著的神经生物学异常,包括结节性硬化,脆性X综合症和婴儿痉挛。(17)Hunt及DenniS(2987)对90名结节性硬化症进行检查,发现50%完全符合Ruttr对婴儿孤独症的诊断标准。(18)Will一Engrstr6m及Gillberg(1987)对5。例Rett综合症进行检查,发现38%诊断为孤独症,42%为儿童精神病或具孤独症特征。(19)Hagerman(2990)对脆性X综合征进行文献研究,发现二者经常伴发。(20)有两篇双生子的研究表明,遗传因素在某些孤独症中有重要作用,而另一些则以围产期应激因素更为重要。某些病例似乎是遗传因素和环境因素引起的脑损害相结合而产生孤独症。总之,在孤独症中遗传因素较过去想象的更重要。(21)还有一重要事实需引起注意,相当数量的孤独症患者(22%)在青春期前后病情恶化,1/3在婴儿或青春期出现惊厥。总之,有众多的证据说明婴儿孤独症有重要生物学根源,而没有科学依据说明单独的心理学因素或社会心理压力或环境因素能导致孤独症。

心理学过程

1985年以来有关孤独症患者心理学过程的研究有了重要发展。80年代初期当Rutetr研究孤独症的认知活动时,发现认知缺陷是孤独症的基本缺损,它不是继发于孤独症的其他症状的,反之许多孤独症的主要缺损其基础却在于认知缺损,例如,孤独症的社交异常来源于对如何应付社交及情绪问题的基本认知有所缺损。Rutter将现有的研究资料解释为:孤独症患者在应付带有情绪和社交含义的刺激方面具有特殊困难,而视、听等特殊感觉系统对刺激的加工则没有什么困难。自Rutetr的研究以后,又有一些关于孤独症的社交、认知和情绪障碍的研究。两个最有影响的研究是UtaFrith小组和Peter小组的工作,他们都提出了特殊理论即“认知”和“情感"理论(Baron与Co五en,1988)。Hobson提出的“情感理论”引用了Kanenr的原始病例以及皮亚杰理论,认为孤独症儿童具有“与生俱来的情感接触障碍”。这一理论认为:在孤独症时,社交和交流问题是继发的,继发于原发性情感缺损,后者涉及对于通过别人的体态姿势所表现出来的别人的心理状态缺乏感知能力。Hobso。及其他一些研究者支持这一理论,然而MarinniSgman小组的研究表明,某些孤独症者的依恋行为、眼睛对视以及经逗笑后伸出手来等功能往往保存,这些被认为是原发性的情感因素。“认知”或“超表象理论”则认为有些心理状态的内容(如理解及相信,而不是高兴和气愤)是不能凭直接观察得知而只能凭推断的(Baron与Cohenz98s)。理解别人的心理状态内容的能力叫作“心灵见解”(Premark,1978),正常儿童至少从4岁起就具有这种“见解”,有的儿童可能在更早、甚至早在一岁时就在起作用(Lesile,1987)。这一理论推测:孤独症患者只有特殊的社交能力才持久地受到限制,即那些有关别人的愿望、信念与思维的概念,如社会相互交往或人同此心,心同此理的“同理心”关系受到损害,而其他社交能力则并无缺损(单纯对可观察客体的感知,如认识面孔)。这一理论进一步推测:孤独症儿童的实际语言技能将受到专门的损害。

对孤独症的“一般”认知还有些其他研究,Rumsey(1988)报告10名高功能男性孤独症,他们没有明显可见的神经病学问题,但作成人韦氏智力测验时对词的理解和图片排列成绩很差,这与Rutter等(2975)和Ohta(1987)的研究发现类似。最近有关高功能孤独症儿童的记忆和交往的临床研究显示,正是记忆损害使这些儿童在解决某些间题时不能借助于对往事的回忆。对孤独症进行一般的神经精神病学研究时究竟采用哪种认知测验为好,是临床颇有争议的话题。Shah(1985)对18名8~15岁的儿童研究表明,对不合作病例选用“Leiter国际作业量表”要比韦氏智力量表为好。当然,合作的孤独症儿童可用韦氏智力量表(WISC一R),因为该量表不仅测视觉空间技能,也测言语能力。

洽疗评价

迄今对孤独症尚不能治愈,个别情况可通过预防来防止此病的发展(如用饮食治疗苯丙酮尿症一样,某种与生俱来的代谢异常疾病,假如不治疗,往往会导致孤独症和精神发育迟滞),偶尔,本症的病程似乎有相对的自限性,然而,绝大多数病例有赖于对症干预。

Howlin及Rutter等(1987)作了一项以家庭为基地的治疗研究,主要是采用行为矫正,提供言语技能训练,给予家庭以心理学支持。治疗重点在于改善家庭的现有应付策略,而不是只介绍新方法。对象是16名高水平的孤独症男孩、开始治疗时平均年龄6岁,患儿经6个月治疗后,社会交往能力、言语运用和行为问题都显示了令人信服的改善,但对智商并无影响。到18月时仍有改善,但程度不如6个月时。这一结果是令人鼓舞的,但还不能十分令人满意。另外,这一研究样本有偏向,都是高功能的孤独症,智商都在60以上,无女童,无癫痛患者,没有明酉的躯体医学情况,没有明显听力或视力缺陷,并且大多数来自社会上层。1987年Lovaas报道了对19名孤独症儿童进行每周40小时的强化行为矫正治疗,患儿参加治疗时平均年龄为3岁以下,经过数年治疗后,8例非常成功的,其中有7名已与正常儿童无大区别。这一治疗提高了治疗孤独症的希望。对这一研究的批评是:入组年龄太低,因此在入组时所作的发育测验可能欠准确,阴性结果多于实际情况,这些幼儿的智商属于轻度迟钝或正常范畴,他们在早年就已有某些言语表达技能,这样的孤独症JL童预后本来就是相对较好的。

孤独症的药物治疗疗效仍不能令人满意,广告中所说的芬氟拉明(fenfluramine)的疗效不能被双盲对照研究所证实d(uVer-glas,1988;Garle,1959等),该药可能对运动不安方面有些效果,但对学习可能有负性效果。目前,芬氟拉明在孤独症治疗中似乎没有肯定的地位,用大量维生素B。加乳酸镁治疗某些孤独症,对一部分病例有阳性反应(Martinean1988)。其他药物如锉、氟呢陡醇和纳络酮都有人试用,但尚有待研究。

〔JChildPsyeholo盯,Psyeiliatry32(1):99~120,1990(英)杨晓玲节译