对儿童学习障碍的理解及其诊疗

静进　(中山大学公共卫生学院妇幼卫生系,中山大学附属三院儿童发育行为中心,广东广州　510080)

中图分类号:R749.94　　文献标识码:B

　　摘　要:　学习障碍患儿在临床上很常见,在学龄前儿童中很难发现,多在入学后逐渐表现出来读写、计算方面的困难,我国学习困难儿童似乎更多表现为混合型学习障碍。本文就关于儿童学习障碍的定义、病因和发病机理、临床表现、诊断以及预防和矫治作一介绍,应引起临床医师高度重视。

关键词:　学习障碍;诊疗;儿童

【作者简介】静进(1959-),男,蒙古族,博士生导师,主要研究方向为儿童青少年心理卫生问题及其机制。

文章编号:1008-6579(2011)03-0195-04 

1　定义

学习障碍(learning disabilities, LD)在广义上亦指学习困难,可导致儿童发生学习困难的原因十分庞杂。本文所指的LD则是一组特殊性学习技能障碍,该症在ICD-10和DSM-Ⅳ中归属于特殊性发育障碍范畴,指一组异质性综合征,智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍,推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。LD儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷,学习困难亦非原发性情绪障碍或教育剥夺所致。临床分类主要依据DSM-Ⅳ的阅读障碍(reading disorder)、计算障碍(mathe-matics disorder)、书写障碍(disorder of written ex-pression)、不能特定的学习障碍(learning disordernot otherwise specified)等。然而,学界在LD定义和界定上仍争议不断,目前美国较广泛地应用全美学习障碍协会(National Joint Committee on Learn-ing Disabilities,NJCLD 1988)制定的定义,即“ LD指一组异质性障碍的总称,主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应有方面出现的明显困难;这类障碍为个体所固有,推测有中枢神经系统功能障碍起因,并可伴随终生。可与LD合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用方面的问题,但后者并不一定构成LD。其他类障碍(如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍)或环境原因(文化差异、教育方法不良)也可导致学习问题,但这里所称的LD不包含在其范围”[1]。出于矫治目的,治疗教育体系将注意缺陷多动性障碍(ADHD)、发育性失用(developmental apraxia)、笨拙儿(clumsychild)、发育性言语障碍(developmental language dis-order)、发育性Gerstman综合症(developmental Gerst-mann's syndrome)等也划归到LD相关症候群[2]。LD是个隐性缺陷,在学龄前儿童中很难发现,多在入学后逐渐表现出来读写、计算方面的学习困难,我国LD儿童似乎更多表现为混合型学习障碍。其发病率因研究年代和角度不一存在较大差异,国外报道多在3%～ 5%之间。Bryant复习有关文献所报道的患病率为3%～ 28%,而Kirk等认为符合诊断的LD约占儿童总数的7%。国内静进报道为6.6%,男女比例为4.3∶1。日本则是幼儿园约3%、小学约6%、中学约6%,男女比例为4∶1。按DSM-Ⅳ诊断标准,学龄儿童患病率在3%～ 8%之间,男明显多于女,比例约为4∶1左右;而且倾向将其归为学习障碍和沟通障碍两大部分,前者包括阅读障碍、数学障碍和书写障碍;后者则包括语音障碍、言语流畅性障碍(口吃)、语言表达障碍和表达-接受型障碍。台湾的报道LD约占各类学障儿童中的19%,仅次于智力问题导致的学习困难。

2　病因和发病机理[2-8]

2.1　遗传　

LD单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组,50%～ 75%特殊性语言发育障碍儿童具有阳性家族史,许多LD儿童的父亲或母亲幼时也有过学习问题或其他行为问题。研究发现,1和6号染色体某些片段与音韵识别功能关联,15号染色体则与语句认知关联,主要影响儿童对某些语音的解码发生困难,即“时间加工缺陷”(temporalprocessing deficits)。研究还发现,LD较多出现自身免疫缺陷疾病和过敏性疾病,且左利手者居多。左利手儿童矫改为右利时较多出现口吃、阅读和书写困难等现象,精神发育迟滞儿童中左利的比例高于正常儿童。

2.2　脑解剖　研究发现,LD大脑半球存在异位

(ectopia)现象,且两半球对称性改变等异常。异位可能发生在神经元向皮层移行前或移行期间(妊娠6个月时终止)。异位通常发生在神经胶质细胞及其软膜分化时期,导致神经元排序紊乱,此现象尤以大脑外侧裂、额叶中下回为多,且以左侧为多。异位使大脑神经通道改变,并影响脑整体功能。有些典型阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围的功能损害和逆行性内侧膝状体病变,左右颞叶底部对称性异常明显,左前额叶发育不全等改变。影像学研究发现,语音意识与语音分割是大脑功能区域间的联系障碍所致,而不是某一特定区域缺陷的结果,语音意识差的LD儿童左侧颞叶激活水平明显低下。表明,语音问题是控制音素加工的左半球神经缺陷导致的结果。

2.3　神经心理　国内学者近年来对汉语阅读障碍

儿童神经心理特征进行了较系统的研究。他们发现,语音加工能力、正字法技能以及快速命名技能都是阅读能力发展所必需的认知技能,对阅读发展具有预测作用,其中任一认知成分缺陷都会影响到儿童的阅读发展。神经心理实验发现,汉语阅读困难儿童的语言能力水平落后于正常儿童,存在语音技能、快速命名速度和正字法意识等语言能力缺陷。而且在图形刺激下的眼动实验中发现,这类儿童的视空间即时加工能力存在眼跳幅度小和眼跳距离短的特点,在快速命名中存在异常的眼动模式可能反映了其视觉空间和视觉注意缺陷。他们阅读文章时具有异常的眼动模式,主要表现为平均注视时间长,平均眼跳幅度小,眼跳轨迹紊乱,缺乏计划性、策略性和组织性,注意较为分散等[6-8]。

2.4　母语和文字特性的影响　

有研究认为阅读障碍的发生与文字特性有关,依据是使用表音文字(如英语)国家儿童阅读障碍的发生率较使用表意文字(如汉字)国家儿童高。有关研究认为,汉字具有图形特征,文字具形音义为一体特点,音节单一,读音与书写一致性强,易于解码识记,并且汉字的认知加工需依赖较强的视觉空间认知能力。这对英语阅读障碍儿童主要原因是听觉音韵辨别困难所致的观点是个合理的解释。因为,表音文字音素或音节多,阅读时需要解码音素或音节,有时口语与书写一致性差,增加了儿童学习和阅读识记时的辨认困难[1,9]。

2.5　环境因素　

LD儿童入学后易出现焦虑、注意困难、适应困难和学业失败。这可能导致其挫败感和不良的自我意识,并易引致父母教师的训斥、体罚和排斥等,从而削弱儿童学习动机。父母不和睦或离异、打骂或过度干预、培养目标和期望过高、教师教学简单粗暴或教学方法不当等均可导致和/或加重儿童的学习困难。有报道虐待儿童中发生LD频率较高。这些儿童自幼遭至父母的忽略、排斥,父母养育中对儿童有过多禁止或过度要求现象。不被接纳和称赞的儿童容易表现压抑、自尊低下、动机薄弱,易成为同伴欺负的对象,继发情绪问题。环境铅水平过高可致儿童血铅增高,导致注意困难、易激惹、睡眠困难、记忆下降以及学习困难,睡眠少或睡眠剥夺也可使儿童注意缺陷和学习困难。有报道称食品中的过高添加剂、防腐剂、色素等也可影响儿童神经系统功能,使学习能力受损。

3　临床表现

3.1　早期表现　

LD较早就表现好动和哭闹,对外刺激敏感和过激反应;建立母子情感关系困难和养育困难。好动和易兴奋使母亲感到哺育棘手,可能招致母亲的情感忽略或/和虐待。幼儿期可能有说话迟、发音不准,构音障碍等,伴有啃咬指甲、攻击或退缩、伙伴交往不良、语言理解和表达缺欠等。到学龄前期表现明显的认知偏异,如视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。左利手儿童可能更多表现语言发育方面的问题,但它并不是矫改为右利手的依据,强行矫右易导致或加重语言表达困难。

3.2　学校表现

3.2.1　语言理解困难　

语言理解和语言表达不良、词汇量少、构音或辅音发音困难。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话,易被视为不懂礼貌。有的机械记忆字句较好,能使用较复杂的词汇,但对文章理解低劣,不合时宜地使用词或文章,或学词仅限于“鹦鹉学舌”。智测PIQ可能高于VIQ。

3.2.2　语言表达障碍　

说话迟,开始说话常省略辅音,语句里少用关系词;言语理解尚可而语言表达困难;可模仿说出单音,但无法模仿说出词组。有类似口吃表现、说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多等。

3.2.3　阅读障碍　

约80%的LD存在阅读困难,表现为听理解能力差、听或视知觉速度过慢、察觉符号特性困难、缺乏阅读所需的知识、无法注意语句的关键字或段落、无法了解书写文字单位。持笔困难、字迹潦草、错别字多;排斥读写,阅读时遗漏或加字,容易出现“语塞”或阅读太急,读同音异义字困难或经常相互混用,字词顺序混乱,阅读和书写时视觉倒翻(镜像),不能逐字阅读;默读不专心,好用手指指着字行读;对文章因果顺序表达欠佳,并且命名物体困难;写字潦草难看、涂抹过多、不愿写字;因而语句过短、语法和标点错误、文章组织低劣、词不达意;数学应用题理解困难,从而导致数学成绩下降,到小学三年级以后尤为显著[9]。3.2.4　视空间障碍　手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜象颠倒,如把p视为q,b为d,m为w,was为saw,6为9,部为陪等。计算时忘记计算过程的进位或错位,直式计算排位错误,抄错抄漏题,数字顺序颠倒,数字记忆不良,从而导致量概念困难和应用题计算困难。结构性障碍使视觉信号无法传入运动系统,从而使空间知觉不良,方位确认困难。

3.2.5　非言语性LD　

非言语性LD(non-verballearning disability,NLD),又称右脑综合征,认为是右脑半球神经心理功能缺陷所致,导致社会认知和人际交往显著困难;包括对新情景适应困难、非言语性符号辨认困难,在人际关系和沟通方面理解困难,伴有动作发育不良、平衡能力差、精细动作协调困难、视觉空间能力欠缺、缺乏形象思维能力、视觉编码困难、不大理解察言观色、不擅长形体语言等。该型与Asperger综合征颇类似,或两者是否为一种病症学界还存在争议[9]。

3.2.6　情绪和行为　多伴有多动、注意集中困难表现。由于学习不良和遭受团体排斥而继发情绪问题,如自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作(如啃咬指甲、拔毛发或眉毛);为寻求他人关注而用不恰当方式干扰他人,也用攻击或恶作剧来达到目的,从而加重社会适应困难和人际关系不良,严重者可发展为品行障碍类问题。国外报道,LD中左利手比率高,并且过敏性体质者居多,品行障碍和反社会青少年中LD病史者占有一定比例。在日本拒绝上学的儿童中LD占有很高比例[4,9]。

4　诊断

NJCLD和美国神经心理学家Myklebust则将LD分为言语型学习障碍(verbal learning disabili-ty, VLD)和非言语型学习障碍(NLD)两大类,认为这符合LD的神经心理模式和治疗教育理念[1,9]。VLD包括语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、书写障碍和计算障碍等类型。Kinsbourne认为,应从以下三个模式考虑LD类型:1)个体差异模式,指正常发育偏异;2)发育迟缓模式,指特异发育迟滞;3)器质性损害模式,指发育期脑功能障碍。诊断时应先了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征。并对儿童行为做观察记录,且应了解儿童在校(幼儿园)的表现。ICD-10诊断标准为:1)特定的学习技能损害必须达到临床显著程度,如学绩不良、发育先兆(如语言发育迟缓)、伴随行为问题(如冲动、注意集中困难)等;2)这种损害必须具有特定性,不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释;3)损害必须是发育性的,即上学最初几年就已存在,而非受教育过程中才出现;4)没有任何外在因素可以充分说明其学习困难;5)它不是由于视听损害所导致的。心理测评包括:1)学业成就测验　侧重于听理解、语言表达、书写、阅读理解、计算和基本推理几个方面,有一项较年级平均值明显落后两级或两个标准差。目前国内尚无修订的学业成就测验工具。2)智力测验　常用WPPSI或WISC-R。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症;其二是了解LD类型及其智力结构,并为矫治训练提供依据。LD儿童往往出现VIQ与PIQ较大差异(> 10分),依此大致可以分类出言语型LD或非言语型LD。3)神经心理测验　如利脑实验、Luria-Nebraska儿童成套神经心理测验、K-ABC测验、记忆测验、单项神经心理测验等,主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。LD儿童往往在这类测验上表现明显的结构偏异或分值低下[2,4]。4)学习障碍筛查量表(PRS)　总分低于60分者,为LD可疑儿童[3]。LD须与精神发育迟滞、孤独症、选择性缄默症、品行障碍、ADHD和癫痫等症相鉴别。约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻,但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约15%～ 30%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为,或导致长期社会适应不良,青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群[4]。

5　预防和矫治

尽管LD的病因归于生物学基础,但对其干预矫治还是有赖于教育和心理社会方法。早期预防早期干预值得强调,包括加强围生期保健,作到优生优育,防止烟酒毒等有害物质的侵害,正确开展早期教育等。应特别关注高危出生史儿童,及早进行诊断和父母的养育咨询指导,是防治LD的重要环节之一[4]。治疗教育措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定,并且尽可能取得家长与学校的配合。治疗教育体系常规程序包括1)制定个别教育计划(individualized educationprogram IEP);2)个别指导计划;3)普通学校的特殊教育班级等。每一项教学内容都应拆分成可控制的步骤,包括示范、练习和大量及时的反馈等。实施中特别要强调家长/教师的咨询指导与教育策略、技巧的相结合。在北美推广实施中的“常规教育倡导”(regulareducation initiative, REI),将LD安排在普通班级,由一般教育和特殊教育教师共同负责指导这类学生,特点是对教学法案进行分类指导。指导内容包括行为策略、认知-行为干预、计算机辅助学习等。直接指导法的策略在于要提高某种技能,就必须强化指导该项技能的训练,如阅读中直接指导和强调特殊单词结构的学习和脱离上下文的阅读,直到儿童掌握阅读技能。有效阅读指导的元素包括语义意识、语音解码技能、单词识别的流畅性、意义理解、词汇、拼写和书写等。对沟通有问题的儿童而言,学习困难大都与呈现的材料速度太快有关。在训练技巧上,提供重复显现和使用的书面言语规则要比强迫他去记忆和运用一种概念更为有效[5]。行为指导有必要结合结构化教育训练,其中包括:1)手眼协调训练　如划消实验、触觉辨认、电脑操作、手语、视动、书法、运动(感觉统合)训练等;2)视觉分析训练　如分视野速示、Neker立方图辨认、点状图定位、结构图辨别、重叠结构辨认、方向辨认、物体体积面积判断训练等;3)结构式训练　如感知觉训练与检测、视觉理解、书写、意义理解、正确发音、注意力自控训练等。目前尚无特殊药物能够治疗LD,通常给予促进脑功能、增智类药物,包括脑复康、脑复新、γ-氨酪酸等的口服治疗。伴注意缺陷、多动的学龄LD儿童可每日按0.3～ 0.5 mg/kg体重口服哌甲酯(利他林),一般早餐后口服10 mg/d,症状重者午后上课前再追加5 mg;伴有抽动或癫痫的LD儿童则慎用或避免用利他林。三环类抗抑郁药对LD的多动、焦虑、冲动、人际交往不良以及遗尿等症状具有疗效,丙米嗪每日12.5～ 25 mg睡前服,或阿米替林10～ 20 mg睡前服。伴有情绪障碍、人际紧张、冲动和攻击行为者则可给予小剂量维思通或其他类抗精神病药物治疗。亦有报道称服用大剂量维生素以及补充铁、锌等微量元素,但疗效如何尚无定论。应加强防止儿童铅中毒和避免食用含添加剂、色素以及防腐剂类食品。

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