改良版婴幼儿孤独症筛查量表联合年龄与发育进程问卷筛查婴幼儿孤独症谱系障碍的效果及评价

罗美芳１，郭翠华１，曹牧青１，王旭祥１，黄赛君２，静进１

１ 中山大学公共卫生学院妇幼系，广东 广州　５１００８０；

２ 佛山市妇幼保健院儿童保健科，广东 佛山　５２８０００

　　摘　要：　目的　探索和评价附后续访谈的改良版婴幼儿孤独症筛查量表（Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ）联合年龄与发育进程问卷第三版（ＡＳＱ－３）筛查幼儿孤独症谱系障碍（ＡＳＤ）的效果，为孤独症的早期识别提供指导。方法　以２０１６年８月－２０１７年３月在全国６家医院儿童保健科做常规保健，并且 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛阳性（筛查分数≥３分）的２９１名１６～３０月龄儿童为研究对象，由家长填写与儿童月龄相匹配的 ＡＳＱ－３问卷，测评儿童在沟通（Ｃ）、粗大动作（ＧＭ）、精细动作（ＦＭ）、解决问题（ＳＰ）、个人－社会（ＰＳ）等能区的发展水平。初筛阳性儿童由专科医师进一步根据 ＤＳＭ－５进行确诊。比较 ＡＳＱ－３联合 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ与单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ对 ＡＳＤ 筛查的阳性预测值（ＰＰＶ）。结果　２９１例 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ初筛阳性儿童中最终确诊 ＡＳＤ患儿５３例，Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛对于 ＡＳＤ筛查的 ＰＰＶ 为０．１８。在初筛阳性、确诊者中，ＡＳＱ－３五大能区可疑发育迟缓率最高的均为 Ｃ能区，其次为ＰＳ，将Ｃ和ＰＳ能区均不通过作为预测因子，其在 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛阳性群体中对于 ＡＳＤ筛查的ＰＰＶ为０．４３，在未做后续访谈前，可显著提高 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ筛查 ＡＳＤ的ＰＰＶ（０．４３ｖｓ　０．１８，Ｐ＜０．００１）。结论　ＡＳＱ－３联合 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ可提高对婴幼儿 ＡＳＤ筛查的阳性预测值，建议对 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ筛查阳性的婴幼儿辅以 ＡＳＱ－３评估。

关键词：　筛查；孤独症谱系障碍；改良版婴幼儿孤独症筛查量表；年龄与发育进程问卷；阳性预测值

中图分类号：Ｒ１７９　　

文献标识码：Ａ

文章编号：１００８－６５７９（２０１８）０３－０２６２－０４　　

ｄｏｉ：１０．１１８５２／ｚｇｅｔｂｊｚｚ２０１８－２６－０３－０９

Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｕｔｉｓｍ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｉｎ　ｔｏｄｄｌｅｒｓ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ａｇｅｓ　ａｎｄ　Ｓｔａｇｅｓ　Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ

ＬＵＯ　Ｍｅｉ－ｆａｎｇ１，ＧＵＯ　Ｃｕｉ－ｈｕａ１，ＣＡＯ　Ｍｕ－ｑｉｎｇ１，ＷＡＮＧ　Ｘｕ－ｘｉａｎｇ１，ＨＵＡＮＧ　Ｓａｉ－ｊｕｎ２，ＪＩＮＧ　Ｊｉｎ１

１　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｍａｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｓｕｎ　Ｙａｔ－Ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５１００８０，Ｃｈｉｎａ；

２　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ，Ｆｏｓｈａｎ　Ｍａｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　ＨｅａｌｔｈＣａｒｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆ

ｏｓｈａｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５２８０００，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＪＩＮＧ　Ｊｉｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉｎｇｊｉｎ＠ｍａｉｌ．ｓｙｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎ

Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｏｆ　ａｕｔｉｓｍ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ（ＡＳＤｓ）ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｍｏｄｉ－ｆｉｅｄ　Ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ　ｆｏｒ　Ａｕｔｉｓｍ　ｉｎ　Ｔｏｄｄｌｅｒｓ－Ｒｅｖｉｓｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｆｏｌｌｏｗ　Ｕｐ（Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ）ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ａｇｅｓ　ａｎｄ　Ｓｔａｇｅｓ　Ｑｕｅｓ－ｔｉｏｎｎａｉｒｅ－Ｔｈｉｒｄ　Ｅｄｉｔｉｏｎ（ＡＳＱ－３），ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｕｔｉｓｍ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｏｔａｌｌｙ２９１ｔｏｄｄｌｅｒｓ　ａｇｅｄ　１６～３０ｍｏｎｔｈｓ　ｗｈｏ　ｈａｖｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｓｉｘ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ａｎｄ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｆｒｏｍ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１６ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２０１７，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｒｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｖｉｔｅｄ　ｔｏ　ｆｉｌｌ　ｏｕｔ　ＡＳＱ－３ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ （Ｃ），ｇｒｏｓｓ　ｍｏｔｏｒ（ＧＭ），，ｆｉｎｅ　ｍｏｔｏｒ（ＦＭ），ｐｒｏｂｌｅｍ　ｓｏｌｖｉｎｇ （ＳＰ），ａｎｄ　ｐｅｒｓｏｎａｌ－ｓｏｃｉａｌ（ＰＳ）．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｓｅ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｅｒｅ　ｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｔｏ　ｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓ　ｆｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＤＳＭ－５．Ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ（ＰＰＶ）ｆｏｒ　ＡＳＤ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ　ａｌｏｎｅ　ａｎｄ　ｔｈａｔ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＳＱ－３ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　５３ｏｆ　ｔｈｅ　２９１ｔｏｄｄｌｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＳＤ．Ｔｈｅ　ＰＰＶ　ｆｏｒ　ＡＳＤ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒｗａｓ　０．１８．Ｔｈｅ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｄｏｍａｉｎ　ｏｆ　ＡＳＱ－３ｈａｄ　ｔｈｅ　ｈｉｇｈｅｓｔ　ｓｕｓｐｉｃｉｏｕｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ　ｄｅｌａｙ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｂｏｔｈ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＡＳＤ　ｇｒｏｕｐ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ＰＳ　ｄｏｍａｉｎ．Ｔｈｅ　ＰＰＶ　ｆｏｒ　ＡＳＤ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｔｏ　０．４３ｕ－ｓｉｎｇ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ＰＳ　ｄｏｍａｉｎｓ　ａｓ　ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ．Ｗｉｔｈｏｕｔ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ，ＡＳＱ－３ｃｏｕｌｄｇｒｅａｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ＰＰＶ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ （０．４３ｖｓ．０．１８，Ｐ＜０．００１）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＳＱ－３ｃｏｕｌｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｅｆｆｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｏｄｄｌｅｒｈｏｏｄ　ＡＳＤ．Ｉｔ　ｉｓ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｔｏ　ｃｏｎｄｕｃｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｂｙ　ＡＳＱ－３ｆｏｒ　ｔｏｄｄｌｅｒｓｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ．

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ；ａｕｔｉｓｍ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ；Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ　ｆｏｒ　Ａｕｔｉｓｍ　ｉｎ　Ｔｏｄｄｌｅｒｓ－Ｒｅｖｉｓｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｆｏｌｌｏｗ　Ｕｐ；Ａｇｅｓａｎｄ　Ｓｔａｇｅｓ　Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ；ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ

近年来，孤独症谱系障碍（ａｕｔｉｓｍ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ｄｉｓ－ｏｒｄｅｒ，ＡＳＤ）患病率递增明显，目前尚无特异的医学治疗方法，且终生致残率较高［１］。研究表明，早期筛查和早期干预可极大改善 ＡＳＤ 的预后，因此 ＡＳＤ的早期筛查在业界受到空前重视。然而，目前诸多ＡＳＤ 筛查工具良莠不齐，筛查数据结果离散度偏大和偏异也是不争的事实［２］。由于一些 ＡＳＤ 筛查量表的界值设定倾向追求高灵敏度，使得阳性预测值较低，假阳性率偏高［３］。假阳性容易增加误诊风险，且易造成儿童养护者不必要的焦虑和担忧，也会增加复诊与诊断性评估的成本［４］。有鉴于当前我国基层儿童保健体系相对不完善，且发育行为儿科专业医师不足的现状，转介和诊断性评估需要更多时间与经济成本，就有必要控制和降低婴幼儿 ＡＳＤ 筛查造成的假阳性率。ＡＳＤ 儿童的主要发育能区大 多 存 在 不 同 程 度的落后或障碍［５－６］，广谱发育评估结果对其筛查的错分率（ｍｉｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ）有显著的影响［７］。据此推测，将 ＡＳＤ 筛查工具与广谱发育评估结果相结合也许能降低 ＡＳＤ 筛查的假阳性率，增强筛查效果。为验证这一设想，本研究将非特异性广谱发育筛查工具———年 龄 与 发 育 进 程 问 卷 第 三 版 （Ａｇｅｓ　ａｎｄＳｔａｇｅｓ　Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，Ｔｈｉｒｄ　Ｅｄｉｔｉｏｎ，ＡＳＱ－３）与 附后续访谈的改 良 版婴 幼儿 孤 独症 筛查 量表 （Ｍｏｄｉ－ｆｉｅｄ　Ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ　ｆｏｒ　Ａｕｔｉｓｍ　ｉｎ　Ｔｏｄｄｌｅｒｓ－Ｒｅｖｉｓｅｄ　ｗｉｔｈＦｏｌｌｏｗ　Ｕｐ，Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ）相结合对全国几个抽样点筛出的可疑 ＡＳＤ 幼儿进行了测评分析，旨在比较Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ联合 ＡＳＱ－３与单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ对 ＡＳＤ 筛查的阳性预测值（ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ，ＰＰＶ），兼评价 ＡＳＱ－３筛查 ＡＳＤ 的辅助效应，为基层儿保系统开展筛查 ＡＳＤ 工作提供参考。

１　对象和方法

１．１　对象　

２０１６年８月－２０１７年３月在广州、佛山、北京、武汉、杭州、重庆等６家医院儿童保健科做常规保健，并且 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 初筛阳性（筛查分数≥３分）的２９１名１６～３０月龄幼儿。排除在筛查之前已诊断为 ＡＳＤ、癫痫、脑瘫或其他脑器质性疾病以及有明显出生缺陷或肢体残疾者。

１．２　方法

１．２．１　研究工具

１．２．１．１　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 是目前国际上应用最广泛的早期孤独症筛查工具，因英文原版具有良好的心理测量学特性，受到美国儿科学会的大力推荐［８］。中文版已由本研究团队研究修订和完成，其信度、效度和文化适用性良好，数据尚待发表。Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 为 两 阶 段 的 筛 查 工 具，由 家长自填的 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛问卷和后续结构化访谈（Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ）组成，前者包含选项为“是／否”的２０个条目，选“是”＝０分，“否”＝１分，第２、５、１２题相反。＜３分为初筛阴性，≥３分为初筛阳性，阳性者由受训过的医护人员按照 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 的后续访谈流程图与家长进行结构化访谈，后续访谈不通过条目数≥２为后续访谈阳性。

１．２．１．２　ＡＳＱ－３　该量表为面向家长的广谱儿童发育筛 查 与 监 测 工 具，条 目 涵 盖 五 大 能 区：沟 通（ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ，Ｃ）、粗大动作（ｇｒｏｓｓ　ｍｏｔｏｒ，ＧＭ）、精细 动 作 （ｆｉｎｅ　ｍｏｔｏｒ，ＦＭ）、解 决 问 题 （ｓｏｌｖｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍ，ＳＰ）、个 人－社 会 （ｐｅｒｓｏｎａｌ－ｓｏｃｉａｌ，ＰＳ）。每个能区６个条目，共３０个条目，家长根据儿童目前的能力状况勾选条目后的选项，“是”＝１０分，“有时是”＝５分，“否”＝０分。各能区条目的总分高于该月龄组常模相应界值为筛查通过，发育正常，接近或低于界值为筛查不通过，可疑发育迟缓。该量表已有国内修订版，广泛应用于儿童保健机构，信度、效度均较理想［９］。

１．２．２　调查方法　

研究对象的主要抚养人在儿保科门 诊 部 候 诊 时 填 写 一 般 情 况 信 息 表 以 及 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ，受训过的医护人员对其计分并反馈初筛结果，并且与初筛阳性儿童的家长进行后续结构化访谈。做访谈的同时由另一对 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 筛查结果不知情的医护人员指导家长填写儿童所在年龄组的 ＡＳＱ－３问卷，必要时由医护人员采用与家长一对一访谈 及 与 儿 童 互 动 的 形 式 完 成 ＡＳＱ－３ 问 卷。对所有 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛阳性者做诊断性评估。

１．２．３　诊断方法　

结合儿童的发育史，由两名３年以上经验专科医师对符合以下条件者做出 ＡＳＤ的诊断：１）符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版（ＤＳＭ－５）的诊断标准；２）儿童孤独症评定量表的分数≥３０。

１．３　统计学方法　

运用 Ｅｘｃｅｌ、ＳＰＳＳ　２２．０对数据进行整理分析，用χ２检验比较不同群体 Ａ

ＳＱ－３中各能区可疑发育迟缓率的差异。在初筛阳性与后续访谈阳性个体中分别以 ＡＳＱ－３不同能区的评估结果作为预测因子，计算筛查 ＡＳＤ 的灵敏度（ｓｅｎｓｉｔｉｖ－ｉｔｙ，ＳＥ）、特异度（ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ＳＰ）、约登指数（ＹｏｕｄｅｎｉＩｎｄｅｘ，ＹＩ）、阳性预测值（ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ，ＰＰＶ）、阴性预测值（ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ　ｖａｌｕｅ，ＮＰＶ）等指标，并用χ２检验比较单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ和联合 ＡＳＱ－３时对 ＡＳＤ 筛查的 ＰＰＶ 的差异。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结　果

２．１　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 筛查结果　

本研究共纳入 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 初筛阳性幼儿２９１例，其中后续访谈阳性１２７例，确诊 ＡＳＤ 儿童５３例（其中３例后续访谈阴性）。 后 续 访 谈 阳 性 率 为 ４３．６％ （１２７／２９１），Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 对于 ＡＳＤ 筛查的 ＰＰＶ 为０．１８（５３／２９１），结合后续访谈，ＰＰＶ 可升高至０．３９（５０／１２７）（χ２＝２１．３，Ｐ＜０．０１）。初筛阳性、后续阳性、确诊者的男女比分别为２．３∶１、３．１∶１、６．６∶１，且差异有统计学意义（Ｐ＝０．０２８）。

２．２　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 三阶段筛查阳性个体在 ＡＳＱ－３中的评估结果　

ＡＳＱ－３五大能区的可疑迟缓率在以下群体中的高低均为：Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛阳性＜后续阳性 ＜ 确诊 ＡＳＤ，且差异均有 统 计学 意义 （Ｐ＜０．００１）。在以上三个群体中 ＡＳＱ－３ 五大能区可疑发育迟缓率最高的能区均为 Ｃ，其次为 ＰＳ，分别达到了 ５６．０％、７８．７％、９２．５％ 和 ４２．３％、６４．６％、７７．４％。可疑发育迟缓率最低的均为 ＧＭ 能区，三个群体依次为２１．０％、３４．６％、４５．３％。见表１。

表 １　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ不同筛查阶段阳性个体在 ＡＳＱ－３评估中各能区的不通过率（例，％）

Ｔａｂ．１　Ｎｏｔ－ｐａｓｓ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　５ｄｏｍａｉｎｓ　ｏｆ　ＡＳＱ－３ｏｆ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｓｔａｇｅｓ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ（ｎ，％）

２．３　ＡＳＱ－３ 不同能 区 评 估结果 对 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ筛查阳性个体中 ＡＳＤ 的筛查效果　

以 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ初筛阳性个体为整体，Ｃ 能区可疑发育迟缓对 ＡＳＤ的预测的灵敏 度最 高（０．９２），但特异 度低 （０．５２）。ＰＳ能区不通过的灵敏度（０．７７）尚可接受，但特异度也低（０．６６）。二者相对于单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 而言，ＰＰＶ 均 有 提 高，分 别 为 ０．３０ｖｓ　０．１８、０．３３ｖｓ０．１８。结合 ＧＭ、ＦＭ、ＳＰ能区的筛查结果也可提高ＡＳＤ 筛查的 ＰＰＶ，但灵敏度过低。见表２。将 Ｃ 和ＰＳ能区相结合，Ｃ和 ＰＳ能区均不通过对 ＡＳＤ 预测的灵敏度和特异度均在 ０．７５以上，ＰＰＶ 与单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 相 比 有 较 明 显 的 提 高 （０．４３ｖｓ．０．１８，Ｐ＜０．０１）。各能区不通过对初筛阳性群体中ＡＳＤ 预测的 ＮＰＶ 均较高（０．８７～０．９７）。结合后续访谈，Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 对 ＡＳＤ 筛查的ＰＰＶ 可由 ０．１８ 升 高 至 ０．３９，差 异 有 统 计 学 意 义。若以后续访谈阳性群体为整体，ＦＭ 能区可疑发育迟缓可使 ＰＰＶ 由０．３９提高至０．５７（Ｐ＜０．０５），但灵敏度过低，仅为０．６０。Ｃ、ＧＭ、ＳＰ、ＰＳ、Ｃ和／或ＰＳ能区可疑迟缓也可使 ＡＳＤ 筛查的 ＰＰＶ 有不同程度的提高，但差异均无统计学意义。见表３。

表 ２　ＡＳＱ－３不同能区评估结果对 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ筛查阳性者中 ＡＳＤ 的筛查效果

Ｔａｂ．２　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ　ＡＳＱ－３ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｎＡＳＤ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ

可疑迟缓能区 ＳＥ　 ＳＰ　 ＹＩ　 ＰＰＶ　 ＮＰＶ

Ｃ　 ０．９２　 ０．５２　 ０．４４　 ０．３０＊＊０．９７

ＧＭ　 ０．４５　 ０．８４　 ０．２９　 ０．３９＊＊０．８７

ＦＭ　 ０．６０　 ０．７４　 ０．３４　 ０．３４＊＊０．８９

ＳＰ　 ０．６８　 ０．７４　 ０．４２　 ０．３６＊＊０．９１

ＰＳ　 ０．７７　 ０．６６　 ０．４３　 ０．３３＊＊０．９３

Ｃ和 ＰＳ　 ０．７７　 ０．７７　 ０．５４　 ０．４３＊＊０．９４

Ｃ或 ＰＳ　 ０．９２　 ０．４１　 ０．３３　 ０．２５＊０．９６　　

注：与单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ相比，＊Ｐ＜０．０５，＊＊Ｐ＜０．０１。

表 ３　ＡＳＱ－３不同能区评估结果对后续访谈阳性者中 ＡＳＤ的筛查效果

Ｔａｂ．３　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ＡＳＱ－３ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｎＡＳＤ　ｉｎ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ

可疑迟缓能区 ＳＥ　 ＳＰ　 ＹＩ　 ＰＰＶ　 ＮＰＶ

Ｃ　 ０．９２　 ０．３０　 ０．２２　 ０．４６　 ０．８５

ＧＭ　 ０．４６　 ０．７３　 ０．１９　 ０．５２　 ０．６７

ＦＭ　 ０．６０　 ０．７０　 ０．３０　 ０．５７＊０．７３

ＳＰ　 ０．６８　 ０．５４　 ０．２２　 ０．４９　 ０．７２

ＰＳ　 ０．７６　 ０．４３　 ０．１９　 ０．４６　 ０．７３

Ｃ和 ＰＳ　 ０．７６　 ０．５３　 ０．２９　 ０．５１　 ０．７７

Ｃ或 ＰＳ　 ０．９２　 ０．１９　 ０．１１　 ０．４３　 ０．７９

　　注：与单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ相比，＊Ｐ＜０．０５。

３　讨　论

３．１　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ对 ＡＳＤ 的筛查　

本研究以 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 初筛阳性儿童为研究对象，后续访谈阳性率为４３．６％，可能受研究的取样方法、样本量、文化差 异 等 的 影 响，稍 高 于 Ｒｏｂｉｎｓ 等［８］的 研 究（３６．８％）。初筛、后续访谈、确诊三个阳性群体中男女比例呈显著上升趋势，说明随着 ＡＳＤ 筛查阶段性的推进，不同性别儿童筛查结果的差异愈发明显，男童患 ＡＳＤ 的

风险较女童更高，与既往研究一致［１０］。本研 究 中，由 家 长 单独 填写 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 问卷对于１６～３０月龄儿童 ＡＳＤ 的ＰＰＶ 仅为０．１８，筛查阳性者中高达８

０％以上为假阳性，即８０％以上儿童做进一步 ＡＳＤ 特异性筛查与评估 之后 排除 ＡＳＤ。家长自填、计分简便、经济快捷的 ＡＳＤ 筛查工具有利于 ＡＳＤ 早期筛查的普及，但综观长期以来主流的ＡＳＤ 早期筛查工具如 ＣＨＡＴ 系列，ＰＰＶ 大都不理想。ＣＨＡＴ 的 ＰＰＶ 仅 为 ０．２６［１１］，Ｍ－ＣＨＡＴ 的ＰＰＶ 在 ＡＳＤ 不 同 风 险 人 群 中 也 只 在 ０．１１～０．５４之间［１２－１３］。最新美版的 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ，若不结合后续访谈，其 ＰＰＶ 只有０．１３８［８］，中文修订版 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 的 ＰＰＶ 也在０．２以下（尚待发表）。有众多研究表明，在家长自填 Ｍ－ＣＨＡＴ（－Ｒ）问卷后，对有问题项与家长进行面谈或电话访谈，可有效减少假阳性，提高 ＰＰＶ［６，８，１２－１３］。本研究在加入后续 访 谈 后，Ａ

ＳＤ 筛

 查 的 ＰＰＶ 也

 从 ０．１８ 升 高 至０．３９。本研究的研究对象为从大项目中挑选的完整完成了初筛及后续访谈的部分人群，实际大样本筛查工作中，受医患数量比例、场地、常规就诊流程、家

长保健意识等诸多因素的影响，需做后续访谈的人群有１／３以上失访，提示在当前的医疗环境下，多阶段 ＡＳＤ 筛查的实施尚有一定的难度。在这种情形下，如何提高 ＡＳＤ 筛查的 ＰＰＶ 成为值得思考的问题，本研究结果提示将 ＡＳＱ－３与 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ 联合用于 ＡＳＤ 的 筛 查 可 能 可 以 在 一 定 程 度 上 改 善ＡＳＤ 筛查 ＰＰＶ 较低的问题。

３．２　Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ／Ｆ联合 ＡＳＱ－３对 ＡＳＤ 的筛查　

本研究中，不同筛查阶段的阳性个体 ＡＳＱ－３各能区可疑发育迟缓率最高均为沟通和个人－社会，对于沟通能区，确诊 ＡＳＤ 群体中可疑迟缓率达到 ９０％ 以上，与 Ｈａｒｄｙ等［１４］的研究 一 致。同 时 这 也 与 ＡＳＤ的核心症状“社交沟通障碍”相符。若不做后续访谈，在仅有父母填写 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ问卷的情况下，辅以 ＡＳＱ－３筛查，Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 筛查阳性且 Ｃ 和 ＰＳ 能区均不通过者 有 ４３％ 被诊 断 为ＡＳＤ，较之单独使用 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 的 ＰＰＶ（１８％）有显著的提高，且灵敏度和特异度都在０．７５以上。由此推测，１６～３０月龄儿童进行常规保健时，让家长填写 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ的同时完成与婴幼儿月龄相适应的 ＡＳＱ－３问卷，结合 ＡＳＱ－３评估结果可提高 ＡＳＤ的筛查效果。尤其是在二阶段的后续访谈难以实施时，ＡＳＱ－３ 的 辅 助 效 果 更 加 明 显。Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ 初筛阳性，且在 ＡＳＱ－３评估中 Ｃ 和 ＰＳ能区均不通过的婴幼儿应受到家长及儿保工作者足够的重视并对其进行进一步的评估以明确诊断。虽然从心理测量学参数上看，ＡＳＱ－３对于后续访谈阳性人群 中 ＡＳＤ 的 筛 查 效 果 无 明 显 改 善，但ＡＳＱ－３结果报告会针对相应月龄组提供具体的“游戏活动”与“学习活动”，可为家庭提供科学的亲子互动方法，不失为简单便捷的家庭早期干预 措施［１５］。对于由亲子互动不足或不当而产生的 ＡＳＤ 筛查假阳性，这种简单的家庭干预指南或许可以改善幼儿的“类孤独症”行为［１６］。ＡＳＤ 筛查假阳性幼儿相较于真阴性者，更容易存在其他发育迟缓［１３，１７］，ＡＳＱ－３结果报告提供的亲子互动指南对于促进幼儿的发育也有一定的积极作用。ＡＳＱ－３由家长完成的可行性和接受度较高［９］，在基层儿保工作中应用潜力大，将其与 Ｍ－ＣＨＡＴ－Ｒ联合应用于 ＡＳＤ筛查以增强筛查的效果在当前国内医疗资源相对不足的情况下具有一定的现实意义。

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