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1

104广州市幼儿园儿童孤独症谱系障碍患病率和相关因素

时间:2020年02月08日 来源:中国心理卫生杂志 2011 年 第 25 卷 第 6 期 标签:自闭症学术研究;自闭症谱系理论;自闭症名家论文;自闭症诊断治疗; 浏览次数:14731次

王馨1杨文翰1金宇1静进1黄旭1李秀红1魏薇1暴芃1王惠1胡敏1李诗韵1修丽娟1郭嘉1梁华妮1宁静1程舒媛1樊越波2

(1中山大学公共卫生学院妇幼卫生学系,广州 510080

2广州市儿童孤独症康复研究中心,广州 510540 

通信作者: 金宇 jinyu@ mail. sysu. edu. cn; 

静进 jingjin@ mail. sysu. edu. cn)

【摘 要】目的: 了解广州市公立幼儿园接受主流教育的学龄前儿童孤独症谱系障碍 ( ASDs) 的流行病学特征及其相关因素。方法: 本研究为横断面研究。采用多阶段抽样,抽取广州市 5 区 1 市 21 所公立幼儿园 2 ~ 6 岁儿童 7500 人,使用克氏孤独症行为量表 ( CABRS) 、儿童生长发育问卷和教师提名策略相结合的方法进行 ASDs 儿童的初筛,继而对可疑者进行现场观察、评估和诊断,统计和分析 ASDs 的患病情况及其相关因素。结果: ( 1) 本样本 ASDs 的患病率 75. 4 /10 000 ( 95% CI 53. 8 /10 000 ~ 97. 0 /10 000) ,其中孤独症 29. 5 /10 000 ( 95% CI 16. 1 /10 000 ~ 43. 1 /10 000) ,高功能孤独症占 16. 7% ,Asperger 综合征为41. 0 /10 000 ( 95% CI 25. 0 /10 000 ~ 57. 0 /10 000) ,其他未加标明的广泛性发育障碍 ( 包括非典型孤独症)为 4. 9 /10 000 ( 95% CI 0 /10 000 ~ 10. 6 /10 000) ,男女比例为 6. 6∶ 1; ( 2) 教师提名策略对 ASDs 儿童初步筛查的灵敏度为 95. 6% ,特异度为 91. 1% ,Youden 指数为 0. 867; ( 3) ASDs 组父亲生育年龄在 30 ~ 34 岁以及 35 岁以上、母亲生育年龄在 25 ~ 29 岁和 30 ~ 34 岁、母亲受教育程度在本科及研究生以上以及母孕期情绪波动所占比例较非 ASDs 组大 ( P < 0. 05) ,进一步进行 logistic 回归分析示男性儿童、父亲年龄≥35岁和母孕期情绪波动为 ASDs 的危险因素。结论: 广州市幼儿园接受主流教育的学龄前儿童 ASDs 患病率与国外报道相当,教师提名策略显示出客观性强、准确度高和效率高等优点,可推广使用,分析出的相关因素可以为孕期保健和教育工作提供针对性的建议。

【关键词】 孤独症谱系障碍; 患病率; 广州市幼儿园; 学龄前儿童; 横断面研究

中图分类号: R749. 94 

文献标识码: A

 文章编号: 1000 - 6729 (2011) 006 - 0401 - 08

doi: 10. 3969 / j. issn. 1000 - 6729. 2011. 06. 001

( 中国心理卫生杂志,2011,25 ( 6) : 401 - 408. )

Prevalence of autism spectrum disorders in preschool childrenof Guangzhou kindergartens

WANG Xin1,YANG Wen-Han1,JIN Yu1,JING Jin1,HUANG Xu1,LI Xiu-Hong1,WEI Wei1BAO Peng1,WANG Hui1,HU M in1,LI Shi-Yun1,XIU Li-Juan1,GUO Jia1,LIANG Hua-Ni1,NING Jing1,CHENG Shu-Yuan1,FAN Yue-Bo21Faculty of M aternal and Child Health,School of Public Health,Sun Yat-sen University ,Guangzhou 510080,China

2GuangzhouKanner School,Guangzhou M unicipal Federation for the Disabled,Guangzhou510540

Corresponding author: JIN Yu,jinyu@ mail. sysu. edu. cn; JING Jin,jingjin@ mail. sysu. edu. cn

【Abstract】Objective: To investigate the epidemic characteristics and related factors of autism spectrum dis-orders ( ASDs) in preschool children of Guangzhou mainstream kindergartens. Methods: In this cross-sectionalstudy ,7500 children aged 2 - 6 years w ere selected from 21 kindergartens of 6 regions in Guangzhou City by multi-stage sampling method,w ho w ere preliminarily screened w ith the Clancy Autism Behavior Rating Scale( CABRS) ,children grow th and development questionnaire and teacher nomination strategy. The children w ere observed,evalu-ated,and diagnosed to get the prevalence and elated factors. Results: ( 1 ) The prevalence of ASDs in preschoolchildren in Guangzhou mainstream kindergartens w as 75. 4 /10000 ( 95% CI 53. 8 /10 000 - 97. 0 /10000 ) ,and therates w ere 29. 5 /10000 ( 95% CI 16. 1 /10000 - 43. 1 /10000 ) for autism , w ith the proportion of 16. 7% for highfunctioning autism ( HFA) ,41. 0 /10000 ( 95% CI 25. 0 /10 000 - 57. 0 /10 000) for Asperger syndrome ( AS) ,4. 9 /10000 ( 95% CI 0 /10000 - 10. 6 /10000) for pervasive developmental disorder-not otherw ise specified ( including a-typical autism ) . The sex ratio of male to female w as 6. 6 : 1. ( 2) The teacher nomination strategy w as used to pre-liminarily screen ASDs,and the sensitivity w as 95. 6% ,specificity w as 91. 1% ,Youden ' s index w as 0. 867. ( 3 )The proportion of higher maternal ( 25 - 29 years and 30 - 34 years) and paternal age ( 30 - 34 years and ≥35years) ,higher maternal education ( bachelor and above) and maternal emotional instability during the pregnant timein ASDs group w ere higher than those in the normal group ( P < 0. 05) ,and logistic analysis show ed that male chil-dren,higher paternal age and maternal emotional instability w ere the risk factors to ASDs in children. Conclusion:The prevalence of autism spectrum disorders in preschool children in Guangzhou mainstream kindergartens is simi-lar to that of foreign reports. The teacher nomination strategy show s good objectivity,high accuracy and high effi-ciency in screening stage,and could be used w idely.

【Key word】 autism spectrum disorders; prevalence; kindergartens in Guangzhou; preschool children; cross-sectional studies

( Chin M ent Health J,2011,25( 6) : 401 - 408. )

孤独症谱系障碍 ( autism spectrum disorders,ASDs) 是一类儿童广泛性发育障碍性疾病 ( per-vasive developmental disorder,PDD ) ,以社会互动性交往障碍、语言沟通障碍以及局限和刻板的兴趣和行为模式为主要特征,包括孤独症 ( autism) 、Asperger 综合征 ( Asperger syndrome, AS ) 、 Rett综合征 ( Rett syndrome,RS) 、儿童瓦解性精神障碍 ( childhood onset disintegrative disorder,CDD)和未加标明的广泛性发育障碍 ( pervasive develop-mental disorder-not otherw ise specified,PDD -NOS )等亚型。近年来,ASDs 作为一类严重的精神疾病已成为备受社会各界关注的健康问题[1-2]。国内外关于 ASDs 流行病学的研究甚多,患病率总体呈现上升趋势[3-4]。1978 年,典型孤独症公认的患病率约为 4 /10000[3],而美国疾病预防控制中心 ( US-Centers for Disease Control and Preven-tion,US-CDC ) 的孤独症和发育性疾病监测网站( Autism and Developmental Disabilities Monitoring,ADDM ) 最近的监测结果显示[5],在美国范围内ASDs 的患病率为 1 /80 ~ 1 /240, 结果相差甚远,尽管其中也不乏诊断标准界定从孤独症到孤独症谱系的拓宽、共病诊断以及公众和专业人员病意识的提高等原因,但也尚不能排除 ASD 患病率确实上升的可能[6]。综观不同国家和地区的研究,由于研究方法、诊断标准和地域人群特征的不同,所得到的患病率亦高低不一。Fombonne[7]等对 1966 年 - 2009 年期间来源于 17 不同国家以英文出版的 57 项关于ASDs 的流行病研究进行汇总分析,基于较为完善的方法学,对 ASDs 患病率的最佳估计为 60 ~ 70 /10000,即 150 名儿童中有 1 名 ASDs 患儿。其中孤独症的患病率为 0. 7 /10000 ~ 72. 6 /10000 ( 中值为 12. 7 /10000) ,年龄范围在 3 ~ 15 岁 ( 中位数8. 5 岁 ) , 男 女 比 例 为 1. 3 ~ 16. 0 ( 平 均 值 为4. 3∶ 1) ,其中智力属于正常范围即高功能孤独症( High functioning autism, HFA ) 占 17. 5% ~50. 0% ( 中值 20% ) 。AS 的患病率为 0. 3 /10000 ~48. 4 /10000 ( 中位数为 11. 0 /10000) 还有几项在方法学的使用及人群的选择上具有代表性的研究: Williams[8]( 2006) 等以学龄儿童为调查对象进行的出生队列研究,以社交和沟通障碍诊 断 访 谈 ( Diagnostic Interview for Social andCommunication disorders,DISCO ) 和孤独症诊断观察量表 ( Autism Diagnostic Observation Schedule,ADOS) 等为诊断标准,追踪至 11 岁报道 ASD 的患病 率 为 51. 1 /10 000; Bair[9]( 2006 ) 、Baron-Cohen[10]等 ( 2009) 使用特殊教育需要 ( SpecialEducational Needs,SEN ) 注册登记统计,以孤独症诊断访谈 - 修订版 ( Autism Diagnostic Interview-Revised,ADI-R) 和 ADOS 为诊断标准,报道 AS-Ds 的患病率为 116 /10000 和 157 /10000; Posserud和 Gillberg 等[11]( 2009) 使用孤独症谱系障碍筛查问卷 ( Autism Spectrum Screening Questionnaire ,ASSQ ) 筛查以及发育和发展评估 ( Developmentand Well-Being Assessment, DAWBA ) 及 DISCO进行诊断,同一人群 ASDs 的检出率为 44 /10000( DAWBA ) 和 72 /10000 ( DISCO ) ; Nicholas等[12]( 2009) 以学龄前儿童为调查对象对 4 岁儿童的监测项目,按照 DSM-IV-TR 诊断标准,ASDs的患病率为 80 /10000,男女比例为4. 7∶ 1。而国内关于 ASDs 的大规模流行病学调查开展甚少。仅刘靖等[13]对北京市 2 ~ 6 岁常住户口幼儿21866 人进行筛查和诊断,报道 PDD 的校正患病率为 15. 3 /10000,其余调查均是针对儿童孤独症或未能明确描述孤独症是指 ASDs 还是典型孤独症的,且 患 病 率 报 道 普 遍 较 低, 大 多 低 于 20 /10000[14-15]。本研究旨在了解广州市入幼儿园接受主流教育的学龄前 ASDs 儿童的流行病学特征及其相关因素,为政策制订和针对性干预提供依据。

1 对象和方法

1. 1 研究设计

本研究为横断面研究,调查总体为广州市入幼儿园接受主流教育的学龄前儿童,调查过程分为初步筛查和评估诊断两个阶段,第 1 阶段使用问卷调查和教师提名策略相结合的方法,确定入组可疑儿童; 第 2 阶段由专家团队对入组儿童进行现场观察、评估和诊断。最后统计分析数据,获得广州市学龄前期 ASDs 儿童的患病率及其相关因素。

1. 2 样本量估计

根据对既往研究回顾,得到广泛认可的 ASDs患病率为 1 /150[7],并考虑 20% 的无应答率,结合文献回顾中关于 ASD 患病率调查的研究,估计样本量至少为 7000 人。预调查人按正式调查人数的 1 /10[16],即 700 人。1. 3 抽样方法2009 年 10 月至 12 月期间,采用多阶段抽样的方法。首先分层,按照广州市行政区划中 10 区2 市的经济文化发展水平高低、距中心城区地理位置近远和行政区划调整时间先后依次抽取 2 个中心城区 ( 越秀区、海珠区) 、3 个周边城区 ( 番禺区、黄埔区、花都区) 和 1 市 ( 从化市) ; 随后在被抽中的区 ( 市) 中,按单纯随机法抽取 3 ~ 6 所幼儿园 ( 均为主流教育的公立幼儿园) ; 所抽取的幼儿园采用整群抽样,对在园的全体 2 ~ 6 岁儿童进行问卷调查,各区 ( 市) 调查儿童数 1000 ~ 1500 名不等; 同时选取各班级负责教师对班级可疑儿童进行提名,教师数与各幼儿园对应班级数一致。

1. 4 筛查和评估工具

包括家长填儿童社会交往能力调查问卷,教师填教师提名表和专业人员使用的儿童孤独症评定量表。

1. 4. 1 儿童社会交往能力调查问卷

主要包括以下 3 部分内容。

1. 4. 1. 1 一般基本情况问卷

自编问卷,主要用于调查儿童及其家庭的基本情况。⑴儿童基本情况: 姓名、性别、民族、出生日期、班级、学校等; ⑵家庭基本情况: 户籍所在地、居住时间、家庭主要成员、家庭经济状况、家居环境、父母文化、父母职业、父母性格、主要教养者、主要教养方式、生育年龄、是否独生、父母关系等。

1. 4. 1. 2 儿童生长发育问卷

自编问卷,主要用于调查母孕期和儿童生长发育过程中的基本情况。包括: ⑴妊娠史; ⑵出生史; ⑶计划免疫接种史; ⑷运动发育情况; ⑸语言/ 认知发育情况; ⑹情绪 / 社交发育情况; ⑺生活习惯; ⑻家族史等 8 个部分。其中第 4 ~ 8 部分选项的设置是参照美国精神疾病诊断和统计手册第 4 版( Diagnostic and Statistical Manual, version Ⅳ,DSM -Ⅳ) 对 AS 的诊断标准[17]编制,均为行为描述性条目。

1. 4. 1. 3 克氏孤独症行为量表 

( CABRS)[18]475-476包括 14 个项目,按 “从不”、“偶尔”和 “经常”分别计以 0、1、2 分,总分≥14 分为初步筛选孤独症的标准; 总分≥14 分, “从不”项目 < 3和 “经常”项目≥6 三种标准合并可为诊断孤独症的依据。用 DSM-Ⅳ诊断标准作为金标准,中文版量表特异度为 0. 88,敏感度为 0. 82[19]。

1. 4. 2 教师提名表

参照文献[20]自编教师提名表,包括 5 条行为标准: ⑴不合群,难以加入集体活动,喜欢自己玩; ⑵我行我素,不听指令,不遵守规则; ⑶语言发育落后或缺乏交流性; ⑷有特殊而固执的习惯和偏好; ⑸模仿能力差或不愿参加模仿学习。这 5 条作为教师提名的参考依据。教师根据在日常生活中对儿童的观察和对比进行提名,并在以上 5 条行为

标准中勾选符合提名儿童行为表现的条目。

1. 4. 3 儿 童 孤 独 症 评 定 量 表 

( Childhood AutismRating Scale,CARS)[18]476-477用于孤独症儿童言语、行为和感知觉等方面的观察评定工具。包括: 人际关系、 ( 词和动作的)模仿、情感反应、躯体应用能力、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动水平、智力功能和总的印象等 15 项。1 ~4 分四级评分,得分越高,说明孤独症倾向越明显,以 30 分为界限分,高于 30 分则评为孤独症。具有较好的信度和效度[21]。

1. 5 入组标准和排除标准

1. 5. 1 筛查标准

孤独症: 克氏孤独症行为量表总分≥14 分为初步筛选孤独症的标准。AS: 目前国内尚无针对 AS 的筛查工具,故使用根据 DSM-Ⅳ关于 AS 的诊断标准编制的行为描述性条目进行筛查,至少满足下列 12 项中的 3 项,其中情绪/社交部分表现至少满足 2 项,语言/认知部分表现至少满足 1 项即可入组。运动部分: ⑴动作协调性,笨拙。语言/认知部分: ⑵语调语速流畅性,没有抑扬顿挫; ⑶反复经常询问同一个问题; ⑷喋喋不休; ⑸思考问题,古怪; ⑹兴趣爱好,与同龄儿不同。情绪/社交部分: ⑺见到陌生人,过分热情; ⑻入园适应情况,不懂得规矩; ⑼守规矩但是不会变通; ⑽与同学交往,想参与但方式不对。生活习惯: ⑾日常生活规律性,顽固地保持规律不变。家族史: ⑿家族中有极度内向者。教师提名标准: 由各班级负责教师,要求为在园正式编制教师,工作年限 1 年以上,熟知班级儿童情况。根据教师提名表的 5 条行为标准至少满足1 条进行提名,各班级至少提名 1 名儿童。

1. 5. 2 诊断标准

由从事儿童发育障碍性疾病研究和诊疗工作的2 名教授、3 名博士为主组成评估诊断专家团队,首先根据筛查结果逐一入园对各班级的儿童进行现场观察和病史询问,进一步确定高度可疑的儿童,继而逐一于独立、安静的房间按照 CARS 量表对其进行行为评定。得分≥30 分者并符合 DSM-Ⅳ诊断和分型标准[16]者为最终确诊 ASDs 儿童。

1. 5. 3 排除标准

根据 DSM-Ⅳ的诊断标准[16]排除精神发育迟滞、注意缺陷多动障碍、情绪障碍、听力障碍、发育性语言障碍等儿童精神疾病,同时排除患有遗传性疾病者。

1. 6 伦理学考虑

本研究通过伦理委员会审查。调查目的,计划和过程等均提前告知幼儿园、教师和家长。家长知情同意,自愿填写问卷。最终确诊儿童情况反馈给家长,并提供指导和建议。

1. 7 质量控制

1. 7. 1 预调查

选取番禺区某幼儿园,采用整群抽样的方法按照正式调查的程序和拟使用的问卷进行预调查。调查儿童数 700 人,回收有效问卷 623 份,对问卷或者程序中可能存在的问题进行修整后再开始正式调查。

1. 7. 2 人员培训

分为负责人员和教师的培训,前者主要针对各区负责人员 ( 均为儿童发育行为专业教师或研究生) 进行标准化培训,包括调查程序、问卷设置及填答注意事项、教师培训要点等; 后者主要由各区负责人对所选取的幼儿园的园医和教师进行培训,包括家长告知及知情同意、调查程序和注意事项、问卷核查和统计等。

1. 7. 3 数据检核和处理

对回收的问卷进行核查和编号,遗漏的信息在二次入校时由家长或老师补充完整,对于不可避免的错漏信息和数据进行偏倚校正; 数据录入前对人员进行统一培训,录入完成后按问卷编号以系统抽样的方法抽取 20% 的问卷进行核查。

1. 7. 4 问卷有效性和无效性定义

家长知情同意自愿并完整填写的为有效问卷,存在缺项且不能补充的问卷,缺项数在 10% 以内的仍为有效问卷,但根据数据类型进行缺失值的替代,缺项数 10% 以上为无效问卷。

1. 8 统计分析方法

使用 SPSS16. 0 统计软件进行数据分析。定量资料样本均数服从正态分布,用 ( x ± s) 表示,定性资料用百分率表示,并计算总体率的 95% 置信区间 ( confidence interval,CI) ,两组独立样本率的比较使用 χ2检验 ( 正态近似法或 Fisher' s 确切概率法) ,用 logistic 回归分析 ASDs 的相关因素,以 α = 0. 05 检验水准进行假设检验。

2 结 果

2. 1 一般情况

共发放问卷 7500 份,回收问卷 6587 份,有效问卷 6098 份,问卷回收率 87. 8% ,问卷有效率92. 6% ,对教师提名但问卷无应答者补充问卷 13份,共 6111 份。调查儿童年龄 2 ~ 6 岁,平均年龄( 4 ± 1) 岁。其中男生 3338 人,女生 2773 人,男女比例为 1. 2∶ 1; 汉族 6013 人,占 98. 4% ; 广州户籍 4818 人,非广州户籍 1293 人,比例为 3. 7∶ 1。根据问卷标准筛选出可疑儿童 746 名,根据教师提名标准,由 194 名教师共提名可疑儿童 582名,最终按照 DSM-Ⅳ标准排除诊断 693 名,确诊ASDs 儿童 46 名,其他诊断 24 名。确诊的 ASDs儿童中,教师有提名的共 44 名 ( 95. 6% ) ,问卷筛查可疑的共 26 名 ( 56. 5% ) ,问卷筛查和教师提名结果均可疑者共 24 名 ( 52. 2% ) ,仅教师有提名而问卷筛查正常者共 9 名 ( 19. 8% ) ,仅教师有提名而问卷无应答者共 11 名 ( 23. 9% ) ,仅问卷筛查而教师未提名者共 2 名 ( 4. 4% ) 。教师提名策略筛查灵敏度为 95. 6% ,特异度为 91. 1% ,Youden 指数为 0. 867; 卷筛查灵敏度为 56. 5% ,特异度为 88. 1% ,Youden 指数为 0. 446。两种方法筛查的一致率为 52. 2% 。总的筛查结果灵敏度为 100. 0% ,特异度为 85. 7% 。2. 2 ASDs 的患病率本次调查中,共确诊 ASDs 儿童 46 名,患病率为 75. 4 /10000 ( 95% CI 53. 8 /10000 ~ 97. 0 /10000) , 其 中 孤 独 症 为 29. 5 /10000 ( 95% CI:16. 1 /10000 ~ 43. 1 /10000 ) ,高功能孤独症 ( Highfunctioning autism ,HFA ) 占 16. 7% ,AS 为 41. 0 /10000 ( 95% CI: 25. 0 /10000 ~ 57. 0 /10000 ) ,PDD -NOS ( 包 括 非 典 型 孤 独 症 ) 为 4. 9 /10000( 95% CI: 0 /10000 ~ 10. 6 /10000) 。平均年龄 ( 4± 1 ) 岁, 男生 40 名, 女 生 6 名, 男 女 比 例 为6. 6∶ 1,不同亚型的检出情况和所占比例见表 1。

2. 3 ASDs 组和非 ASDs 组家庭基本情况的比较

两组父母亲的生育年龄分布的差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。ASDs 组父亲年龄在 30 ~ 34 岁和35 岁以上所占比例较大,而母亲年龄在 25 ~ 29 岁和 30 ~ 34 岁的比例较大。两组母亲的受教育程度分布的差异亦有统计学意义 ( P < 0. 05) 。ASDs 组母亲受教育程度在本科及以上所占比例较大。其他方面两组均无统计学意义的差异。

表 1 不同亚型 ASDs 发生情况的比较ASDs 亚型男/例数( % )女/例数( % )平均年龄/岁

表 2 ASDs 组和非 ASDs 组家庭基本情况比较 /例数 ( % 

)家庭基本情况ASDs 组( n = 46)非 ASDs 组( n = 6065)χ2值 P 值

2. 4 ASDs 组和非 ASDs 组儿童母孕期及出生情况的比较

对两组儿童母孕期以及出生情况进行比较,结果 ( 表 3) 示两组母孕期情绪分布的差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ,ASDs 组母孕期情绪波动所占比例较大; 妊娠周数、出生体质量以及生育方式差异均无统计学意义。

2. 5 Logistic 回归分析

以是否诊断为 ASDs 为因变量,儿童性别、儿童年龄、父母亲受教育程度、父母亲职业、家庭经济情况、父亲性格内向、父母亲生育年龄、母孕期情绪、妊娠周数、出生体质量、是否剖腹产等为自变量,其中除年龄外,其余均通过设置哑变量转换为分类变量。回归分析结果显示儿童性别男性、母孕期情绪波动和父亲生育年龄≥35 岁等可能为患ASDs 的相关因素,如表 4 所示。

表 3 ASDs 组和非 ASDs 组儿童母孕期及出生情况的比较 /例数 

3 讨 论

2006 年第 2 次全国残疾人抽样调查结果显示,全国 0 ~ 6 岁精神残疾现患率为 0. 11% ,而孤独症

所致的精神残疾占 36. 9% ,是主要致残原因之一[22]。早期发现、早期诊断以及早期干预是治疗

和促进孤独症患儿社会功能康复的主要途径,需要教育、医疗、社会福利、康复以及特殊教育乃至全社会的关注和配合[1]

。在幼儿园范围内开展孤独症及其相关疾病的流行病学特征及相关因素的调查研究作为 “早期发现” 的重要举措尤为重要,不仅能够提供详实的 ASDs 儿童群体人口学信息,亦能对幼儿园教育的基础保健和疾病意识提供指导。本研究结果显示,在广州市主流教育幼儿园中学龄

前儿童 ASDs 的患病率为 75. 4 /10000,即 133 个学龄前儿童中就可能有 1 个ASDs患儿,其中男童占87. 0% ,患病率并不低,且智力水平在正常范围内的高功能 ASDs 群体 ( 包括 HFA 和 AS) 所占比例( 60. 9% ) 较大,城乡、民族患病率无明显差异。男性儿童、父亲的生育年龄以及母亲孕期情绪等为ASDs 的相关因素。

表 4 Logistic 回归分析( Forward 法)项目 B S. E. Wald ν P 值 OR 95% CI

本次研究结果较国内 2004 年北京流行病学调查所得结果高,与 Nicholas 等对美国 4 岁儿童监测结果 80 /10000 相近[12]。不同亚型的患病率,孤独症( 29. 5 /10000) 较 AS ( 41. 0 /10000) 低,且高功能的 ASDs ( 包 括 AS 和 HFA ) 所 占 比 例 较 大( 60. 9% ) ,与国外相关报道有一定差异[7]。分析其原因可能是本次调查所选择的人群是主流教育幼儿园范围内的儿童,低功能孤独症因为早期即发现语言发育迟缓或认知功能低下、社会功能障碍等问题,可能选择入特殊教育学校而非入园; 而 HFA 和 AS儿童却由于早期并未表现出明显的认知功能或语言的落后而入园接受主流教育,因此所占比例较大; 这类高功能 ASD 儿童在幼儿园中多表现为“不听指令”、“我行我素”、“难以和其他孩子玩在一起”等,家长和老师仅觉得这类孩子“较为奇怪”或者“比较有个性”,但是社会功能方面存在的问题尚不明显,不一定会引起家长和老师的关注,尤其需要注意避免漏诊。ASDs 相关因素的研究显示,父母亲的生育年龄、文化和职业、孕期、围产期和出生情况以及社会经济因 素 等 均 可 能 有 不 同 程 度 的 影 响[23-26]。Durkin[27]等进行出生队列研究显示,年龄大于 35岁相比 25 ~ 29 岁的母亲,其后代患 ASDs 的 OR 值为 1. 3( 95% CI1. 1 ~ 1. 6) ,年龄大于 40 岁较 25 ~ 29岁以下的 父 亲,其 后 代 患 ASDs 的 OR 值 为 1. 4( 95% CI1. 1 ~ 1. 8) ; Croen[28]等的研究显示,母亲学历在研究生以上较研究生以下学历者患 ASDs 的可能性高 4 倍; Eaton 等[29]研究显示,低出生体质量( < 2500 g ) 患 ASDs 的相对危险度为 1. 6 ( 95%CI1. 1 ~ 2. 6) ; Larsson 等[30]研究显示,妊娠周数低于 35 周患 ASDs 的相对危险度为 2. 6( 95% CI 1. 5~ 4. ) 等。本次研究结果显示,男性儿童、母孕期情绪波动和父亲高龄等为患 ASDS 的危险因素,需要引起重视,当然进一步的因果联系有赖于队列研究加以探明,但亦提示我们在进行孕期保健和教育工作中,可以针对性的增加这部分内容,尤其是可控制或干预的因素部分,诸如母孕期情绪的调节和疏导等。开展流行病学调查研究,方法学的运用以及人群界定的标准是两个关键因素[7],本研究在初筛阶,研究目的基于了解 ASDs 的患病情况,对灵敏度的要求较高,为了避免漏诊使用两种筛查方法且筛查标准设置相对宽泛。筛查结果显示两种方法并用假阳性( 14. 3% ) 较高,但灵敏度好,能够将 ASDs 儿童全部从儿童群体中筛查出来。比较两种筛查方法,教师提名策略筛查的灵敏度和特异度均较好,而问卷筛查的灵敏度和特异度一般,两者的一致率为52. 2% 。一般认为家长填问卷较为主观,不同的家长对于同一问题的理解和判断相差甚远,且缺乏同龄儿之间的对比,存在应答偏倚; 与之相比,教师提名策略显示出一定的可行性,这与国外学者 Hep-urn[19]和 Webb[等的相关研究结果相似,因为教师接触的是儿童群体,不仅容易观察到幼儿在集体中各方面的表现,亦可以对其进行纵向和横向的比较,能够及早而准确地发现幼儿的异常,客观性强、准确度高; 此外,教师能够一对多的提供幼儿信息,有助于发育问题儿童的筛查和监测工作的开展。

4 未来研究方向

首先,本次研究仅调查了广州市主流教育幼儿园中的学龄前儿童 ASDs 的患病情况。尚有较大比例的患儿未得以诊断,或者接受过诊断但进入特殊教育机构训练。此部分群体患病情况的调查需要可靠的人口基数以及特殊教育统计等作为基础方可开展,因此逐步建立健全的残疾儿童、接受特殊教育儿童以及融合教育儿童等的信息登记和监测系统,有利于更全面地了解 ASDs 的患病情。其次,在可疑 AS 儿童的筛查过程中,缺乏有效的工具亦对工作的开展造成一定的局限,提示我们在今后的工作中编制一套具有良好信度和效度的 AS 儿童筛查工具显得尤为重要。再次,教师提名策略在筛查过程中显示出客观性好、准确度和效率高等特点,是否可将其作为一种常规筛查以及如何更好地发挥幼儿教师的主观能动性可作为 ASDs 早期发现工作中的研究方向之一。


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