微信公众号

本站客服微信

您好!欢迎来到自闭症家园网

今天是2021年07月30日 星期五

“孩子确诊自闭症后,我就像死过一次!”看完这3位妈妈的经历,

“你只有五分钟的时间买东西,然后必须离开商店!”疫情反复,自

孤独症成功干预了我,脱帽只是一种迷信

冷静探讨孤独症人的婚姻问题

黑龙江佳木斯自闭症(孤独症)机构名单(2021年7月30日)

儿童康复行业唯一入选!北大医疗这家机构有点牛

自闭症孩子没有口语、找不着音调怎么办?

推荐6个适合自闭症儿童的入门乐器!

妻子患癌,儿子自闭!这位漫画家老爸如何在绝望中寻得希望…….

暖星社区:小朋友不会跳,用大龙球去练跳,这是严重错误的

我不是你口中“有特殊才能”的自闭症人士,就不值得被尊重了吗?

家长必读!为什么你的强化没有用?这四个“陷阱”决定成败

自闭症孩子对食物不受耐,“禁食”到底靠不靠谱?

经典性自闭症容易出帅哥美女?干预后还易取得大进步?

又一起自闭症儿童走失事件,防走失指南收藏好!

拥有独处能力的星孩,未来才不会变成“模版人”

自闭儿不说话?语言障碍到底出在哪?

如果你有困难,可随时拨打这个电话号码!

伟大的干预:5岁才叫爸爸,10岁钢琴10级,37万人在抖音鼓

头胎自闭症,二胎5个月大还不认识我,咋办?

一站补齐自闭症孩子上幼儿园的必备能力!

为什么孩子不主动?如何提高主动性内驱力?

9年特教经验,我来告诉你,自闭症儿童社交能力突飞猛进的秘密—

家有2个自闭娃,1个已回归主流,这位星妈的干预经验,值得学习

敏感还是迟钝?自闭症儿童的“感觉异常”到底是怎么回事?

如何激发自闭症孩子的学习积极性?

自闭症儿童进入幼儿园必备的12个技能!

13岁自闭症男孩体重超400公斤,与80岁爷爷相依为命

自闭症孩子平常会有哪些表现

自闭症儿童食物不受耐有啥表现?

自闭症女孩离校出走,佛山铁警登车寻人!

【每日一答】自闭症孩子总是喜欢自言自语该怎么处理?

一位母亲用八年时间治愈自闭症儿子的真实故事,让人感动!

强烈推荐:一个群友对于家庭还是机构干预的自我追问和深思

辽宁省自闭症康复机构名单113家(2021年7月名单)

星孩在公共场合尖叫怎么处理?论功能性沟通训练的重要性!

干货!教导谱系障碍孩子如厕的3个步骤和5条原则

读书笔记|一起聊聊自闭症——与自闭症密切相关的55个问题

从自闭症天才到普通人,他努力了40年

暖心!自闭症孩子撒谎捉弄爸爸,最后父子俩却笑疯了——

浅谈神经多样性

孤独症谱系人士的10个闪光点

只有坐在轮椅上才算残障?—浅谈隐藏残障

感统失调人士的衣食住行

支持神经多样的通用设计

ASD不"自闭"—如何开启社交

孤独症谱系障碍到底是什么?

“只要我跟别人说话,他就打我”您遇见过吗?

1

阿斯伯格综合征

时间:2019年12月23日 来源: 标签:自闭症谱系理论; 浏览次数:14849次


邹小兵

中图分类号:R72文献标志码:A

Asperger syndrome(AS)目前国内尚无统一中文译名,笔者将其译名为阿斯伯格综合征。该征是一种神经系统发育障碍性疾病,特点是社会交往困难,局限、刻板的兴趣和活动模式,常伴有显著的动作笨拙。其症状与儿童孤独症有许多相似之处,但目前对于AS是否属于孤独症的一种一直存在争议。在DSM.1V中,AS与孤独症分别列为广泛性发育障碍(PDD)的一个亚型。

1历史

AS由Hans Asperger于1944年首先描述,患儿表现有正常词汇量和认知功能,社交困难,刻板、重复的行为。As—perger把该病命名为“孤独症样精神病质(autistic psychopa·thy)”。1943年,Kanner在“孤独性情感交往障碍”一文中也提出了“早期婴儿孤独症(early infantile autism)”的概

念,此病表现为:极度孤独,言语发育迟缓,言语不起交流作用,游戏活动反复而简单,孤立性才能。尽管Asperger和Kanner并不知道对方的研究,但他们描述的病症非常相似,且都使用了“孤独”一词。英国学者Loma W根据As—perger的报告,对孤独症的流行病学进行了调查,结果发现

能够部分满足孤独症诊断条件者数倍于严格意义上的孤独症,尤其是言语障碍并不显著的患儿也可具有类似于孤独症的现象,且其症状表现与Asperger的描述较一致。因此主张将其命名为“Asperger syndrome”ul J。Loma的论文在1981年发表后引起了强烈反响,并由此推动了除孤独症以外的其它PDD广泛性研究,最终AS被《国际疾病和相关健康问题分类》第10版(ICD一10)和DSM.IV所接受而归类于PDD亚型之中。

2流行病学

研究报道指出,As的发病率高于孤独症。1993年Ehlers和Gillberg对学龄期的儿童进行筛查,发现7~16岁的儿童中可确诊为As的有0.36%,男女比例为4:l"1;如果把疑诊AS的也包括在内的话,发病率达0.71%,男女比例为2.3:1。有学者认为,女性患儿的症状比男性患儿的症状相对较轻,特别是在社会交往方面,具体原因至今未明。我国目前无该症流行病学调查,但是根据笔者在广东省几

所幼儿园的调查,发病率可能不低,同时发现该症误诊率极高。

3发病机制

AS的发病可能与遗传因素有关。在AS患儿家庭成员中可发现类似症状和性格,如对某些事物的强烈的兴趣,执著于某些固定的习惯,在社交中常出现尴尬的情形等;其中部分有AS、孤独症等阳性家族史,而在患儿的父系中阳性病史尤其多见。

有研究发现AS患儿的行为问题是由于脑部器质性的障碍。右脑半球损害者常表现为明显的社会性认知功能障碍,视觉空间、听觉性言语和精细信号处理等能力的缺陷;这些都是类似于AS和孤独症的表现,所以有人推测AS的病灶可能是在右脑。

在影像学方面,有报道发现AS患儿MRI检查时可见右侧中央脑回白质区、额叶.纹状体通路损害,而这些区域分别在面部表情知觉、目光凝视方向以及抑制重复行为方面起着关键的作用。Oktem等口3对AS患儿在作出社交判断时进行fMRI检查,发现9个病例中有5例额叶发出的信号异常。Happe等H1对存在社交缺陷的As患儿进行头部PET扫描,结果其脑血流特征大致同于正常人,但当聆听幽默故事时,患儿组靠近该区内侧部位具有高吸收现象,表明激活显著,说明AS患儿可能用与正常儿童不同的特定的区域来解决遇到的社交问题。

在神经心理学方面,国外有人提出了“心灵理论”(Theory of mind)学说,概意为这类儿童揣度他人心态或行为的心理见解能力低下。“心灵见解”是儿童社会化过程中接受教育、协调关系、同情理解他人以及交往中形成的必不可少的能力之一'5 J。As儿童的心灵见解缺陷与其社交缺陷密切相关。

最近有学者提出孤独症儿童存在中枢聚集功能缺陷(central coherence deficit)[sj,认为孤独症和As患儿在感知觉层次存在缺陷,往往只能注意事物的局部而忽略整体,通俗地说,是“只见树木不见森林”,因此患儿经常出现与正常儿童不同的狭隘兴趣和认识局限性。

4临床表现

4.1 社会交往困难AS患儿的主诉通常是社交困难。患经常被老师和父母评价为“在自我的世界中”,总是全神贯注做自己的事情。实际上,大部分AS儿童,有融入社会和交朋友的愿望,然而因为他们不能理解他人的情感,不懂得了解别人的需要和愿望,往往缺乏交往的技巧,不知道如何去沟通,对他人的语言动作不能作出恰当的反应,结果,常被别人看作“怪人”,得不到接受和理解,因而常常感到困扰和失望。

4.2狭隘的兴趣和重复刻板行为AS的儿童最特别之处是他们有“特殊的爱好”。典型的孤独症儿童的兴趣往往是一些物件或物件的某些部分,而AS患儿的兴趣大部分是与一些特殊的才能有关。当他们处于学龄前期或学龄期时,就会表现出对某些方面的过分的兴趣,例如算术,科学知识,阅读,历史,地理等。他们沉迷于此,在谈话和活动时都围绕着这个题目。他们能说出非常丰富的有关的知识,例如地图,天气,天文,汽车、列车时问表,飞机航班等。大约每过一二年,他们的兴趣就会发生变化,从某个方面转换到另一个方面。然而也有一些儿童的爱好一直坚持至成年,儿童时期的爱好成为了终身的职业,这样的例子并不少,其中有少数还是大学教授甚至诺贝尔奖获得者。AS儿童常常对周围的某些事物或常规很固执,他们坚持用同一种方法去做某事,不容许有任何改变,并且不断地这样重复下去。因此,他们的创造力和想象力也较正常的儿童差,他们可能也会对某种事物产生一些新的想法,但这些想法都是有现实基础的,很少是凭空想象出来的。

4.3语言沟通障碍有正常的语言能力是AS与孤独症鉴别的一个要点,但AS儿童在使用语言上还是显得与众不同。他们说话的技巧是非常机械性的。说话的音量、语调、变化和速度都是单一和刻板的。他们很少使用口语或俗语,显得文绉绉。他们语言的理解能力有限,当他们进入高年级时,语言变得更复杂,就会出现更多的问题。因为缺乏谈话技巧,他们倾向于把话题转向他们感兴趣的题目,如

他们的特殊爱好,并且不容许别人插话或换话题,使谈话变得以自我为中心。AS儿童往往缺乏幽默感,不明白别人的笑话或双关语,因此使谈话显得很乏味。

4.4动作笨拙AS患儿多伴有显著的动作笨拙,包括大肌肉和小肌肉的运动。有的患儿在婴儿时期,就表现出运动发育的延迟,进入幼儿期后就更明显,特别是在做一些复杂的动作(如骑自行车、接球、攀爬等活动)的时候,与同龄儿相比显得笨手笨脚的。他们的步态、姿势古怪,操作、手眼协调能力较差,有的写字、画画都受到影响。Weimer等¨o认为,这可能是由于AS患儿本体感觉的缺陷和过分

地依赖通过视觉的输入以维持空间的平衡。但是,动作笨拙在As中的特异性仍存在争议。Ghaziuddin等一1把AS、孤独症和未特定的PPD患儿进行配对研究,结果表明,与后两者相比,AS并没有表现出显著的手脚笨拙。在ICD一10和DSM.IV关于AS的诊断标准中,动作笨拙均不是诊断所必需的。

4.5智力不少报道认为,AS儿童的智力在正常范围或甚至高于正常,且高于高功能孤独症。其中言语智商一般高于操作智商。Nyden等¨1对患儿在1~2年后进行了重复测试,结果仍比较稳定,无太大变化;并指出AS患儿在逻辑推理能力方面较弱而导致操作智商低。同时,As患者的记忆功能基本完整,与正常人无明显差异。

4.6共患病As往往共患一些其他的障碍,如抽动障碍、注意力障碍、对立违拗障碍和情绪障碍,一些学龄儿童会因为交流问题导致较多的攻击行为甚至品行障碍。Volkmar等∽o指出AS合并有强迫症状的有19%,抑郁症状的有15%,注意多动缺陷障碍(ADHD)的有28%。笔者单位观察远远大于这个比率。不同的发育时期可出现不同的合并症,如ADHD多见于年幼的AS患儿,而抑郁症状多见于青

少年或成年的AS患者。

5诊断

AS确诊的年龄一般较晚,笔者单位自1999年收治AS患儿近500例,其确诊年龄2—14岁,平均为7.8岁。不同的年龄阶段可出现不同的症状。诊断标准可参阅《美国精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM.IV),见表1。

6鉴别诊断

6.1 高功能孤独症AS与高功能孤独症的鉴别目前存在争议。特别是一些经过早期强化干预的孤独症患儿其表现与AS几乎无法区别。目前认为,如果孩子早期语言能力正常,诊断通常归类于AS,而早期语言发展迟缓,尽管后期表现象AS也诊断为高功能孤独症。运动笨拙可以作为诊断AS的重要条件,但是如果没有运动笨拙并不能排除AS的诊断。

6.2非言语性学习困难非言语性学习困难(NLD)与AS的表现有相当多的重叠。研究也证实了NLD和AS在神经心理学的特征非常相似。究竟这两种病是完全不同的概念,还是它们之间有部分交叉或重叠,仍在进一步的探索之中。有人认为两者之间有可能是不同研究者从不同角度对同一问题的不同描述,也可能是同一疾病表现程度不同。较轻程度表现学习障碍,较重表现是AS。但这一观点有待进一步证实。

6.3儿童精神分裂症 由于AS患儿常常有在某些场合不恰当的大笑大叫,自言自语以及行为表现方式与众不同等现象,常常被家人以及老师同学怀疑有“精神病”。但是AS患儿通常没有妄想和明显的幻觉,可以据此与精神分裂症鉴别。有研究发现在成年被诊断为精神分裂症的患者中,有不少在儿童时期属于AS。

6.4 ADHD多数AS患儿存在显著的多动和注意力缺陷问题,需要与ADHD儿童鉴别。鉴别的要点是AS儿童尽管在很多场合表现出明显的多动,但是却对某些感兴趣的事物表现出极端的注意力集中,其中包括对文字资料的兴趣。此外As在交流方面的缺陷也是鉴别的要点。

表l DSM—IV中AS的诊断标准

A.在社交方面存在障碍,表现出至少以下2种情况

1)在使用一些非言语性的行为进行社会交往的能力上有显著的损害,如目光对视,面部表情,身体姿势和手势

2)不能建立与其年龄相称的适当的伙伴关系

3)缺乏自发地寻找其他人分享快乐、喜好或者成功的欲望

4)缺少交际性的和情感性的互惠行为

B。在行为、喜好和活动方面固执地坚持重复和不变的模式,表现出至少以下1种情况

1)总是处于一种或以上的不变的局限的兴趣模式中,而其强烈程度和兴趣集中之处都是不寻常的

2)显著地顽固地坚持一些特殊的、无意义的程序和仪式

3)重复地不变地维持一些自己形成的特殊的习惯

4)长时间地注意物体的一部分

C.上述障碍严重损害了儿童在交往、职业或其他重要领域的功能

D.在语言发育上没有明显的具临床意义的全面迟滞(比如在2岁以前会讲单个词,3岁以前懂得使用交谈性的短语)

E.在认知能力的发育或者自理能力、适应行为(社交方面的除外)和儿童时期对外界环境的好奇心等方面的发育不存在明显的具临床意义的迟滞

F.不符合其他PDD和精神分裂症的诊断标准

7治疗

7.1早期干预教育和训练AS的治疗主要以教育和训练为主,在教育训练中应该体现和贯彻以下3个原则。

7.1.1对患儿行为理解和宽容为达到这一目的,当前特别需要家长和教师了解存在着AS这么一类疾病,了解AS的特点,避免将AS患儿简单理解为孩子调皮或家庭教育不当、精神病或品行不良等,坚决杜绝责骂和体罚等教育方法。必要时减少作业量,允许用患儿感兴趣的手段(例如用电脑操作代替手写)完成作业。对于患儿某些特别抗拒的课程必要时可以免修。

7.1.2异常行为的矫正在理解容忍的基础上采取有针对性的教育训练方法。通常需要采用综合方法来矫正AS患儿的行为异常,这些综合措施包括为As患儿建立相对规律的生活和学习程序,当必须对程序做出改变时应该对患儿有事先的解释并预期和容忍患儿出现的情绪变化;采用诸如观摩示范、模仿和角色扮演等形式教会患儿交流技巧;进行有针对性的手眼协调以及动作训练;在孤独症儿童中取得良好疗效的结构化教学法和应用行为分析疗法同样对As患儿有。但是在具体操作方面不必象孤独症治疗那样的高强度。特别要强调在交往沟通方面的训练,例如对自身感觉以及对他人心理的感知,在此基础上感知自身和他人的心情、情绪、想法,从而对自己的行为做出调整。为了减少AS儿童的不良情绪,应该尽可能按照预定的程序进行有关的教育或教学活动,如果要对程序做出改变,应该事先给予说明并做好充分准备,家长和老师要学习应对AS儿童的暴躁情绪,避免发生严重不良后果。

7.1.3特别能力的发现、培养和转化多数AS患儿存在着对某些学科或某些知识的强烈兴趣和优异能力,家长和教师应该早期敏感地发现这些兴趣和能力,在全面培养的同时,也注意对患儿特殊能力的培养,并尽可能将患儿的特殊能力转化到其他更广泛的学科和知识领域。如果转化遇到困难又必须容忍。

7.2药物治疗药物可以作为辅助治疗,主要是针对一些行为问题和情绪障碍。如哌甲酯可减轻注意缺陷多动障碍,可乐定可用于治疗合并的多动行为和抽动障碍,氟哌啶醇可治疗攻击行为,也可减少多动、刻板行为,氟西汀能改善患者的情绪和抑郁症状等。近年来运用利醅酮治疗AS的多动、兴奋、攻击等行为取得了较佳效果¨…。笔者单位也对该药的效果进行了观察,多数患儿获得了满意的疗效,少数患儿出现嗜睡,可能是剂量过大,国外报道最低剂量为0.5mg/d,笔者单位的观察发现对于中国儿童0.25mg/d可以作为起始剂量,最大剂量通常不超过2mg/d,夜间1次服用或每日早晚各1次。

8预后

与孤独症相比,AS的预后较好,随着年龄增长,如果有理想的家庭和学校配合,恰当的早期教育治疗,症状可得到不同程度的改善,但不少患者在沟通、交往等方面仍存在一定的困难。相反如果家长教师缺乏对该病的了解,采用简单粗暴的教育方法,则产生各种严重并发症诸如严重情绪障碍(例如抑郁、躁狂抑郁)、品行障碍和学习障碍(书写障碍)等问题的比例相当高。大部分的AS患者成年后能结

婚、生孩子,有自己的职业,其中一小部分还能在自己的专长方面作出成绩。个别甚至做出极为优秀的业绩。


参考文献

[1]Loma W.Asperger’S syndrome:a clinical account[J].Psychol

Med,1981,11:115—130.

[2] Ehlers S,Gillberg C.The epidemiology of Asperger syndrome:a

total population study[J].J Child Psychol Psychiatry,1993,34,

1327—1350.

[3] Oktem F,Diren B,Karaagaoglu E,et a1.Functional magnetic res—

onance imaging in children with Aspergerg syndrome[J].J Child

Neurol,2001,16(4):253-256.

[4]Happe F.Autism:cognitive deficit or cognitive style[J].Trend

Cogn Sci,1999,3:216-222.

[5]Kaland N,Moiler NA,Callesen K,et a1.A new‘advanced’test

of theory of mind:evidence from children and adolescents with

Asperger syndrome[J].J Child Psychol Psychiatry,2002,43

(4):517628.

[6] Weimer AK,Schatz AM,Lincoln A.”Motor”impairment in Asperger

syndrome:evidence for a

deficit in proprioception[J].J

Dev Behavior Pediat,2001,22(2):92—101.

[7] Ghaziuddin M,Butler E.Clumsiness in autism and Asperger syndrome:a

further report[J].Journal of Intellectual Disability Re—

search,1998,42(1):4348.

[8]Nyden A,Billstedt E,njelmquist E,et a1.Neurocognitive stability

in Asperger syndrome,ADHD,and reading and writing disorder:a

pilot study[J].Dev Med Child Neurol,2001,43(3):165—171

[9]Volkmar,Klin A.Asperger’S syndrome[M].In D.J.Cohen

F.R.Volkmar,Eds.Handbook of Autism and Pervasive Developmental

Disorders.2nd ed.New York:Wiley and Sons.2003:246-

256.

[10] Research Units on Pediatric Psyehopharmacology Autism Net—

work.Risperidone in children with autism and serious behavioral

problems[J].N Engl J Med,2002,347:314-321.




自闭症家园网声明:根据权威研究的结论,目前自闭症(孤独症)并未找到确切的病因,也并没有针对病因的特效药物用来治疗自闭症(孤独症),对于针对自闭症彻底治愈的文字,我们尽最大努力限制转载或者作者上传,如有发现类似资讯,请告诉我们,我们会第一时间删除。

对于在本站发布观点的原创作者,我们免费给您提供单篇文章的广告位。在您的自媒体不提供盈利性商业产品或服务的情况下,可以在文章下方免费粘贴广告发布您的自媒体详细信息。我们也会根据您提供的内容质量每年精选部分优质而且高产的作者赠送部分针对多数流量的免费广告位。自媒体请通过本站认证窗口提交自媒体相关资料。

本站的文章系本网编辑转载或者用户自行上传,转载目的在于传递更多信息,引起社会公众对自闭症的关注与并获取社会支持,自闭症家长和相关服务单位能筛选有价值的信息作为参考。文章的发布并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责。任何单位或个人认为本网站内容来源标注有误,或涉嫌侵犯其知识产权等相关权利的,请提供身份证明、权属证明及详细侵权情况证明等相关资料,通过邮箱asd_home#163.com联系我们,我们将在第一时间标注版权或者删除内容。本站文章版权归原作者所有,内容为作者个人观点,本站只提供参考并不构成任何投资及应用建议。本站拥有对此声明的最终解释权。


点击查看全文 ▼

优秀机构

  • no.1
    星星雨

    星星雨是第一家为孤独症儿童及其家庭提供服务的民办教育机构,当时在中国针对孤独症的特殊教育领域是一片空白。1993年,当星星雨成立的时候,中国仅仅有3名权威医生诊断过孤独症。在教育领域,无论是学校还是医疗机构,都没有一家机构能够给孤独症儿童提供服务以及相关信息。

  • no.2
    五彩鹿

    五彩鹿(北京)教育咨询有限责任公司具备成熟的训练技术,以科研带实践、以实践促科研,坚持用科学数据支持的方法对自闭症儿童进行早期干预,与世界上在自闭症研究领域处于领先地位的多个国家大学建立长期联系,获得了可持续的技术支持。

  • no.3
    爱乐童

    专业地板时光康复训练连锁机构

  • no.4
    大米和小米

    2015年,入围网易订阅平台年度自媒体影响力榜单,获“教育类”和“辛勤园丁类”两个奖项;同年,入选吴晓波公益基金创业十强项目; 2018年,获得“中国金牌社企”称号。

  • no.5
    以琳

    青岛市自闭症研究会及青岛市市北区以琳特教幼儿园(以下简称以琳)创建于2000年10月,是一家专门从事自闭症儿童和家长培训的康复教育和研究机构,其前身是青岛市市北区自闭症研究会以琳自闭儿训练部。以琳是经民政局登记注册的非营利性的公益机构(NPO)、青岛残联自闭症儿童康复定点机构。

连载精华

热门机构

热点人物

  • 1
    邹小兵

    (中山大学附属第三人民医院儿童行为发育中心)

  • 2
    秋爸爸

    (北京阿叟阿巴科技有限公司)

  • 3
    柯晓燕

    (南京脑科医院儿童心理研究中心)

  • 4
    郭延庆

    (北京大学附属第六医院)

  • 5
    岑超群

    (中山大学附属第三人民医院儿童行为发育中心)

  • 6
    唐春

    (中山大学附属第三人民医院儿童行为发育中心)

  • 7
    贾美香

    (北京大学附属第六医院)

  • 8
    邓红珠

    (中山大学附属第三人民医院儿童行为发育中心)

  • 9
    李咏梅

    (中山大学附属第三人民医院儿童行为发育中心)

  • 10
    徐秀

    (复旦大学附属儿科医院)

热门招聘

融合教师

惠州市护苗培智学校

上班地点:广东-惠州市 薪资:-0

初级孤独症康复师

河北月亮船健康科技有限公司

上班地点:河北-石家庄市 薪资:3500-4500

高级孤独症康复师

河北月亮船健康科技有限公司

上班地点:河北-石家庄市 薪资:-0

伊德恩教学组治疗师

伊德恩(南京)科技咨询有限公司

上班地点:江苏-南京市 薪资:4500-6000

伊德恩教学组长

伊德恩(南京)科技咨询有限公司

上班地点:江苏-南京市 薪资:6500-10000

中心行政人员

伊德恩(南京)科技咨询有限公司

上班地点:江苏-南京市 薪资:-0

影子老师/特教助理

伊德恩(南京)科技咨询有限公司

上班地点:江苏-南京市 薪资:-0

ABA教学治疗师

伊德恩(南京)科技咨询有限公司

上班地点:江苏-南京市 薪资:-0

社会支持

点击快速向上