应用多量表分析幼儿孤独症特点

王冰  贾飞勇  杜琳  李洪华  冯俊燕  段小燕  姜慧轶

【摘要】    目的  应用孤独症行为评定量表(ABC) 、儿童期孤独症评定量表(CARS) 及改良婴幼儿孤独症量表修正版(M-CHAT-R) 分析孤独症幼儿 (3 岁以内) 的行为及心理特点，并比较三种量表对幼儿孤独症 的诊断价值 。方法  对孤独症幼儿 20 例用 ABC、CARS 及 M-CHAT-R 进行评估，另设非孤独症幼儿 20 例进 行对照 。结果  20 例孤独症幼儿中 ABC 得分≥68 共 3 例，53 ≤得分＜68 共 7 例，得分＜53 共 10 例，阳性诊 断率为 50% ; CARS 得分≥37 共 5 例，30 ≤得分＜37 共 8 例，得分＜30 共 7 例，阳性诊断率为 65% ; M-CHAT- R 阳性例数为 19 例，诊 断 阳 性 率 为 95% 。对照组三个量表阳性例数均为 0 。三个量表灵敏度、特 异 度、 Youden 指数分 别 为 : ABC : 50 % ，100 % ，0 . 5 ; CARS : 65 % ，100 % ，0 . 65 ; M-CHAT-R : 95 % ，100 % ，0 . 95 。 结论  ABC 及 CARS 对幼儿孤独症诊断特异度好，灵敏度及可靠性不高，但有助于分析孤独症临床特征，为 诊断、判断预后及治疗效果提供理论依据 ; M-CHAT-R 是 M-CHAT 改良版，对幼儿孤独症诊断灵敏度、特异度 及可靠性均较高，作为常规筛查有助于孤独症的早期诊断及治疗 。

【关键词】    孤独性障碍 ;  孤独症行为评定量表 ;  儿童期孤独症评定量表 ;  改良婴幼儿孤独症量表修正版 ;  幼儿

Characteristic analysis to autism in toddler by using multiple clinical scales     WANG Bing，JIA Fei-yong，DU Lin，LI Hong-hua，FENG Jun-yan，DUAN Xiao-yan，JIANG Hui-yi．Division of Pediatric Neurological Rehabilitation， Second Part of the First Afiliated Hospital of Jilin University，Changchun 130031，China
Corresponding author : JIANG Hui-yi

【Abstract】    Objective    To analyze the behavioral and psychological characteristics of autistic toddlers by using Autism Behavior Checklist(ABC) ，Childhood Autism Rating Scale( CARS) and Modified Checklist for Autism in Toddlers Revised ( M-CHAT-R ) ，and to compare the diagnostic value for toddler autism of these three scales． Methods   Twenty autistic toddlers were tested with ABC，CARS and M-CHAT-R，20 normal non-autism toddlers were also tested as control．Results    Among these 20 cases in the autistic group，the scores with ABC were as follows : 3 cases got no less than 68 points，10 cases got less than 53 points，and the rest 7 cases got points between 53 and 68 ; the scoring with CARS turned out to be :5 cases got no less than 37 points，7 cases got less than 30 points，the rest 8 cases got points between 30 and 37 ; 19 cases were diagnosed to be positive with M-CHAT-R，and the positive diagnostic rates were 50% ，65%  and 95%  respectively．Meanwhile，no positive case was diagnosed in the control groups with ABC，CARS and M-CHAT-R．The sensitivity，specificity and Youden's index of these three scales were : ABC，50% ，100% ，0. 5 ; CARS，65% ，100% ，0. 65 ; M-CHAT-R，95% ，100% ，0. 95．Conclusions    ABC and CARS have higher specificity in diagnosing infantile autism，however，low sensitivity and reliability，and they are helpful to analyze the clinical features of autism，providing theoretical basis for diagnosis，judging prognosis and efficacy．As the revised version for M-CHAT，M-CHAT-R has higher sensitivity，specificity and reliability to the diagnosis of infantile autism，for this reason，it can be helpful for early diagnosis and treatment as a routine screening tool．

【Key words】    Autistic disorder ;  Autism behavior checklist ;  Childhood autism rating scale ;   Modified
checklist for autism in toddlers revised ;  Toddler

基金项目:吉林大学“985工程”基地研究项目(2011);吉林大学创新项目(2011);吉林大学第一医院儿科发展基金(2012)

作者单位:130031长春，吉林大学第一医院二部儿科神经康复组

通讯作者:姜慧轶


孤独症也称自闭症，是起病于婴幼儿时期的一种严重的广泛性发育障碍，其临床特征主要为社会交往障碍、言语或非言语交流障碍和兴趣范围狭窄、重复或刻板动作[1]，因严重影响患儿社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。儿童孤独症病因不清，患病率日益增高，治疗多采用综合性教育和训练，旨在掌握基本生活技能，早期诊断及充分干预将最大程度改善患儿症状及预后[2]。迄今，孤独症的诊断尚无有效的实验室检查指标，完全基于患儿的病史和异常行为特征，我国临床工作中主要应用孤独症量表对可疑患儿进行筛查，其中孤独症行为评定量表(AutismBehaviorCheck-list，ABC)、儿童期孤独症评定量表(ChildhoodAutismRatingScale，CARS)及幼儿孤独症量表修正版(Modi-fiedChecklistforAutisminToddlers，M-CHAT)应用最为广泛。ABC及CARS应用年龄跨度较大，目前尚无针对幼儿孤独症患者评估结果报道。M-CHAT-R是M-CHAT改良版，条目较M-CHAT更少，目前国内尚无应用报道。为了评价孤独症幼儿(3岁以内)的症状特点和疾病的严重程度，为孤独症早期诊断提供临床依据，
本研究对我科门诊临床诊断为孤独症的幼儿20例用ABC、CARS及M-CHAT-R进行再评估，以非孤独症幼儿20例进行对照，回顾性分析孤独症幼儿的行为及心理特点，并比较三种量表对幼儿孤独症的诊断价值。

一、研究对象

研究对象为2012年5~10月于我科门诊就诊的

20例孤独症幼儿。入组标准:至少由两位儿童神经康复医师根据美国精神障碍诊断与统计手册第Ⅳ版[3]
(DiagnosticandStatisticalmanualofMentalDisorders，DSM-Ⅳ)明确诊断为儿童孤独症，排除言语发育障碍、单纯智力低下、儿童精神分裂症及其他非发育障碍性精神障碍疾病。其中男孩14例，女孩6例，男∶女比例2.3∶1，年龄为2~3岁。对所有入组患儿进行病史采集，包括家族史、生长发育史以及日常生活习惯。对照组选取我科就诊的非孤独症幼儿20例，年龄及性别匹配。其中6例血缘亲戚中有精神病史或言语发育障碍，占30%;8例存在无明显原因的运动发育落后，占40%，3例有发育倒错史，如不会爬先会走;6例生后就存在睡眠困难，占30%。对照组中有血缘亲戚中说话晚2例，2例由于围产期异常导致的生长发育落后无生长发育倒错，无睡眠困难。

二、研究内容与方法

1．诊断依据:本研究所有孤独症患儿根据DSM-Ⅳ标准诊断，至少存在社会交往方面质的缺损2条、交流上质的障碍1条以及局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式1条，并且在3岁以前出现以下3方面的异常或损害:(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;(3)功能性或象征性游戏。
2．ABC:ABC是1978年由Krug编制，我国1989年引进[4]，适用年龄为18个月以上儿童。该量表由患儿家长填写，专科医师从旁解释及补充说明并给予相应得分，本表共5个因子，57个项目，分别为感觉9项(30分)，交往12项(35分)，躯体运动12项(28分)，语言13项(31分)，生活自理11项(25分)，按其在量表中的负荷大小分别记为1、2、3、4分，各项分数相加得总分，得分≥68可确诊，53≤得分＜68为可疑，得分＜53为阴性。因该量表为孤独症筛查量表，本研究中的阳性标准为得分≥53。

3．CARS:CARS是由E．Schopler、R．J．Reichler及B．R．Renner于1980年共同编制的，是目前广泛使用的孤独症测试评定量表之一[5]，适用于2岁以上儿童，不仅能区分孤独症和智力低下，而且还能判断孤独症的轻重程度，故临床上具有一定的实用性。本量表共60分，评分标准如下:总分低于30分，初步判断为无孤独症;30~60分，有孤独症。其中30~36分，为轻到中度孤独症;37~60分，并至少有5项的评分高于3分，为重度孤独症。在具体评分过程中，专业评估人员在结合父母提供的信息、病史记录基础上，进行现场观察评估，对每个异常行为均需考虑该行为的特性、频率、强
度和持续时间，以客观地评定其严重程度。

4．M-CHAT-R:幼儿孤独症评定量表(thechecklistforautismintoddlers，CHAT)是基于正常发育儿童在18月龄开始出现的共同注意和假装游戏设计的，此类行为的出现与否可作为18月龄儿童自闭症诊断的预测指标[6]。而M-CHAT使用了CHAT中所有关键条目以及一些与感知觉和刻板行为有关的条目。M-CHAT-R是M-CHAT改良版，共包括20个条目，去掉了M-CHAT中的“第4条是否会玩捉迷藏游戏、第8条会不会正确玩小玩具、第22条有没有两眼失焦或无目的的乱逛”3个条目，修改了“第10条是否会看你的眼睛1~2s”为“当您和您的孩子说话、玩或穿衣服时，孩子是否会看
您的眼睛”，适用年龄不变。该量表有两种判断标准。标准一:当量表7个关键条目(1，2，3，7，8，9，10)中2个项目筛查未通过即提示阳性;标准二:总分大于3分(任何3项未通过)即提示阳性。其中关键条目较M-CHAT增多，纳入了M-CHAT中“第5条假装游戏、第20条曾怀疑过听力有问题”，去掉了“第13条模仿”。本研究对入组的幼儿孤独症患儿及对照组幼儿各20例进行该量表评估，由专业医师对家长进行询问并记录结果。

三、统计学分析

采用SPSS17.0进行统计学分析。对孤独症组及对照组分别进行ABC分数及CARS分数的两独立样本t检验，检测孤独症组与对照组ABC及CARS分数是否具有差异。分别计算三种量表的灵敏度、特异度及Youden指数来反映不同量表结果的可靠性。

表1ABC量表评估阳性率≥50%的条目

表2M-CHAT-R评估阳性率≥50%的条目

表3各量表评估结果比较

注:a:M-CHAT-R结果仅有阳性或阴性两种，无具体分数

四、结果

1．ABC评估结果:20例孤独症患儿中ABC结果得分≥68分共3例，53≤得分＜68共7例，得分＜53分共10例，阳性例数共10例，灵敏度50.0%，其中阳性率高的条目见表1，对照组中所有幼儿分数均小于53分，特异度100%，Youden指数0.5，两组ABC分数有显著性差异(t=11.739，P＜0.01)。由于本研究的研究对象均为2~3岁患儿，因此其中一些条目如“不会穿衣服”、“不会控制大小便”、“不能发展任何友谊”在此年龄段幼儿无代表性。而其他特点可总结为脾气大、语言发育障碍、2岁之前的发育延迟、不理人、不看人眼睛、不会玩玩具及毁坏东西、身体及手指的刻板行为、不能辨别危险。

2．CARS评估结果:20例孤独症患儿中CARS量表结果得分≥37共5例，30≤得分≤36共8例，得分＜30共7例，阳性例数共13例，灵敏度65%，其中入组20例孤独症患儿均存在言语障碍，16例存在精神发育
落后。对照组分数均＜30分，特异度100%，Youden指数0.65，两组CARS分数有显著性差异(t=8.488，P＜0.01)。

3．M-CHAT-R评估结果:20例孤独症患儿中M-CHAT-R量表结果阳性共19例，灵敏度95%，其中阳性率高的条目见表2。对照组结果均为阴性，特异度100%，Youden指数0.95。根据该量表评估结果，总结入组孤独症幼儿突出特点为:不会用食指指东西表示兴趣或寻求帮助;不会吸引他人的关注;不会分享;眼神交流及追视差;对其他孩子没有兴趣。三个量表比较结果(表3)显示，三个量表特异度均为100%，其中M-CHAT-R诊断灵敏度最高，可靠性好。

五、讨论

孤独症是一种发生于3岁以前的广泛发育障碍性疾病，发病率高。美国疾控中心最新统计数据表明孤独症谱系障碍的患病率为1.4%[7]。根据世界卫生组织的估计，中国目前至少有100万的孤独症儿童。近年来，我国孤独症门诊就诊率逐年增高[8]，仅2012年5月至10月于我科就诊的2~3岁之间的孤独症幼儿就有20例。孤独症的病因及发病机制尚不明确，目前研究结果提示孤独症发病主要与遗传因素[9-10]、母体内环境因素[11-12]、社会心理因素以及环境因素导致的金属代谢异常[13-14]相关。由于病因不明，孤独症尚无有效的药物治疗，一些药物治疗，例如催产素、布美他尼等[15-16]尚处于研究阶段，疗效并不确切。目前孤独症的治疗主要为教育和行为治疗，而2~6岁是孤独症的最佳治疗时间，因此提高诊断水平，早期发现、早期进行康复训练尤为重要。

我国多应用各种孤独症评定量表对可疑患儿进行筛查。虽然ABC及CARS在我国已广泛应用，但目前尚无应用ABC及CARS针对2~3岁幼儿孤独症患儿评估结果报道，本研究对孤独症幼儿20例进行ABC评估，诊断符合率达50%，低于Pilowsky等[17]报道的85.7%，原因考虑为本研究中的患儿年龄小(2~3岁)，而该量表年龄跨度较大，并非针对幼儿孤独症，因此灵敏度较低。CARS量表对幼儿孤独症的灵敏度略高于ABC量表。虽然二者对幼儿孤独症阳性诊断率均不高，但可作为孤独症患儿临床特征分析工具使用，并能够辅助评估康复及药物治疗效果。M-CHAT在我国已经广泛应用于幼儿孤独症的筛查，灵敏度及特异度均较高[18-19]，但其改良量表M-CHAT-R国内尚无应用报道，本研究国内首次应用M-CHAT-R对幼儿孤独症进行评估，早期筛查灵敏度高达95%，特异度100%。该量表是由DianaRobins根据临床实践而制定的M-CHAT改良版，条目更少，操作简单，结果更加准确。

结合入组孤独症患儿病史及三个量表评估结果，总结早期孤独症特点如下:(1)家系中存在语言发育障碍及精神疾病家族史;(2)无明显原因的运动或语言发育落后、运动发育倒错史;(3)生后即出现睡眠障碍;(4)脾气大;(5)不能辨别危险;(6)不理人、对孩子没有兴趣;(7)不会玩玩具、经常毁坏东西;(8)躯体及手指的刻板行为;(9)不会用食指指东西表示兴趣或寻求帮助;(10)眼神交流及追视差;(11)不会吸引他人的关注、不会分享。

本研究应国内首次应用ABC、CARS、M-CHAT-R三个量表共同分析2~3岁之间幼儿孤独症的行为及心理特点，评价三种量表对孤独症幼儿早期诊断的价值;结合患儿病史及三个量表评估结果，总结早期孤独症特点;从国外引进新的孤独症筛查量表M-CHAT-R，获得较高孤独症诊断的灵敏度及特异度，适用于幼儿孤独症常规筛查。不足之处在于对照组的设立仅广泛选取非孤独症儿童，减弱了对量表特异度的分析，在以后的研究中需注意设立其他广泛性发育障碍做对照组，以明确不同量表对同类疾病的鉴别诊断意义。

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