儿童孤独症自伤行为的临床分析

焦公凯1，鞠红珍2
(1.南京医科大学脑科医院2.山东省烟台心理康复医院)

摘要：目的：对儿童孤独症自伤行为作临床分析。方法：符合ＩＣＤ－１０诊断标准的伴有或不伴有自伤行为的孤独症患儿各３２例，按同年龄、同性别１∶１配对进行对照分析。结果：发现二者在起病年龄，首发症状，语言功能，智力水平，孕产期损害，伴发癫痫，以及疗效方面均有显著差异。结论：提示早期发现，早期干预，改善语言功能，积极预防及治疗癫痫，做好围产期保健工作，提高产科质量，对防治儿童孤独症的自伤行为具有积极意义。

关键词：儿童孤独症自伤行为

Abstract: Objective:To study the factors associated with self injurious behaviour in autistic children and explore effective treatment strategy.  Method:32 autistic patients with self injurious behaviour were compared with 32 control subjects without injurious behaviour matched in age and sex.  Results:Autistic children with self injurious behaviour were significantly different from control in age of onset,primary symptoms,intelligence level,antenatal complications,birth trauma,complication by epilepsy,verbal ability and treatment response.  Conclusion:The difference between the two groups indicate that early diagnosis and intervention,verbal ability training and effective antiepiletpic treatment are important measures to reduce self injurious behaviour in autistic children.

Keywords:  Childhood autism    Self injurious behaviour

儿童孤独症是因脑功能障碍所致的发育障碍,基本临床特征表现为:社会交往障碍,言语发育障碍,兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式[1]。经临床观察发现,有相当一部分儿童孤独症伴有自伤行为。Rutter认为,孤独症儿童出现自我致伤行为是一种极为不利的迹象[2],应引起高度注意。有关儿童孤独症自伤行为的文献资料报道较少,本研究就符合ICD-10诊断标准的伴有自伤行为的和不伴有自伤行为的孤独症患儿各32例按同年龄、同性别1∶1配对进行分析探讨。

1 临床资料

于1990～1997年期间入院,符合ICD-10儿童孤独症诊断标准的全部病例共计96例。男87例,女9例;年龄3～12岁,平均6.1±1.9岁。其中伴有自伤行为的(自伤组)有32例,男28例,女4例;年龄3～12岁,平均6.6±2.3岁。按同期住院的年龄、性别相当的无自伤行为的孤独症患儿作为对照组,以1∶1配对。两组选样均经过体格检查,排除严重躯体疾病。

所有数据处理采用χ2检验统计学方法。

2 结果

2.1 儿童孤独症自伤行为的发生率、出现时间及临床特征

96例儿童孤独症中伴有自伤行为的有32例,发生率为33.33%。其中自伤行为在烦躁或要求得不到满足时出现的有14例,无故自伤的有18例。

最早出现自伤行为时间的为7个月,2岁后有31例,其中以3～6岁年龄组为多。

32例儿童孤独症自伤行为临床表现为打头抓脸25例,撞头11例,咬手4例,乱咬硬物、捏大腿和拍打胸腹各2例,开水倒在身上1例。

2.2 儿童孤独症自伤行为影响因素

伴有或不伴有自伤行为的儿童孤独症影响因素比较如附表。

3 讨论

3.1 儿童孤独症自伤行为的临床表现

自伤行为是指反复的、故意的、直接的对自己身体的伤害,但并无自杀行为。主要临床表现为打自己头,抓脸,咬手臂,捏大腿,用头撞墙,撞家具,撞地,乱咬硬物,拍打胸腹,用开水烫自己等。有的患儿表现痛觉迟钝,如脚趾甲被踩掉也无痛感。

3.2 儿童孤独症自伤行为的动机分析

儿童孤独症是全面发育障碍中的一类疾病。临床表现为社会技能、认知活动和交流能力发育的迟缓及发育的扭曲。危机当头时,患儿会寻求一种补偿外界刺激缺乏的自我操纵的刺激性行为来减轻难以忍受的紧张。因此说,孤独症自伤行为是为了缓解难以忍受的紧张。当语言上和社交上严重缺陷的患儿不能与周围互通信息时,自伤行为可能是用来引起人们注意的一种信号。

3.3 儿童孤独症自伤行为相关因素分析及建议

根据上述自伤组与对照组统计分析,儿童孤独症自伤行为与言语障碍、智力水平、母孕期损害、生产不利因素、伴发癫痫等有关。

(1)言语障碍:

“缄默”、“模仿言语”这类言语障碍是儿童孤独症的重要症状。Graff等认为,患者“言语前期”发育受损,其紧张的缓解是通过“躯体、言语前信息”来寻求的[4]。研究发现,自伤组以言语障碍为早期首发症状的较对照组多,有极显著差异;且自伤组中无语言功能的较对照组多。因此,可对此类儿童进行交流技巧的教育来减少自伤行为。

(2)智力障碍:

由于精神疾病继发智力障碍,甚至使原先已获得的认知功能及语言功能都丧失[5]。Coid等认为,与正常人比较,精神发育迟滞及孤独症患者脑脊液中内啡肽水平增加。Herman等推测自伤行为患者可能有自身大脑中鸦片类物质活性增加,减轻了对疼痛的反应。Sandmlan认为也可能是自伤行为患者存在发育障碍,故疼痛阈值增加。

研究发现,自伤组中IQ<50即中度以上智力低下者的比率明显高于对照组,有极显著差异。自伤组中母孕期损害及生产不利因素均明显多于对照组,亦有极显著差异。母孕期损害包括:先兆流产,母孕期感染,单纯疱疹,风疹病毒感染,妊高症,长期精神压抑,宫内窒息等。生产时损害包括:产程延长,难产,早产,脐带绕颈,缺氧窒息等。有文献报道,孤独症儿童在围产期有较高的合并症发生率,他们在围产期不是处于良好状态[6]。因此,做好围产期保健,提高产科质量,对预防孤独症及其自伤行为的发生具有积极意义。

(3)癫痫:

研究发现,自伤组中伴发癫痫的较对照组多,有显著性差异,说明自伤行为与伴发癫痫有关。Cowdry发现,卡马西平可减少自伤行为并有统计学意义。Rutter发现,有痉挛发作者多伴有精神发育迟滞。Schain报告的孤独症患者伴有痉挛发作者为42%,均有严重精神发育迟滞[7]。本研究中伴癫痫发作的共7例,占7.29%,均有不同程度精神发育迟滞,支持上述观点。推测癫痫发作可引起脑功能损害,加重言语障碍及智能障碍,出现自伤行为。因此预防和治疗癫痫,对减少自伤行为可能有积极的意义。

自伤行为不仅给孤独症患儿本人带来一定危害,而且伴有自伤行为的患儿同时多伴有行为冲动、多动、不知危险及伤人行为,难以管理和训练。现已证实,自伤行为患者中也有鸦片系统代谢失调,Cataldo则认为自伤行为患者之所以嗜好自伤,是因为自伤可“自行调节”内源性鸦片水平。国外有报道,鸦片拮抗剂纳曲酮能减少自伤行为,减少刻板、多动及退缩症状,增加言语量和改善注意力[8]。我们也曾用过数例,因样本小,尚待进一步研究。

3.4 儿童孤独症自伤行为的生物学基础

目前在有关自伤行为的动物学模型和人类研究中发现,在自伤行为的神经化学改变中关系最密切的是5羟色胺(5-HT)系统,Van Praag等注意到,5-HT和多巴胺系统能相互影响。遗憾的是由于自伤行为表现多样,至今尚无任何一个模式能令人满意地解释所有临床现象和生化改变,亦无任何一种药物能全面治疗儿童孤独症及其自伤行为,因此仍需细致深入的研究。

参考文献

1 郭兰婷,单友荷.孤独症的临床学研究进展.中国心理卫生杂志,1997,11:165.
2 梅贤良.小儿自我致伤的鉴别.国外医学精神病学分册,1987,14:14.
3 谭友果.自伤行为的研究进展.国外医学精神病学分册,1997,24:20.
4 Ronald M,Winchel,MD,Michael Stanley.Self-injurious behavior:A review of the behavior and biology of self-mutilation.Am J Psychiatry,1991,148:306.
5 杨晓玲主编.儿童精神障碍及行为问题的矫正.第一版.北京:华夏出版社,1995:67-95.
6 李雪荣主编.现代儿童精神医学.第一版.长沙:湖南科学技术出版社,1994:174-187.
7清水康夫,等(王振怀节译).孤独症的脑电图异常和精神发育.国外医学精神病学分册,1982,9:36.
8 Kolmen BK,Feldman HM,Handen BL,et al.Naltrexone in young autistic children:a double-blind,placebo-controlled crossover study.J Am Acad Child Adoless Psychiatry,1995,eb,34:227-231.