王小平教授专访｜当失眠遇上抑郁症，如何实现规范化诊治？

随着生活节奏的加快，失眠和抑郁、焦虑的发生率日趋升高，不仅影响患者的生活质量和社会功能，还会引发一系列躯体和精神障碍[1,2]。失眠伴抑郁在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且预后更差、危害更严重，需要高度重视及积极处理[3]。因此，对于失眠伴抑郁的情况，临床或需给予高度的重视，并积极采取相应的治疗和管理措施[3]。

医脉通特邀中南大学湘雅二医院王小平教授，结合当前失眠与抑郁症共病的诊疗情况，分享真知灼见，为失眠与抑郁症共病患者的临床诊疗提供指导意见。本文整理访谈精要内容如下，以飨读者。不容忽视，失眠与抑郁症共病威胁患者健康。

随着现代生活节奏加快，失眠、抑郁症等精神健康问题日益凸显。值得注意的是，失眠与抑郁症之间存在密切的相关性，临床上常表现为“共病”关系。请您就此谈谈，当前我国失眠与抑郁症共病的流行现状如何？

失眠和抑郁症均为常见的精神健康问题，为社会带来了沉重的负担。研究数据表明，全世界约有1/3的人口存在失眠症状，并伴有日间功能障碍，其中约50％的患者为慢性病程；综合医院患者中抑郁症的终身患病率可达12％。此外，失眠是抑郁发作的危险因素。一项长达20年的随访研究结果提示，失眠患者在长期随访会出现抑郁发作；另有研究显示，约70％以上的抑郁患者伴有失眠症状。失眠对抑郁症的复发也有重要影响。研究显示，伴有持续失眠的抑郁患者复发率 65％，而无失眠的抑郁患者复发率仅为13％。部分抑郁患者在情绪症状缓解后仍残留失眠，且残留有失眠症状的抑郁患者生活质量和预后更差、病情更严重、更易产生自杀观念。

由此可见，失眠与抑郁症共病的情况并不罕见。对此，想请您对这一问题进行更深入的分析：抑郁症与失眠之间存在着何种关联？为什么会有如此众多的患者同时罹患这两种精神障碍？另外，针对抑郁症和失眠共病患者，我们是否可以根据症状将他们细分为不同的共病类型？

失眠与抑郁症密切相关，二者可以单独发生，也可以同时出现，互为因果。失眠的发展过程中可出现抑郁，失眠也可以是抑郁的临床表现。失眠和抑郁的某些症状可能会相互重叠（如动力或精力下降、心境恶劣、认知活动迟缓、社交功能损害及躯体化症状等），临床上往往难以鉴别，增加了疾病诊疗的难度。

临床上常见的抑郁症与失眠共病患者可分为以下几类：失眠伴抑郁症状：失眠是患者的主要临床诊断，缓解原发症状（即控制失眠症状）后抑郁症状可得到改善；失眠与抑郁症共病：失眠和抑郁均达到疾病诊断标准，两种症状的起病和病情演变相对独立；

躯体疾病等伴发的失眠与抑郁症状：躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和抑郁症状，脑卒中、帕金森病、痴呆、甲状腺功能障碍、糖尿病、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等均可显著增加失眠和抑郁症的风险。

共病同治，重视失眠与抑郁症共病的诊疗

针对以“失眠”为主诉的患者，临床上常常会出现抑郁症漏诊的情况。请您介绍一下，在失眠伴抑郁患者的评估和诊断方面，应该特别关注哪些评估要点？有哪些问诊技巧可以帮助医生更准确地识别失眠伴抑郁患者，以避免发生漏诊？

由于失眠和抑郁均为患者的自我感受、主观感受，因此失眠和抑郁的病史采集、量表及客观评估非常重要，有助于更全面、更准确地了解患者的病情和疾病的发生发展过程，并制定对应的治疗方案。其中，病史采集是评估的第一步，量表评估是症状量化和疾病严重程度评估的重要途径，客观检查是排查共病的可靠手段。需要强调的是，评估失眠的同时也需要对抑郁进行评估，并做到持续动态评估。通常每2周评估1次，症状缓解后每月评估1次。此外，需对患者的一般状况和躯体状况进行评估和必要的检查；患者出现病情波动、换药或停药时，需全面评估其睡眠情况和情绪状况；中止治疗后一段时间内仍需进行定期评估。实现持续动态评估将有助于分析治疗效果，并指导下一步治疗方案的制定。

为减少失眠患者抑郁症的漏诊，除了注重临床评估外，也需重视对患者的问诊。问诊过程中，应遵循由浅入深的原则，首先询问患者的睡眠和躯体症状，同时考虑患者对情绪心理症状的病耻感，避免直接询问情绪症状。临床医生需注意的问诊要点如下：

失眠症状：询问患者是否有入睡困难、多梦、浅睡、早醒等失眠症状，了解其持续时间和发生频率；

躯体症状：询问是否存在如头痛、头晕、耳鸣、肢体麻木等非特异性症状；

日间功能：了解是否有困倦、注意力不集中、记忆力下降等影响日间功能的症状；

生活习惯与物质使用：询问患者的睡眠卫生习惯，以及是否使用酒精或药物等精神活性物质。

抑郁症状：深入询问患者是否有情绪低落、兴趣缺乏、消极念头等抑郁症状，并了解这些症状的持续时间和发病前的心理应激事件；

既往病史与家族史：了解患者是否有神经系统、心血管系统等相关疾病史，以及亲属中是否有精神异常史；

观察患者表现：在问诊过程中，注意观察患者的表情、动作等，如是否有忧伤表情、动作迟缓等异常表现。

在治疗失眠和抑郁共病患者的过程中，我们应当遵循哪些治疗原则呢？

无论是失眠还是抑郁症，都受到多种综合因素的影响，既与生物学因素有关，又与患者的人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理和社会因素有关，因此应考虑综合性治疗。

临床上对常见的几类失眠与抑郁共病患者的治疗方式如下：

对于短期失眠伴抑郁患者，其疾病主要与心理应激事件有关，因此应及时处理应激事件，并辅以睡眠卫生教育和失眠的认知行为疗法（CBT-I），从而尽早控制失眠，防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化；

对于慢性失眠伴抑郁症状的患者，其疾病与患者的人格特征和对失眠的非理性信念等认知偏差有关，应及时给予CBT-I，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度，以及错误的睡眠卫生行为，并根据患者情况予以药物治疗；

对于慢性失眠共病抑郁患者，应首先考虑药物治疗或药物联合CBT-I治疗/物理治疗；

对于慢性失眠伴特殊情况（如重度抑郁发作、复发或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、共病药物滥用妊娠期和产后妇女的严重抑郁或者患者伴有精神病性症状、存在自杀风险）的患者，应请专业精神科医师会诊或转诊。

目前在临床实践中，有部分医生持有这样的观点：失眠实质上是抑郁症的一种躯体化表现，因此只要抑郁症的症状得到缓解，失眠问题便会自然而然地得到改善。基于这一理念，他们主张使用抗抑郁药物进行治疗，期望能同时解决抑郁和失眠两个问题，从而达到“一箭双雕”的效果，无需再额外使用镇静催眠药。请问您对这一观点有何看法？

虽然对于部分失眠与抑郁症共病的患者而言，使用抗抑郁药物是有效的，但这一观点并不完全准确。由于部分抑郁症患者在情绪症状得到缓解后仍会存在失眠问题，因此，在面对失眠和抑郁症共病患者时，既要治疗抑郁症的症状，也要关注失眠的治疗。在必要的情况下，还需使用镇静催眠药物。尤其是在疾病早期，抗抑郁药物起效较慢，镇静催眠药的应用能够迅速缓解失眠症状，让患者快速获得信心，从而提高患者对治疗的依从性，并发挥预防作用。

请问您对失眠共病抑郁患者的药物治疗策略有何见解？

目前，临床上对于抑郁症主要是治疗其原发病，常见药物包括5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等，如有条件，可以选择一些具有有促进睡眠作用的抗抑郁药。能够同时解决失眠和抑郁的治疗方案是最佳的，因此，临床上许多患者需应用镇静催眠药。

临床上使用镇静催眠药时应注意选择最低有效剂量，根据睡眠需求按需给药（每周3~5次）、短期用药（常规不超3~4周）；若需长期用药，也应每月评估疗效，酌情调整剂量；停药时宜缓慢逐步减药至完全停药。镇静催眠药还应个体化用药，例如，入睡困难者服用起效快、半衰期较短的药物；睡眠不深且早醒者可服用半衰期相对略长的药物；兼有入睡困难、睡眠不深和早醒者使用半衰期中等的药物。此外，还需充分考虑药物的适应证和禁忌证，并关注患者治疗期间的日间功能。新一代苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）药物地达西尼具备独特的“选择性部分激动”机制，作为γ-氨基丁酸A型受体（GABAA受体）的部分正向变构调节剂，可选择性作用于α1亚基，避免对中枢神经系统产生过度抑制，从而在有效诱导睡眠的同时，降低由过度抑制引发的日间功能损害。

联合用药的药物相互作用风险也是临床关注的重点。地达西尼虽然在肝脏中代谢，但大部分由黄素单加氧酶（FMO）代谢，CYP酶代谢不超过16%，对CYP酶系影响较小，可显著降低与其他药物发生相互作用的潜在风险。

结语

失眠和抑郁症在症状学和疾病的层面密不可分，临床上对待失眠和抑郁症共病的患者，应重视“同治”的原则，既要重视失眠的治疗，也不能忽视抑郁症的治疗。抗抑郁药与镇静催眠药的联合应用是临床上较为有效的治疗方案，但在用药时应注意药物剂量的选择以及个体化用药方案的应用，此外，药物相互作用风险也是临床关注的重点。新一代BZRAs药物地达西尼可有效诱导睡眠、避免对中枢神经系统产生过度抑制，且与其他药物发生相互作用的潜在风险较低，表现出了良好的治疗潜力。相信随着相关研究的进一步深入，将会造福更多失眠和抑郁症共病的患者。

参考文献

1. Pigeon WR, Bishop TM, Krueger KM. Insomnia as aprecipitating factor in new onset mental illness: a systematic review of recent findings[J]. Curr Psychiatry Rep, 2017, 19(8): 44. DOI: 10.1007/s11920‐017‐0802‐x.

2. Lovato N, Gradisar M. A meta‐analysis and model of the relationship between sleep and depression in adolescents: recommendations for future research and clinical practice[J]. Sleep Med Rev, 2014, 18(6): 521‐529. DOI: 10.1016/j.smrv.2014.03.006.

3. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组 . 中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(8): 564-574. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20190701-00398.