【南京政策】南京市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知

　　为更好地保障城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员的基本康复需求，进一步提高医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅等五部门《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》(苏人社发[ 2010]479号)的精神，结合我市实际，现就部分康复项目纳入我市基本医疗保障范围的有关事项通知如下，请贯彻执行。

　　一、适用对象

　　已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(以下简称 “城镇医保 ”)、新型农村合作医疗(以下简称 “新农合 ”)，需医疗康复的参保(合)人员，需抢救性康复的 0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和 0-6岁听力残疾儿童。

　　二、康复项目和收费标准

　　(一)康复项目：符合规定的部分医疗康复项目(附件 1)， 0-6岁残疾儿童抢救性康复项目(附件 2)，肢体、视力残疾人和 0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具(附件 3)。

　　(二)收费标准：按照《关于明确部分康复医疗服务项目及辅助器具编码的通知》(苏价医[ 2011]172号)和《江苏省医疗服务项目价格手册》( 2010年修订版)规定的相关项目和价格执行。

　　三、康复治疗机构

　　(一)定点医疗(康复)机构

　　1、各统筹区具备为参保(合)人员提供康复医疗服务资质，并与城镇医保或新农合经办机构签订服务协议的定点医疗机构。

　　2、各统筹区人社、卫生、残联共同确认的 0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配定点康复机构。

　　(二)定点医疗(康复)机构条件

　　1、定点医疗机构：二级及二级以上定点医疗机构，设置有康复医学科并配有专职康复医师、康复治疗师，有相应的康复治疗专用设备及场所。

　　2、定点康复机构：具有规定的康复、辅助器具适配资质，愿意提供优良的康复、辅助器具适配服务，并经人社、卫生、残联等部门共同确认的康复、辅助器具适配机构。

　　(三)定点医疗(康复)机构管理

　　各定点医疗(康复)机构应为参保(合)患者提供优良医疗(康复)服务，不得拒收符合规定的参保(合)患者，对需康复训练或适配辅助器具参保(合)人员应进行身份识别，防范冒名就医康复等欺诈行为发生。同时要加强管理，规范服务行为，量化服务标准，完善基础台账资料，为参保(合)患者编制周期训练计划并建立医疗康复服务档案，对康复效果进行总结评价。残联会同人社、卫生、财政等部门定期对定点医疗(康复)机构进行考核。

　　四、康复治疗流程

　　(一)定点医疗机构的医疗康复按城镇医保和新农合规定执行。

　　(二)定点康复机构的 0-6岁残疾儿童抢救康复和辅助器具适配按以下办法执行：

　　1、参保(合)人员持身份证或户口本、城镇医保参保凭证(社会保障卡、市民卡)或新农合医疗证卡及指定医院出具的儿童抢救性康复、需要辅助器具适配项目的诊断证明，至当地区县级残联提出申请，经残联审核后填写《南京市残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《南京市辅助器具适配登记审批表》，转介至相应的定点康复或辅助器具适配机构。

　　2、定点康复机构对转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供康复或辅助器具适配预算，并报城镇医保或新农合经办机构备案。

　　3、定点康复机构对符合规定的参保(合)人员按照工作流程和服务规范进行康复训练或适配辅助器具。

　　(三)上述医疗(康复)治疗的参保(合)人员，在定点医疗(康复)机构接收康复治疗，需遵守定点医疗(康复)机构的工作流程和服务规范。

　　五、支付标准

　　(一)纳入基本医疗保障的医疗康复项目按照我市基本医疗保险和新农合政策的规定确定个人自付比例。

　　(二)在定点医疗(康复)机构的残疾儿童抢救性康复，在最高支付限额内城镇医保和新农合基金全额支付 ,最高支付限额详见附件 2。

　　(三)假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配，在最高限额内城镇医保和新农合基金全额支付，最高支付限额详见附件 3。同一项目已享受残联全额补助的，城镇医保和新农合基金不再支付。

　　(四)符合残联政策规定救助的 0-6岁残疾儿童抢救性康复实际发生的费用，由残联按《关于印发 0-6岁贫困家庭残疾儿童抢救性康复训练省补资金管理暂行办法的通知》(苏财社[2012]37号、苏残计[ 2012]3号)的规定予以补助。

　　(五)在基本医疗保障报销、康复训练补助和医疗救助后仍然有困难的 0-6岁贫困家庭残疾儿童，由本人或家长(法定监护人)提出申请，经市残联审核后，按照不超过附件 2中各项目最高支付限额的 30%给予特殊救助。

　　六、费用结算

　　(一)参保(合)人员在我市定点医疗机构持卡就诊实行即时结算，发生的医疗康复费用，按规定应由城镇医保或新农合统筹基金支付的部分，由城镇医保或新农合经办机构与定点医疗机构按相关规定直接结付。

　　(二)参保(合)人员在定点康复机构康复训练或适配辅助器具后，凭定点康复机构出具的发票、出院小结、本人或家长(法定监护人)签字的费用明细清单、参保凭证、身份证或户口本，在每年 6月 30日前或 12月 30日前到残联指定的机构审核后统一报销。残联指定的机构与城镇医保和新农合经办机构签订代办服务协议，并按城镇医保和新农合政策规定报销参保(合)人员费用。城镇医保和新农合经办机构对应由城镇医保和新农合统筹基金支付的费用审核确认后，与残联指定的机构按自然年度结算。

　　(三)参保(合)人员因医疗康复需要转市外医疗(康复)机构进行医疗康复或辅助器具适配的，须按市残联和城镇医保或新农合经办机构规定办理相应的转院备案手续。

　　(四)转市外医疗(康复)机构进行医疗康复或辅助器具适配的，参保(合)人员先行垫付后，凭社会保障卡或新农合参保卡、审批表、费用明细清单和有效票据等相关资料到残联指定的机构按规定报销。

　　七、医疗救助

　　对符合享受医疗救助待遇的参保(合)人员，其发生的康复训练费用或适配辅助器具费用中个人自付部分，由民政部门按照医疗救助规定予以救助。

　　八、组织落实

　　各部门要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保(合)率，将城乡所有残疾人分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围，实行应保尽保，并对符合条件的残疾人按规定落实参保(合)缴费补贴政策。各级残联、人力资源社会保障部门和卫生部门要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保(合)登记、费用结算提供便捷服务;卫生部门要充分发挥所属专业机构优势，对康复工作进行业务指导、人员培训;物价部门按照相关文件，制定相关康复项目收费标准，并做好督查工作;财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资助;民政部门要对符合条件的残疾人，在城镇医保、新农合补偿的基础上按照规定给予医疗救助，做好城乡医疗救助与城镇医保及新农合制度的衔接;各级残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据信息采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保通知顺利实施。