众所周知，双相障碍无论病程还是临床相都很复杂，患者联用三种、四种甚至更多种精神药物的现象相当普遍。问题在于，多药联用未必能为患者带来更好的转归。
Anna M. Kim 等系统检索了 MEDLINE、PsycINFO、Embase 数据库中的相关观察性及随机对照研究，旨在评估双相障碍患者复杂联合用药（联用≥3 种精神药物）的比例、临床特征、依从性等，为临床提供具有可操作性的指导[1]。
研究者从 3,566 篇题录中筛选出 49 项符合入组标准的研究。加权分析显示，32.7%（4,535/13,863）的双相障碍患者存在复杂联合用药，即同时使用≥3 种精神药物，其中双相抑郁患者的比例最高。过去二十年间，复杂联合用药呈现增加的趋势。
与双相障碍患者复杂联合用药相关的因素包括女性、白人、年龄＞50 岁、有精神病性症状史、抑郁相关疾病负担重、药物没有足量、治疗依从性差、精神科共病更多、自杀未遂史更突出。
避免「既无效又复杂的长期治疗」
一些人会说，精神科之所以会联用很多种药，导致治疗方案如此复杂，背后都是有原因的，尤其是一些患者病情实在太重，简单的治疗方案不好用。
然而，如果你并不了解此前「简单的治疗方案」的细节，包括对这位患者是否真的合适，是否足量足疗程，以及患者是否依从，你并不能直接得出这个结论。
Sachs 等曾提出一个概念，「既无效又复杂的长期治疗」（ineffective complex chronic care, ICCC），用于描述以下临床现象：患者使用 5 种或以上药物至少 6 个月，病情仍未得到有效的控制[2]。
遇到此类患者时，精神科临床必须鉴别，ICCC 的出现究竟是因为更简单的治疗方案的确效果不佳，还是因为既往治疗存在明显瑕疵，包括没有停用某些药物（如，靠「惯性」长期使用已被证明没什么效果的药物），使用不恰当的药物（如，联用作用机制明显重叠的药物），药物剂量不恰当（如，过低或过高），以及患者依从性差等。
围绕双相障碍的联合用药，研究者提出了八条建议：
1. 熟悉不同药物在心境稳定治疗中的相对特长，如锂盐、双丙戊酸钠更擅长抗躁狂，拉莫三嗪更擅长抗抑郁，并以此构建多重联合用药方案，而不是简单地堆砌药物。
2. 视具体情况而定，尽量使用疗效更全面的药物，以简化用药方案。例如，喹硫平、鲁拉西酮、卡利拉嗪可以同时改善抑郁及焦虑，加巴喷丁可以同时改善焦虑、失眠及神经痛。
3. 在加用同一类药物（如，在第二代抗精神病药[SGA]的基础上加用另一种SGA）之前，先优化现有药物的剂量。
4. 尽可能一次只改变一个治疗变量（如，只动其中一种药），以更好地澄清调药对治疗转归的影响，减少说不清道不明的情况。
5. 在一种足量足疗程治疗的效果能够得到合理的评判之前，尽量不要骤停老药及突然启用新药。
6. 定期权衡现有药物的风险及获益，如是否已经弊大于利。
7. 果断减停被认为疗效不佳的药物（如，足量足疗程治疗后无效），以及使用不当的药物（如，躁狂/混合发作期间使用的抗抑郁药或兴奋剂）。
8. 定期评估用药方案中每一种成分存在的意义。
文献索引：
1. Kim AM, Salstein L, Goldberg JF. A systematic review of complex polypharmacy in bipolar disorder: prevalence, clinical features, adherence, and preliminary recommendations for practitioners. J Clin Psychiatry. 2021;82(3):20r13263.
2. Sachs GS, Peters AT, Sylvia L, Grunze H. Polypharmacy and bipolar disorder: what's personality got to do with it? Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Jul;17(7):1053-61.
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