儿童康复临床中喂养障碍的评估及管理专家共识

候梅2孙殿荣2刘玲3于晓明2刘林2肖农3
                    (1.中华医学会儿科学分会康复学组2.青岛大学附属妇女儿童医院3.重庆医科大学附属儿童医院)
                

【摘要】：喂养障碍是儿童康复临床中的常见问题，病因异质，未及时识别并规范管理会加重不良后果，甚至危及生命。但目前尚缺乏儿童喂养障碍综合评估及康复管理规范，中华医学会儿科学分会康复学组基于国内外研究证据，结合临床实践经验，讨论并提出儿童喂养障碍的评估及管理专家共识，以期科学、规范管理并指导临床实践。
【关键词】：喂养障碍儿童评估康复管理共识
中图分类号：R72
基金:青岛市出生缺陷与罕见病临床医学研究中心项目（22-3-7-1czx-1-nsh）青岛市医药卫生科研计划（2021-WJZD130）
作者简介:*候梅，肖农，文献标识码：C3、与团队合作，确保患者康复过程中的安全和舒适；

前言

喂养（feeding）是一个复杂的过程，涉及中枢和周围神经系统、颅面结构和口咽机制、心肺系统和胃肠道系统等的协调性相互作用。这种协调的互动需要获得和掌握适合儿童生理和发育阶段的技能。喂养障碍（feeding disorder）是指与营养和能量摄入受限相关的喂养问题，不包括饥饿、食物偏好和饮食兴趣的一般性变化。儿童康复临床中喂养障碍很常见，80%～90%的发育迟缓、脑性瘫痪及孤独症谱系障碍儿童会经历不同程度的喂养障碍[1]。这些特殊患儿群体中未识别及规范管理的喂养障碍，不仅会导致潜在营养不良、反复误吸、感染，而且常因此影响康复效果、阻碍康复方案的顺利实施，甚至危及生命等风险[2]。因此，关注早期喂养障碍的筛查、评定及管理，帮助患儿获得基本喂养技能、提供营养保障、确保康复最佳疗效至关重要。目前儿童康复临床实践中尚缺乏喂养障碍的综合性评估及康复管理规范，中华医学会儿科学分会康复学组组织专家结合国内外研究进展和临床实践经验，历时半年并通过多次的讨论，最终提出本专家共识（国际实践指南注册平台注册号：PREPARE-2023CN184），供各级医疗机构康复科、儿科、其他从事与喂养障碍诊治相关的专业人员使用，以进一步推动喂养障碍诊疗工作的科学、规范、系统开展。

1 儿童喂养障碍涉及的领域和功能障碍

喂养障碍通常发生在婴幼儿期，最常见的症状包括拒绝进食和饮水、进食缓慢、破坏性进食行为、挑食、食欲受限和进食里程碑延迟、营养不良等。基于国际功能、残疾和健康分类，喂养障碍被定义为不适合年龄的经口摄入受损，至少持续两周，并且至少与医学、营养、喂养技能和社会心理其中一个功能领域失调相关[3]。这4个功能领域存在相互作用，一个领域的损害会对其他功能领域产生不利影响，从而导致喂养障碍的发生和持续。儿童康复临床中喂养障碍常见的4个领域及功能障碍见表1[3-4]。

2 儿童喂养障碍的筛查与评估

儿童喂养障碍的评估需涵盖4个功能领域，以协助诊断和监测进展。建议由康复科医师、言语-语言治疗师、作业治疗师、消化科医师、营养师、精神心理科医师、照顾者等组成的团队进行评估。
2.1筛查
筛查的目的主要是对潜在喂养障碍做出早期识别，推荐以下6项预警征用于早期筛查[5-8]:(1）连续2～3个月出现体重下降或体重不增（主要针对2岁以内儿童）；（2）体重过轻；（3）进食困难；（4）饮水困难；（5）进食时间：经常>30 min/餐，或每日进食时间>2.5 h;(6）存在误吸或其他呼吸系统表现，如进食时呛咳、呼吸急促、多次吞咽、吞咽时喉鸣、反复肺部感染等。存在1项及以上预警征的儿童建议进一步评估。
表1 儿童喂养障碍相关领域和功能障碍举例
2.2 评估
2.2.1 临床病史采集、查体及辅助检查
采集内容主要包括：（1）全面的病史采集：包括目前的喂养问题和性质，如当前的饮食结构、喂养用具类型以及喂养环境、照顾者喂养行为、进食感知和偏好等，应仔细回顾儿童的医疗史和体格发育史、粗大和精细运动技能、语言发育、喂养里程碑发育史，明确可能影响喂养的发育障碍、医疗问题，就餐不良事件或心肺不良事件等；（2）体格检查：进行全面的身体、神经和口腔运动检查以及姿势和运动评估，根据儿童的年龄及发育状况测量身长/身高、体重、头围、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、体质量指数，Z评分法或绘制生长曲线图评估儿童的营养状态，检查口腔器官结构的完整性和运动功能，婴幼儿口腔反射和非营养性吸吮，喉发声功能，进食时的呼吸状况，相关颅神经检查，肌张力、运动模式和运动控制等；（3）实验室检查：根据病史及查体情况选择适当性实验室检查。初始检查包括全血细胞计数、生化指标等，根据营养史筛查特定的维生素和矿物质是否缺乏，异食症可行血清铁、铅水平检测，白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白可作为评估营养状态的参考[8];(4）辅助检查：营养不良儿童需安排腹腔器官疾病筛查，缓慢起病的喂养困难，需重点排除胃食管反流、嗜酸细胞性胃肠炎、贲门失弛缓症、幽门肌肥厚等，进行消化专科相关检查。评估儿童营养状况可采用双能X射线吸收测定法、生物电阻抗法测定人体成分及骨密度[9]。存在吞咽功能障碍者可进行吞咽造影检查和软管喉内镜吞咽功能检查[10]，需在多学科团队合作下完成。超声检查作为一种无创、无辐射的检查，可用于吞咽过程中舌、舌骨、吞咽肌肉的测量及运动观察[11]。
2.2.2 喂养障碍问卷及评估量表
儿童喂养障碍病例报告表包含儿童喂养障碍的诊断项目以及4个领域的相关特征[12]，推荐使用该报告表进行评估前的信息收集。儿童喂养障碍的评估量表较多，但评估的标准化、有效性和可靠性信息有限，结合国内外应用现状，推荐基于患儿年龄及功能状态选择表2中的相应量表[4,13-15]。
2.2.3 喂养过程观察
通过录制视频或直接观察患儿进食活动及其与照顾者的互动，以确定两者间的互动是否加剧了喂养问题，同时评估行为和喂食相关技能。结合量表提供完整的评估，从而确定最合适的治疗方案[5]。

3 儿童喂养障碍的康复管理

儿童喂养障碍康复管理涉及医疗、护理、营养和社会服务多方面，需要多学科团队及照顾者的共同参与。其主要目标是保证充足的营养摄入、制定最佳的喂养方案、掌握适龄的摄食技能、提高喂养的安全性和有效性、减轻功能障碍、以最大限度提高生活质量，实现从反射性到随意性进食，从完全依赖喂养到完全自主进食[16]。表2 常用喂养障碍筛查/评估量表推荐
3.1 医疗层面
3.1.1 基础疾病的治疗
针对有基础疾病的儿童，联合专科医生评估和处理原发疾病，手术纠正解剖学异常，改善神经肌肉运动障碍，调整心肺及消化系统功能[17]。误吸是最常见的功能障碍，预防的重点是喂养姿势的管理、改变液体或固体食物的质地、流体黏度，减少口腔和呼吸道分泌物，控制胃食管反流，必要时可考虑管饲喂养[18]。对于一些遗传代谢疾病及神经肌肉疾病的患儿，应及时明确病因并启动疾病特异性治疗，适当调整食物的种类或给予特殊饮食疗法。
3.1.2 药物干预
根据病因和症状适当选择药物辅助治疗。抑酸剂、质子泵抑制剂等改善胃食管反流。促动力药刺激胃肠蠕动，促进胃排空。食欲刺激药如赛庚啶，有利于改善饮食行为。抗胆碱能药物或唾液腺A型肉毒毒素注射改善流涎等口腔分泌物过多的情况[19-20]。
3.2 营养层面
3.2.1 喂养计划
根据儿童喂养需求和能力的评估结果，遵循安全、保证最佳生长发育及喂养技能发展相符合的原则制定喂养计划。根据各年龄段推荐的营养摄入量，制定基于时间表的喂养方案，通过使用不同进食器具和体验各种食物逐渐掌握新的进食技能，逐步实现独立进食。吮吸-吞咽-呼吸不协调和经口摄入不足是婴儿喂养障碍的两种常见表现，长时间的持续喂养可能会增加喂养疲劳和低摄入量的风险，建议初始喂食时间每次不超过10 min，两次喂奶间隔不超过3 h，随着摄食能力的提升适当增加喂食时长和间隔[21]。
3.2.2 营养支持
25%～50%的喂养障碍儿童会发生营养不良，在神经发育障碍性疾病的患儿中更为普遍[22]。营养支持目的是改善饮食状况、满足热量需求。建议依据患儿目前的营养水平和摄入情况、既往病史和潜在的医疗风险、预期的治疗效果等因素，选择经口补充、肠内管饲喂养或肠外营养支持。对于能够安全经口进食的患儿，建议经口补充，保证营养素、热量的供给及水、电解质均衡；不能经口进食者选择管饲喂养，首选更接近正常生理活动的间歇输注法，管饲向经口喂养过渡前，需要建立足够的饥饿提示和口腔运动技能，逐渐减少管饲喂养量，当经口摄入可达75%以上目标热量时考虑停止管饲[4]。
3.3 喂养技能层面
3.3.1 口腔感觉运动训练
早产、脑瘫、染色体病及遗传综合征、创伤性脑损伤等往往导致患儿口面部运动-感觉障碍、肌力或肌张力异常，口腔感觉运动训练有利于增加感觉输入、改善吞咽-呼吸运动协调性、促进有效喂养，具体方法可参照本学组2022年制定的《儿童脑性瘫痪吞咽障碍的康复建议》[10]。非营养性吸吮可以通过将奶嘴、戴手套的手指或排空乳汁的乳房轻插入婴儿口腔等方法，促进积极的吸吮行为，有助于缩短向经口喂养过渡的时间[23]。
3.3.2 神经肌肉刺激技术
针对口咽性吞咽困难的患儿，推荐使用神经肌肉电刺激治疗，刺激舌骨上、下肌群的肌肉收缩来改善吞咽困难和喂养能力[24]。采用生物反馈治疗技术，在进食和吞咽期间提供同步视觉反馈，以强化吞咽技巧、力量和协调性[25]。
3.3.3 代偿策略
通过适应性的喂养技术、辅助器具和适当体位可帮助代偿结构缺陷，提高喂养成功率：（1）调整食团的大小和位置：选择合适、安全的一口量以提升进食有效性和安全性，肌张力障碍患儿常无法将食团推送至合适位置来启动吞咽，可以翻转餐勺将食团送至舌面上便于吞咽[26];(2）改良进食器具：应根据患儿的治疗需求和技能水平选择合适的进食器具，如：慢流量奶嘴、起搏喂食器等可以适当限制早产儿喂食速度、增加安全性、改善吞咽-呼吸协调性[27]，缺口杯可减少头颈过度后仰、改善饮水呛咳，吸管杯可帮助口腔运动技能的成熟，浅口勺有助于口唇闭合、降低独自进食的难度[28];(3）选择合适的体位和姿势：应遵循维持对称性、稳定性的原则并避免对呼吸和消化等系统的不良影响。推荐选择婴儿半抬高侧卧位、年长儿颈部轻微前屈的直立坐位下进食，酌情选择座椅装置[29];(4）改变食物质地：包括黏度、质地、温度或味道等。使用增稠剂调整食物质地是较常见的措施，但支持性的证据有限，存在导致早产儿和新生儿坏死性小肠结肠炎、脑瘫伴有吞咽后残留者发生误吸的风险[30-31]，调配食物质地前建议专业评估，并参考国际吞咽障碍食物标准行动委员会有关改良食品口感和增稠液体方面的标准化术语和定义。
3.4 社会心理层面
3.4.1 行为干预治疗
当医疗、营养、口腔感觉运动等方面稳定，喂养障碍仍然存在，建议采用有明确证据支持的行为干预[32-33]，包括增加食物的摄入量和种类，减少就餐时的行为问题，优化用餐时照顾者与儿童的互动，减轻照顾者压力，掌握与年龄相当的进食技能等[34]。行为干预策略分为环境改造、基于正性强化和负性强化的原则增加理想的进食行为及通过消退、惩罚、脱敏等方法减少用餐时的不当行为[35]。
3.4.2 照顾者指导
理想的照顾者喂养模式是响应式喂养，尊重儿童接受和拒绝食物、允许其自主进食、设定合理的限制、选择适龄的健康食品。指导照顾者帮助患儿避免在进餐时分心、进食时保持愉快的态度、限制进餐时间、两餐之间仅补充水分而不额外摄入食物、提供适合年龄的食物、系统地提供新食物、鼓励自我喂养、接受符合年龄的无序进食[36]。

4 不同疾病中儿童喂养障碍的康复策略

儿童康复的服务对象包括各种危重症及后遗的功能受损、先天性和慢性发育障碍性疾病等患儿，喂养障碍的功能特点不尽相同，建议根据疾病特点和评估结果选择不同的康复管理技术和策略，常见疾病及喂养功能障碍特点和康复策略见表3[3,7,16-18,22-23,25,29,32,36-37]。

5 结语

喂养障碍在儿童康复群体中很常见，病因复杂，临床异质性强，需要从医疗、营养、喂养技能、社会心理4个领域进行综合评估及多学科系统管理，要充分考虑其基础疾病、功能障碍及环境因素，制定最佳的治疗方案，强调父母和患儿参与，循序渐进改善喂养困难以满足患儿身体、发育和行为需求。本专家共识是基于儿童临床康复现状和儿科喂养障碍评估与治疗的最新证据所制定，期望能够为喂养障碍的早期筛查、评定和管理等提供科学的临床实践规范。

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