动机访谈法用于成瘾障碍者矛盾心态干预的理论和实践(综述)

李翠景1边慧冕2贺金波1
(1.青少年网络心理与行为教育部重点实验室湖北省人的发展与心理健康重点实验室华中师范大学心理学院,武汉4300792.湖北省武汉市武东医院,武汉430084)
                

【摘要】：成瘾障碍者的突出心理特征是既欲趋近又想戒断的矛盾心态。动机式访谈法的核心治疗理念是唤起成瘾障碍者矛盾心态中的改变动机(戒断)和屏蔽维持动机(趋近),在酒精成瘾、大麻滥用、吸烟成瘾、赌博障碍和网络成瘾等多种类型成瘾障碍的防治工作中显示较好的干预效果。本研究系统总结了动机式访谈法干预成瘾障碍者矛盾心态的理论基础、核心技术和循证证据，并对未来研究进行了展望。
【关键词】：动机式访谈法成瘾障碍者矛盾心态综述
中图分类号：R749.6文献标识码：A文章编号：1000-6729(2023)009-0764-07

基金:教育部人文社会科学研究一般项目“青少年网络游戏成瘾的社会奖赏功能失调-心理机制和干预研究”(21YJA190002)作者简介:贺金波

前言

成瘾障碍是最常见的精神障碍类型之一，全球罹患率达9.9%～11.9%[1]。其不仅导致成瘾障碍者自身心身健康严重受损，也会给家庭和社会带来沉重负担，甚至危及公共安全，因而研究成瘾障碍的防治具有重要的理论和现实意义。在成瘾障碍的防治研究和实践过程中，最令人困惑的一个问题是矛盾心态问题，即许多成瘾障碍者明知成瘾行为有害，总想试图尽快戒断，但又忍不住继续维持，为此其心理状态常常处在矛盾之中[2]。因此，如何干预成瘾障碍者的矛盾心态，增强其戒断动机、降低趋近动机，就成为成瘾障碍防治的关键所在。
20世纪80年代产生的动机式访谈疗法(motivational interviewing, MI)正是聚焦于这个问题，以如何唤出和强化成瘾障碍者矛盾心态中的改变动机，屏蔽和弱化维持动机作为其核心理论和技术基础[3]。该疗法最初应用于酒精成瘾的治疗，之后逐渐扩展到大麻滥用[4]、吸烟成瘾[5]、赌博障碍[6]和网络成瘾[7]等领域，也都取得了较好的临床效果。动机式访谈法已经成为北美和欧洲主流的心理咨询和治疗方法之一[8]。但在我国，该疗法应用于成瘾障碍的理论和实践研究还较为少见。本文在系统综述动机式访谈法干预成瘾障碍者矛盾心态的理论基础、核心技术和循证证据基础上，对未来的研究进行了展望，以期推动动机式访谈法在我国成瘾障碍防治工作中的理论研究和应用实践。
以“动机访谈”、“成瘾行为”和“矛盾心态”为关键词在中国知网、万方数据库进行检索，以“motivational interviewing”“addiction”“ambivalence”为关键词在Pubmed、Web of Science、EBSCO host、psychoinfo等数据库进行检索(截至2022年5月),检索条件为(“motivational interviewing”[Title/Abstract]OR “motivational enhancement therapy”[Title/Abstract])AND(“addiction”[Title/Abstract]OR “substance abuse”[Title/Abstract]OR“alcohol dependence”[Title/Abstract]OR“smoking cession”[Title/Abstract]OR “marijuana dependence”[Title/Abstract]OR“gambling disorder”[Title/Abstract]OR“Internet addiction”[Title/Abstract]OR“Internet gaming disorder”[Title/Abstract])AND(“ambivalence”[All Fields]OR“change talk”[Title/Abstract]OR “sustain talk”[Title/Abstract])。共检索到241篇相关文献，文献纳入标准：①文献研究主题为动机式访谈法对成瘾行为的干预；②研究考察是成瘾障碍者的矛盾心态；③具有代表性的综述和重要实证研究。最终引用与本文相关的47篇文献。

1 理论基础

目前，动机式访谈法为何能有效干预成瘾障碍者的矛盾心态，有3种比较明确的理论解释：跨理论模型、认知失调理论和自我知觉理论。
1.1 跨理论模型
跨理论模型(the transtheoretical model, TTM)又称“阶段转换模型”[9]。该模型认为成瘾障碍者的行为改变一般要经历前沉思、沉思、准备、行动和维持5个阶段。MI的作用就是通过逐步增强改变的力量，促使5个阶段的更快发展和转化。
MI在前沉思和沉思阶段的作用在于唤起改变力量，促进前沉思到沉思阶段的转化。有研究发现，在这两个阶段使用MI,能显著促进成瘾障碍者从前沉思阶段发展到沉思阶段，并有效预测吸烟成瘾者[10]和物质滥用者[11]的戒断成功率。MI在准备、行动和维持3个阶段的主要作用则是防止转化阶段的反转，即阻止成瘾障碍者返回到行为改变的早期阶段。有研究发现，相比常规成瘾干预，MI能更加显著地阻止戒断成功的吸烟成瘾者返回到沉思或准备阶段，进而有效预防成瘾复发[12]。
1.2 认知失调理论
认知失调理论(cognitive dissonance theory, CDT)由Festinger[13]提出，该理论认为个体有维持自己认知机能协调一致的动力倾向。矛盾心态就是一种认知不协调状态，当出现矛盾心态时，个体会产生不舒适的心理紧张(失调)状态，这种不愉快促使其产生解决矛盾心态的动机以达成内部认知一致的需要。
根据MI对成瘾障碍的理解，成瘾障碍者的认知失调有两个特征：一是无意识，二是策略失当。对认知失调的无意识使成瘾障碍者难以形成恢复认知失调的主动力量，而MI则通过唤起矛盾心态，凸显出这种认知失调，进而激发改变的力量，增强改变动机[14]。策略失当是指成瘾障碍者在信念不一致的状态下，为恢复一致性常采用“否认”和“降低自尊”策略来减少冲突，如此的结果是增强了维持行为的动机[15]。而MI则是通过“阻断否认”和“增强自尊”策略来促进行为的改变，因而是一种解决矛盾心态的建设性方法。
1.3 自我知觉理论
Bem[16]的自我知觉理论(self-perception theory, SPT)认为，个体藉由观察自己的外显行为来推论自己的态度，即通过“听自己说了什么”来指导后续行为，这在心理治疗过程中表现为来访者语言对于其行为的预测作用[17]。MI就是通过增加改变的语言(change talk, CT),减少维持的语言(sustain talk, ST)来推动行为改变。
MI增加改变语言的方式有3种：增加改变语句的总量、增加改变语句占两种语句之和的比例[CT总数/(CT+ST)总数]、增加改变语句的强度[18-20]。Gaume等使用MI技术的研究发现，改变语句总体数量的增加可以显著预测酒精成瘾者饮酒行为的减少[18];Magill等研究表明，在MI治疗过程中，改变语句占两种语句之和的比例是酒精成瘾者行为改变的有效预测效标[19];Gaume等[20]发现，改变语句的强度能够显著预测酒精成瘾行为的改善。

2 核心技术

基于TTM、CDT、SPT 3种理论，动机式访谈法在临床实践中发展出了干预成瘾障碍者矛盾心态的4类关键技术：唤出技术、发展差异法、反馈法和支持技术。
2.1唤出技术
唤出技术是干预矛盾心态的起点，其核心内涵是对改变的准备，即引出成瘾障碍者本已存在的改变动机。该技术包括询问开放式问题和反映两种方法[21]。询问开放式问题是治疗师使用没有预设答案的提问，让成瘾障碍者自发表达对于改变的赞成和反对想法。反映是治疗师通过对这些想法进行复述、解释或者提供更深层次的猜测以传达同感和理解。治疗师对改变语句和持续语句的同时反映(双面反映),能够凸显成瘾障碍者内在的不一致想法，唤出改变动机；治疗师选择性地只对改变语句进行反映(积极效价反映),能够强化成瘾障碍者的改变动机[22]。
唤出技术的具体操作在成瘾治疗的3个时期(初期、中期、后期)有不同的侧重。在治疗初期，治疗师询问开放式问题促进成瘾障碍者对行为改变的维持和戒断这两种选择的表达。此时，治疗师对这些表达进行反映，一方面传达对成瘾障碍者的同感和理解，另一方面增加成瘾障碍者对戒断和维持动机的觉察，激发其解决矛盾心态的力量[23]。在治疗中期，治疗师选择性地询问与改变语句相关的开放式问题，如询问改变的需要和原因，能够最简单和直接地唤出改变语句[24]。在治疗后期，治疗师对成瘾障碍者的改变语句给予更深层次的解释并进行反映，唤出其更多的改变语句，进一步增强其改变动机[25]。
2.2发展差异法
发展差异法的核心内涵是呈现成瘾障碍者现状与目标状态之间差异，形成势能，激发改变的力量。当个人目标-现状的差距从模糊变得清晰，从无意识逐渐进入意识状态，成瘾障碍者会表现出对现状的不满，并将其视为改善的契机，促进改变的发生。因此，治疗师使用发展差异法能够唤出和强化成瘾障碍者赞成改变的理由，即矛盾心态中的改变动机[24]。
发展差异法的具体操作包括差异暴露和成本权衡两个方面[26]。差异暴露是指治疗师面对成瘾障碍者的歪曲与模糊现实，使用非评判的方式呈现其当前状态与目标状态之间的差异，以激励其接受改变的愿望。特别是当成瘾障碍者意识到当前的行为与其重要的个人价值观或目标不一致时，改变的可能性将大大增加。成本权衡是指治疗师启发成瘾障碍者对行为改变及维持的成本进行权衡，明确继续和停止成瘾行为所带来的获益和损失，使得成瘾障碍者看到其行为后果和理想目标之间的不一致，这样可以更强烈地展现差异，从而增强行为改变的动机。
2.3 反馈法
反馈法的核心内涵是对成瘾障碍者成瘾行为的负面影响(身心损害、依赖性和继发问题等)进行评估并传达给成瘾障碍者，让其直面负性结果，引发不和谐心理和冲突，进而促进行为改变[27]。反馈法在具体操作上包括询问许可、提供反馈和反馈后的强化3个步骤。成瘾障碍者最初往往缺乏改变动机，因此对于任何支持改变的表达都存在一定的戒备心理，询问成瘾障碍者是否允许提供信息，能够增加其自主性并减少阻抗[28]。在获得许可的情况下治疗师提供信息反馈，反馈的内容包括成瘾问题严重程度评估以及成瘾障碍者所忽视的内容(成瘾行为对其关系冲突或工作失败等问题的间接影响),并且以其能够理解的语言进行尝试性反馈，允许其表达对这些内容的接受或反对[29]。在反馈后治疗师要对反馈内容及与成瘾障碍者已有信息之间的差异进行强化，增加这些信息带来的认知失调，从而激发改变的力量[30]。
2.4支持技术
支持技术是在成瘾障碍者做出改变计划以后对改变动机的持续关注和强化，一旦成瘾障碍者做出改变的决定和计划，治疗师需要对改变的观念、行为给予持续的关注和肯定。支持技术包括肯定、强调自主和提供支持性声明3种类型[31]。其核心内涵是提升对行为改变的自我效能感和自主性，促进成瘾行为改变。
支持技术在具体操作中表现为对于改变计划的推动和对改变过程中挫折的应对两个方面。在计划实施过程中，治疗师表达肯定，其具体做法包括简单的回应“嗯哼”“是的”,或者对成瘾障碍者的优势、努力和过去的成功给予赞赏，这些都有助于建立融洽的关系，支持成瘾障碍者对于改变计划的执行[32]。在行为改变遇到困难时，成瘾障碍者很容易丧失信心并产生退缩行为，此时治疗师对成瘾障碍者体验到的困难表达同感和理解，并使用支持技术提升其自我效能感，提供其“完全自由的存在和选择”,促使其在执行改变计划的过程中为自己的行为改变负起责任，进而选择建设性的行为改变策略应对改变中的挫折[33]。

3 循证证据

动机式访谈法干预成瘾障碍者矛盾心态的有效性在酒精成瘾、吸烟成瘾、大麻滥用、赌博成瘾和网络成瘾等成瘾治疗中均得到了较多的证据支持。
3.1酒精成瘾
MI疗法是在干预酒精成瘾的矛盾心态中发展起来的，其发展过程经历了项目探索、辅助治疗和独立治疗3个阶段。在项目探索阶段，研究者将MI用于一项“饮酒者体验(drinker′s check-up, DCU)”项目，在综合使用反馈、支持、建议、提供选择和同感理解等方法后，发现它们有效增强了酒精成瘾者的改变动机，显著减少了酒精成瘾行为[34]。在辅助治疗阶段，研究者把MI作为传统治疗方法的辅助手段，如Bein等对酒精成瘾障碍者的早期干预中，用MI的发展差异法、反馈法等技术唤出并强化非自愿求助酒精成瘾者的矛盾心态及改变动机，结果发现成瘾者3～6个月后戒断率比无MI干预的对照组增加了1倍[35]。独立治疗阶段时，Ball等[36]使用MI的唤出技术提升矛盾心态中改变动机，使用MI的支持技术推动改变过程中计划实施，结果表明，唤出和支持方法能够显著减少酒精成瘾者的饮酒行为和增加治疗效果的维持率。Magill等研究也发现使用单独的MI治疗酒精成瘾者，通过给与反馈能够使其对实际饮酒行为和理想饮酒行为有更多的觉察，唤出认知失调，通过支持技术增加其自我效能感和改变动机，进而显著减少饮酒行为[37]。
3.2吸烟成瘾
对酒精成瘾的治疗获得成功后，MI随后迁移到对吸烟成瘾的干预中。干预对象最初是青少年，之后扩展到更大年龄范围的群体，再后来是特殊人群。青少年群体(12～28岁)的研究来自于Colby等[38],18名在医院住院或门诊招募的平均年龄16.1岁的青少年接受单次30min的MI干预，结果显示治疗师使用MI的反馈、唤出和支持技术能够解决青少年吸烟成瘾者的矛盾心态，降低其成瘾行为，提高3个月随访时的戒断率。更大年龄范围(30～60岁)的人群研究来自Catley等[39],其对102名从社区招募的吸烟者进行4次的MI干预，结果表明MI技术能够唤出改变语句，提升改变动机，进而增加戒断成功率。特殊群体的研究对象来自两类群体：一是心脑血管疾病患者，Dobber等[5]对24名冠心病患者的吸烟成瘾行为进行MI干预，发现MI的唤出、支持和发展差异技术能够有效增加吸烟成瘾者的改变语句，提升戒烟动机，进而显著减少吸烟行为；二是妊娠期女性，Hettema等[40]研究发现，虽然妊娠期女性吸烟成瘾者矛盾心态中维持动机更强，但经MI干预后其改变动机仍能有效提升，成瘾行为也能有效改善。
3.3大麻滥用
在欧洲和北美国家青少年滥用大麻的现象比较普遍，因此也有较多研究者尝试采用MI对大麻滥用者进行干预，干预方式有单一疗法、联合治疗和团体治疗3种。单一疗法即单独使用MI干预，如Walker等[41]对97名大麻滥用的青少年，开展了为期2次的MI治疗，结果显示治疗师使用反馈技术唤出大麻滥用者矛盾心态中的改变动机，能够有效预测3个月随访期间大麻使用的减少。联合疗法是MI联合其他治疗方法，如Barnett等[42]将MI与课程干预相结合对573名高中生的大麻滥用行为进行干预，Walker等[43]联合使用MI、认知行为治疗和个案管理治疗干预87名大麻滥用的成人，并随机分配43人接受为期4次的干预，44人接受为期9次的干预，都发现治疗师使用“反映改变语句”技术能够推进矛盾心态的解决，显著改善被试的大麻滥用行为。团体治疗是同时对多名大麻滥用者进行MI干预，如Amico将110名大麻滥用青少年分为5人一个团体，对每个团体开展6次的MI干预，结果显示反馈法和发展差异技术能够提升大麻滥用者的改变动机，反映技术能够增加团体成员的改变语句，这些都显著预测了大麻滥用行为的减少[44]。
3.4 行为成瘾
20世纪末逐渐兴起的网络和数字化环境在给人们生活带来极大便利之时，也让部分青少年容易沉溺其中导致对网络或其中的特定内容成瘾，如网络成瘾、网络赌博成瘾和网络游戏成瘾，近年有研究者开始使用MI来干预这些行为成瘾。如Shek等[7]将MI纳入青少年网络成瘾的干预中，对58名青少年进行了为期15个月的治疗，研究发现治疗师使用发展差异技术凸显网络使用行为与其主观期望的差异，使用唤出和支持技术增加成瘾障碍者的改变语句，能够显著降低青少年网络成瘾的程度。Hodgins等[45]干预网络赌博成瘾的研究显示，MI中的唤出和发展差异技术能够增加赌博障碍者改变的力量和满足基本心理需求，肯定和鼓励自主技术能够显著提高赌博成瘾者的自我效能感和维持改变的动机，4种技术的联合使用显著预测了治疗后12个月赌博行为的减少。彭惠琳[46]干预网络游戏成瘾的研究证实，使用唤出和支持技术对1名青少年网络游戏成瘾者进行12次的MI干预，可以有效凸显其矛盾心态，提升自我效能感，唤出和强化改变语句，最终显著改善了网络游戏成瘾行为。

4 总结和展望

综上所述，MI在干预成瘾障碍者矛盾心态的理论和实践研究中已经取得了一定的研究成果，具体体现在3个方面。第一，有一定的理论支撑。跨理论模型描述了矛盾心态的变化规律和改变过程，认知失调理论指明了改变的力量来源，自我知觉理论则提供了改变的预测指标，这些理论从不同角度解释了MI干预成瘾障碍者矛盾心态促进行为改变的机制。第二，有较成熟的核心技术。唤出技术启动了矛盾心态中改变动机的产生，反馈和发展差异方法进一步提升改变动机以促进行为改变计划的实施，支持技术能够在计划实施过程中维持改变的动机。第三，有多种类型成瘾行为干预的循证证据，从初期的酒精成瘾到吸烟成瘾、大麻滥用，再到新型的网络成瘾，MI均显示了较好的干预效果。
但当前研究和实践也还存在如下4点局限：①理论上缺乏统一的理论建构，虽然跨理论模型、认知失调理论和自我知觉理论都有助于理解MI干预成瘾障碍者矛盾心态的作用机制，但是MI并没有对这些核心理念进行融合发展出自己独特的理论，因此在对成瘾障碍者的病理性解读和指导治疗中的个案概念化方面难以形成独立的解释框架。②方法上实验范式较为单一，基本都是采用传统的实验对照前后测方法，这些方法虽然能够验证MI干预矛盾心态的总体效果，但却难以分离产生效果过程中可能存在的其他作用变量，不能精确阐明治疗师技能和成瘾障碍者特定行为反应之间的相互作用关系，也无法探究其内在的神经机制。③缺乏本土化研究，动机式访谈法作为主流的心理咨询和治疗方法在欧美得到广泛传播，但是在国内成瘾的心理咨询与治疗领域中的相关研究还很匮乏。④缺乏精准化的干预，目前大部分研究集中在传统物质成瘾的干预上，并且以大学生或青壮年为主，但不同年龄、不同严重程度、不同成瘾源的个体有一定差异，可能存在不同的心理机制和特殊的治疗手段，因此还缺乏MI干预矛盾心态的个性化研究和效果比较。
因此，未来的研究和实践还要在以下4个方面予以加强：①加强理论建构。临床心理的理论研究者和实务工作者要通力合作，对MI的起效机制和核心理念进行概括总结和更深层次的理解，将多水平-多学科的研究成果加以整合，形成自己独特的理论，以方便指导成瘾障碍者的病理性解释和治疗中的个案概念化。②发展研究技术。把横向研究和纵向研究、行为实验和认知神经科学实验结合起来，既要验证MI干预成瘾障碍者矛盾心态的效果，又要精准探究起效过程中的作用机制和认知神经基础，获得更为丰富的循证治疗证据[47]。③加强本土化研究和实践。MI的原理是建立在心理语用学的基础上，语言作为文化载体，必然受到文化类型的影响。如西方文化强调个人主义，中国文化重视集体主义，咨访关系中的语言交流必然存在差异[48]。因此，应避免对西方MI理论和实践的盲从，促使MI干预成瘾障碍者矛盾心态能够适合中国的文化背景和语言风格。④加强个性化和精准治疗研究，对不同年龄、不同严重程度、不同成瘾源的个体开展有针对性的MI治疗，探究治疗效果及作用机制的差异，以便优化MI的临床实践。

参考文献
[1] Gowing LR,Ali RL,Allsop S,et al.Global statistics on addictive behaviours:2014 status report[J].Addiction,2015,110(6):904-919.
[2] Gius BK,Schlauch RC.Approach and avoidance alcohol inclinations in heavy drinking collegestudents:anecologicalmomentaryassessmentstudy[J].PsycholAddictBehav,2021,123:107080.doi:10.1016/j.addbeh.2021.107080.
[3]MillerWR.Motivationalinterviewingwithproblemdrinkers[J].BehavCognPsychother,1983,11(2):147-172.
[4] Calomarde-Gómez C,JiménezFernándezB,BalcellsOliveróM,etal.Motivationalinterviewing for cannabis use disorders:a systematic review and meta-analysis[J].Eur Addict Res,2021,27(6):1-15.
[5] Dobber J,Snaterse M,Latour C,et al.Active ingredients and mec-hanisms of change in motivational interviewing for smoking cessation in patients with coronary artery disease:a mixed methods study[J].Front Psychol,2021,22(12):599203.
[6] Milic J,Lohan A,Petch J,et al.The effectiveness of a motivational interviewing treatment forhelpseekingproblemgamblersinacommunityorganization[J].JGamblStud,2022,38(2):607-626.
[7] Shek DTL,Tang VMY,Lo CY.Evaluation of an internet addiction treatment program for Chinese adolescents in Hong Kong[J].Adolescence,2009,44(174):359-373.
[8] Ramezani A,Rockers DM,Wanlass RL,et al.Teaching behavioral medicine professionals and trainees an elaborated version of the Y-Model:implications for the integration of cognitive-behavioral therapy (CBT),psychodynamic therapy,and motivational interviewing[J].J PsychotherIntegr,2016,26(4):407-424.
[9] Prochaska JO,DiClemente CC.Stages and processes of self-change of smoking:toward an integrative model of change[J].J Consult Clin Psychol 1983,51(3):390-395.
[10]Tran TPT,Park J,Park E,et al.Effect of additional motivational interviewing on smoking abstinence for 1-year among Korean adolescents:results from a omparative retrospective study in quitline[J].Int J Environ Res Public Health,2020,17(21):8025.
[11]Gallagher JR,Bremer T.A perspective from the field:the disconnect between abstinence-based programs and the use of motivational interviewing in treating substance use disorders[J].Alcohol Treat Q,2018,36(1):115-126.
[12]Ruger JP,Weinstein MC,Hammond SK,et al.Cost‐effectiveness of motivational interviewing for smoking cessation and relapse prevention among low‐income pregnant women:a randomized controlled trial[J].Value Health,2008,11(2):191-198.
[13]Festinger L.A theory of cognitive dissonance[M].California:Stanford University Press,1957:9-30.
[14]Mylvaganam K.The role of ambivalence and cognitive dissonance in motivational interviewing for alcohol problems[D].Leeds:University of Leeds,2009.
[15]Klein J,McColl G.Cognitive dissonance:how self‐protective distortions can undermine clinical judgement[J].Med Educ,2019,53(12):1178-1186.
[16]Bem DJ.Self-perception:an alternative interpretation of cognitive dissonance phenomena[J].Psychol Rev,1967,74(3):183-200.
[17]林秀彬.咨询过程中效果相关因子[D].武汉：华中师范大学，2021.