语言障碍

家长是从“孩子不说话”和“叫他/她的名字没有回应”开始认识孤独症的，一般理所当然地会认为“孤独症就是不会说话”。

 其实不然！

 从专业的临床角度：

2013年的DSM-5的交流障碍分类内的相关诊断名称有：

✦ 语言障碍

✦ 语音障碍

✦ 童年发生的言语流畅障碍（口吃）/成年发生的流畅性障碍

✦ 社交（语用）交流障碍：第一次出现的新名称，是指那些没有RRBIs的孤独症（不符合孤独症诊断标准的B项）

✦ 未特定的交流障碍

孤独症并不在此分类中，而是以单独的分类存在于DSM-5中。

从日常的判读技术角度：

孤独症的语言障碍只是众多障碍中最凸显的一个而已，你完全轻松地看得到，至于孤独症的其它的更严重的障碍/挑战，你是不能轻松地看到的，需要用心、更需要用知识武装头脑后才能够感知到。

 共同注意的缺陷在语言习得之前就很明显了，只不过家长由于缺失技术去判读而已。共同注意能力的发展障碍是孤独症儿童社会缺陷的一个重要特征。共同注意缺陷被认为是导致交流、语言和社会行为异常发展的潜在缺陷，现在被认为是这种障碍最早出现的迹象之一。

 当孩子们学会同时注意一件物品和照顾他们的人时，这标志着他们的发展向前迈出了非常重要的一步。儿童学习理解和说新单词的主要方式之一是通过听成年人谈论孩子们正在玩或看的物体。当成年人谈论这个话题时，看到或处理这个物体或做一个动作，可以帮助孩子把这些词和它们的意思联系起来。

通过共同注意，孩子们还能学到许多其他重要的技能，包括:

✦ 来回轮动

✦ 在一个物体和成人之间转移视线

✦ 模仿成年人的行为

✦ 遵循指示

✦ 玩游戏时使用手势、声音或文字

✦ 用新的方式玩玩具

✦ 更长时间的互动

✦ 在与人和物体同时玩耍时玩得开心

研究表明，共同注意和交流发展之间有着紧密的联系。事实上，婴儿与母亲共同注意活动的时间可以是婴儿早期的手势和交流发展的预测指标。因为这对交流的发展至关重要，找到激发ASD患儿共同注意的方法是一个重要的目标。

 在这里用“父母”一次代替了心理学上的“熟悉人”一词。考虑到孤独症孩子的认知特质，实际上统指“与孤独症孩子能够建立心理联结的人”，此人除了能够与你的孩子建立心理联结外，还需要具备能够保持这种长期稳定关系的条件。我想说明的是，不是任何一个人都可以成为你孩子的治疗师的，孤独症孩子学习与认识世界与我们TD人群不一样。当你在读那些不具备干预知识的家长可以带出结局很好的孤独症孩子时，除了羡慕外，想一想为什么？（我们将会在以后的推文中讨论孤独症孩子的注意力缺失以及如何发展注意力的长度和宽度）

从言语知觉和神经网络角度：

在出生后的第一年里，婴儿的语言感知和发声能力逐渐被环境中语言的声音所塑造，试着模仿并接近他们所听到的东西。在发育过程的早期，大脑发育正常的孩子能够区分语言和非语言，在一连串相连的语音中辨别词语（人类特有的言语知觉），将单词与环境中的客体和动作联系起来，区分连续语篇中的句子，将一个单词的意思与另一个单词联系起来，并根据语境知识来解释语言。但是，这些任务对于孤独症儿童来说是困难的；他们经常对自己的名字没有反应，也不喜欢母亲的声音。

 我们在交流时所发生的一切或者使用到的能力，都会瞬间发生在你的有意识层或无意识层，激活了你的大脑的多个网络，让你产生语音知觉、句法、语义、语境：

1. 将一串的语音解析成语言，区分具有类别性的语音特征和语音片段，识别音位并进而组合词素，这一个大脑全自动的直觉的言语知觉过程；绝大多数孤独症孩子在此就遇到了巨大的障碍。

2. 交流的内容正在勾起了相关内容的记忆。

3. 根据母语中的大量句法指定句子的某些结构。

4. 挑出一些短语，并且给出适当语境的意义。

5. 从语义和语用上感受整个句子。

6. 根据相关交流内容设置要说的框架。

7. 根据相关交流内容加以推理。

8. 构建与此相关的心智表象并加以检验；

9. 填补交流中的裂隙。

10. 关注和领悟交流者的表情、眼神和肢体语言。

11. 预测交流的方向。

12. 计划如何应对。

孤独症大脑的神经网络的特质注定在完成上述内容时是极其困难甚至是不可能的！

 ASD涉及大脑发育和生长模式的非典型，这些非典型可能在生命的不同阶段被发现。在某种程度上，社会行为的非典型与非典型的注意力模式和孤独症的语言缺陷共存，孤独症患者对社会相关刺激(如说话)注意力的发展可能受到损害，这个因素可以部分解释他们在感知语音的韵律性和社会性方面的缺陷。孤独症的语音感知非典型可能与对特定语音刺激的注意选择性损伤相一致。

 人类大脑额叶和颞叶皮质之间的交流对正常的语言发展至关重要。然而，患有孤独症的婴儿和蹒跚学步的幼儿却表现出这些脑叶的病态过度生长，一些使用扩散张量成像的研究已经揭示了连接这些区域的背侧和腹侧语言通路的白质，以及跨越孤独症患者大脑其他区域的神经束，是中断。 

弓状束和上纵束共同构成背侧语言通路，连接布洛卡区和韦尼克区，并被认为与声音到发音的映射有关，更广泛地说，在分析作为语音和句法处理的串行序列。这些纤维不同于通过极端囊连接颞叶中部和腹侧前额叶皮层的腹侧语言通路。有人认为，腹侧流参与了声音到意义的映射(即理解与语义检索)。 

从种子到整个大脑的分析显示，ASD组的语言区域与后扣带皮层(PCC)和视觉区域的连接性增强。事后有效连通性分析显示，在ASD亚组中，PCC对双侧额下回和视觉区域的iFC具有中介作用。这一发现证实并扩展了先前关于ASD语言处理中会招募视觉区域的报告。另外，PCC和视觉区域间iFC的增加与ASD亚组中较低的语言分数成正相关性关系，这表明，在默认模式区域的调节下，视觉皮层的连通性增强可能对语言能力有害。

如何治疗孤独症孩子的语言障碍？

提升孤独症儿童的交流技巧是帮助他们充分发挥潜力的关键。有许多不同的治疗方法，但最好的治疗方案是在幼儿时期就应该开始了，并根据孩子的年龄和兴趣进行调整。它应该解决孩子的行为和交流技巧，并提供积极的行动的定期强化。大多数孤独症儿童对高度结构化、专业化的项目反应良好。父母或主要照顾者，以及其他家庭成员，都应该参与治疗计划，使其成为孩子日常生活的一部分。

 对于一些患有孤独症谱系障碍的年幼儿童来说，提高说话和语言技能是治疗的一个现实目标。父母和看护者可以通过早期关注孩子的语言发展来增加孩子实现这一目标的机会。就像蹒跚学步的孩子在学会走路之前会爬一样，孩子们在开始使用语言之前首先会发展出语言前技能。这些技能包括使用眼神交流、手势、身体动作、模仿、咿呀学语和其他发声来帮助他们交流。

 对于患有孤独症谱系障碍的年龄稍大一点的儿童，交流训练、教授基本的言语和语言技能，比如单个单词和短语。高级培训强调的是语言如何达到目的，比如学习如何与他人进行对话，这包括保持话题不变和轮流发言。

 一些患有孤独症的儿童可能永远不会发展口语和语言技能。对于这些孩子来说，他们的目标可能是学习使用手势进行交流，比如手语。对另一些人来说，他们的目标可能是通过一种符号系统进行交流，在这种符号系统中，图片被用来传达思想。符号系统的范围从图板或卡片到复杂的电子设备，这些设备通过使用按钮来表示常见的项目或动作来生成语音。

 患有孤独症谱系障碍(ASD)的儿童在日常活动和互动中学习语言的效果最好，比如游戏、开车上学、与家人一起吃饭或去杂货店。在日常活动中，家长可以提供语言学习的机会，促进社会交流技巧。事实上，研究表明，当父母学习特定的策略来提高他们孩子的交流技巧时，孤独症儿童通常比那些只接受机构干预的儿童有更好的语言学习效果。

 利用每时每刻的学习机会，而不是仅在所谓的语言学习时间。将语言建设策略融入日常生活可以帮助孩子们发展交流技巧。以下是一些帮助父母成为更有效的交流对象的建议:

帮助孩子理解语言:

✦ 吸引孩子的注意力。试着和他平起平坐，面对面交流。

✦ 使用简单的短句。如果你的孩子是非语言的，那么多使用单字可以帮助理解。使用短语并留出处理时间来帮助使用单个单词或短语进行交流的孩子。

✦ 给你的孩子时间来回应你的语言，并提供支持来帮助他坚持到底。

✦ 添加视觉支持策略，包括手势、实物和图片，可以帮助孩子更好地理解你。

促进表达性语言的发展:

✦ 注意并回应孩子的非语言交流，包括手势、声音、看他们感兴趣的东西，甚至使用重复的语言模式。非语言交流是语言的基础，所以对孩子的交流尝试做出反应是很重要的。

✦ 关注孩子的兴趣，告诉他们你的孩子在做什么和经历什么。叙述游戏时间和活动有助于社会联系你的孩子，并教新词汇。在活动中添加新单词，培养孩子的兴趣，可以保持语言技能的增长。

✦ 给谈话留点空间。确保你的孩子有机会交流。当你的孩子没有回应时，你可能很难不去填补他的沉默，但给他时间，然后回应他的尝试，可以帮助他学习交流的力量。

✦ 在日常活动中提供选择。给予选择让你的孩子表达自己的喜好，给你机会去演示新的语言。 

几十年来，研究的重点一直放在严重孤独症患者身上，他们可能很少说话，很少主动互动，几乎没有回应。因此，孤独症的语言能力自然成为了人们的关注焦点。对孤独症患者言语和语言系统受损的经验理解对于识别、评估和治疗非常重要。对于孤独症孩子的有效的言语和语言的干预，自然成为了是至关重要的，因为掌握哪怕是几个单词都是人们预测积极结果的一个最重要的因素，比如，如症状减少和社交增加。

 事实上，我们发现“教”孤独症孩子说话是一件极其艰难的事。

 语言本身只是社会交流的一个组成部分而已，而对许多孤独症患者来说，社会交流是一个长期存在的问题。自然，只是解决会不会说话是不能解决孤独症核心问题的，而把会说话作为干预的首要目标，是本末倒置。

 孤独症大脑的注意网络、学习/记忆网络、执行网络、默认模式网络等的缺陷也同时会制约着孤独症孩子掌握语言能力的进度。

 所以孤独症孩子的言语和语言的干预治疗不是一件孤立的事。

 每当遇到家长问“你讲一讲，如何教孩子说话”时，我常常会觉得语塞，虽然我能够感知到家长正在通过我对这个的回答来评估我的能力，或者说我是在故弄玄虚。我也很想自己能够画出一条简单的直线，让家长可以通过思维的阶梯一步一步地拾阶而上。但很遗憾，我发现没有这个能力，也许这就是大脑留给我们的复杂性吧，它们是纠缠在一起的网络。

 在一项跟踪了10年和16年的前瞻性纵向研究中表明，会正确使用反应性策略的父母预示着ASD儿童的长期语言的较好结局，他们的孩子在语言能力上取得的进步比那些一开始反应性较弱(或错误)的父母要大。每一个孤独症孩子学习和认识世界的方式有其独特的渠道，而找到自己孩子的学习和认识世界的渠道，除了家长自己外没有他人会在意。

最后我想用三句话与家长们分享，希望能助您深刻理解到孤独症干预是怎么回事：

✦ 没有一个新生儿在出生后马上就会说话的，6周大的婴儿对社会性刺激就表现出明显的敏感性，远远早于言语的发展。

✦ 没有一个儿童是要通过“教”来学会说话的。

✦ 没有一个孩子不是通过学习来学会书面用语的。

等高进阶的语言相关知识，将会帮助家长更深地去理解孤独症孩子在概念的形成、语言的学习和对世界的认识与我们不一样的模式。

 需要提醒的是，即使我们具备了相关的语言知识也不是意味着就可以轻松的解决孤独症的语言障碍问题。基于多年的研究和实践发现，孤独症干预的有效性是“做的对”，而不是“做什么”，语言的干预也是如此。

 但是，常常还会有一个但是，切记语言并不是孤独症的核心问题。