孤独症需要用药吗？

当考虑任何与孤独症的诊断或治疗相关的资源时，一定要独立思考及判断。_RAY

孤独症的异质性体现在每一个个体在核心的和非核心的问题的差异、适用的心理干预方法的差异、适用的药物的差异，尤其是后者。即使是被FDA唯一批准的2款治疗孤独症易怒性的药物（利培酮和阿立哌唑），在实际用药的个体反应和专家意见也是存在着差异。但是，找到并维持正确的治疗方案仍然取决于每个医生、每个家庭和我们每个人的努力。

用于孤独症的药物通常不是为了纠正潜在的神经发育异常，而是为了帮助解决这些变化带来的困难。目前，没有人确切知道有多少患有孤独症谱系障碍的儿童在服用药物，但粗略估计大约有50%。美国国家心理健康研究所(National Institute of Mental Health)发布的一项研究显示，56%的儿童和青少年正在服用一种或多种药物。

药物治疗通常被认为是对孤独症谱系障碍儿童整体治疗策略的一个关键组成部分。总的来说，与其它治疗类别相比，药物是有最充分的证据支持它们的使用，尽管关于每种药物的大量研究通常是针对其它疾病，而不是孤独症。

一款新药的上市通常遵循一个可预测的，但往往缓慢的路径，被批准、或被拒绝用于孤独症谱系障碍的治疗。这条道路的发展，通常是偶然（或推理的，或动物模型）发现的，从一个小数量的临床观察和获得了积极成果，然后发表的一些案例研究；其次是引起学术界的跟进，增加药物的“标示外”使用，然后非盲药品试验，最终接受科学证据的黄金标准：安慰剂对照、随机对照试验。动物模型、临床I、II、II期（IV期），历时几年、十几年都是可能的，钱都没法计算，大量候选药物会是惨遭淘汰。

2018年1月29日，罗氏宣布，美国食品和药物管理局(FDA)授予罗氏Balovaptan突破性疗法（Breakthrough Therapy）认定，Balovaptan有可能成为第一种药物疗法，帮助改善孤独症谱系障碍患者的核心社会交往和沟通。Balovaptan是一种选择性的小分子血管加压素V1A受体拮抗剂，由罗氏公司开发用于治疗孤独症。截至2019年8月，该适应症已进入成人临床试验III期和儿童临床试验II期。

2020年1月20日，我国医学专家发表在《自然》-转化精神病学上的一篇研究揭示，用一款不能再普通的利尿药（布美他尼（Bumetanide），别名丁胺速尿），可以改善部分孤独症的核心问题。布美他尼可以改善孤独症核心问题的机制是通过降低儿童大脑皮层的GABA /谷氨酸比率。此药在孤独症上应用的研究可以追溯到早在10年前。

虽然ASD的生物学机制仍不为人所知，但先前的研究表明，孤独症是由于生命早期大脑发育的改变，特别是神经递质GABA的活动。在成人的大脑中，GABA 是抑制性的，因此会“关闭”神经细胞。然而，在胎儿和出生后早期的发育过程中，GABA 主要是兴奋性的，触发神经细胞的活动，在神经细胞的发育和成熟中起着关键的作用。GABA 开关的改变（从兴奋到抑制；E-I）导致E-I不平衡可能延迟神经回路功能成熟的发展。这对网络活动有影响，并暗示早期干预可能有助于减少与孤独症相关的一些症状。

面对孤独症我们从来没有退缩过

临床医生越来越多地开出药物处方，目的是控制一系列有问题、有时甚至是危险的行为模式，包括从睡眠障碍到冲动、暴力攻击、自伤和崩溃的一切。这些小插曲不是小孩子的小脾气，无法表达愤怒和焦虑的孤独症儿童可能会不堪重负，会把自己和其他家庭成员置于危险之中。例如：打碎玻璃、投掷重物、撕咬和撞头。他们经常有感觉问题这一事实使他们进一步失调。如果看护者对孩子大喊大叫，试图控制孩子的行为，往往会产生相反的效果。

首先必须明确一点：迄今为之，世界上还没有能够治疗孤独症核心问题的药物。虽然我们可能时不时听到甚至看到文献所提及的某某药对孤独症核心问题是如何的有效，但都是不符合监管要求的甚至是没有证据的。

现实情况是，有一些药物是可以帮助治疗与孤独症相关的某些非核心问题的症状，尤其是某些行为。临床医生经常使用药物来处理特定的行为，如减少自残或攻击。将症状最小化，使其不再是一个困扰的问题，可以让孤独症孩子将注意力放在其它事情上，包括学习和交流。研究表明，如果使用得当，并与正在进行的孤独症干预相结合，药物治疗可能会让儿童在他们的生活中迈出重要的一步。

ASD常常合并ADHD、抑郁、焦虑、OCD、癫痫。由于孤独症的异质性，也常常导致对孤独症自身及合并症的症状的理解困难及临床诊断的困难。而这些症状往往会严重干扰对孤独症干预的效果，甚至根本无法展开干预和严重妨碍家人的生活。这就给家长、干预师和临床医生带来了一个问题，要不要上精神药物？

对孤独症的非药物的心理干预存在着有效性和起效缓慢问题，在孤独症孩子的易怒、发脾气、好斗、攻击、自伤、睡眠障碍、注意缺失、多动和冲动、焦虑、抑郁、强迫症等严重影响孩子本人和家人的生活品质，同时也会加重孤独症的核心问题（社会沟通与交往缺陷，局限的、重复的行为、兴趣或活动），家长往往会寻求专业临床医生的帮助-开药。

目前仅有两款针对孤独症的易怒性的药物获得了美国食品和药物管理局(FDA)批准，利培酮和阿立哌唑，它们都属于第二代抗精神病药物。即使是FDA认可的药物，在实际使用效果和负作用仍然存在巨大的争议。

迄今为之，FDA 尚未批准任何一种治疗孤独症的核心问题的药物。

除了上述的2款药外，大多数用于缓解孤独症的症状的药物都是在“标识外（off-label）”使用的，这意味着FDA批准的药物是用于其它的病症，如注意力缺陷多动障碍(ADHD)，睡眠障碍或抑郁症。这种超说明书用药在几乎所有医学领域都很常见，通常是在缺乏足够大的和有针对性的研究的情况下，为了减轻严重的痛苦而进行的。

一个例子是选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)，包括大名鼎鼎的百优解（氟西汀），这类药物中有几种是FDA批准用于治疗儿童和成人的焦虑症和抑郁症。尽管大型临床试验尚未证明其有效性，但父母和临床医生已经发现，它们可以缓解一些孤独症患者的社交困难和重复行为。然而，很难预测这类药物中哪一款对哪个孤独症患者最有效。同样，确定最佳剂量也很有挑战性。

同时使用多种药物是情况似乎是也不少见。孤独症儿童一次服用两种、三种甚至四种药物并不罕见。许多有这种情况的成年人也这样做。这两个群体的数据都很匮乏，但仅有的信息表明，多重处方在成年孤独症患者中比在儿童中更常见。临床医生特别关注患有这种疾病的儿童，因为精神病药物可以对他们正在发育的大脑产生长期的影响，但很少在儿童身上进行测试。

一般来说，多重处方——通常定义为一次服用一种以上的处方药——在孤独症患者中很常见。在一项对33000多名21岁以下的孤独症患者的研究中，至少有35%的人同时服用了两种精神药物;15%的人选择了三种。

常见的情况是，医生会开第二种药来治疗第一种药的副作用。更常见的情况是，医生为每个个体症状开出药物——用于集中注意力的兴奋剂、用于抑郁的选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)、用于攻击性的抗精神病药、用于焦虑的镇静剂、用于癫痫症的抗惊厥药物。其它时候，由于医保覆盖范围的变动或变化，或者仅仅是缺乏融洽关系，这些人最终会去看多个医生，他们对治疗都有自己的想法，可能会添加一种新的药物，而不移除已有的。

根据一项研究，在一家精神卫生保健中心，超过80%的孤独症儿童同时患有多动症，61%的儿童至少有两种焦虑症，56%的儿童患有重度抑郁症。多重诊断导致药物混合，但没有临床试验测试最常用药物的组合，因此潜在的药物-药物相互作用是未知的。

造成这种混乱的原因是:现有的药物都不能搞定孤独症底层的问题，重复性行为，社交困难，沟通困难。治疗可以有所帮助，但目前为止还没有药物可以改善这些底层问题。相反，药物只是治疗一些边缘特征：多动症、易怒、焦虑、攻击性、自残，这些让孤独症患者的生活充满挑战。

这种做法可能会使人服用可能无效或不适当的药物鸡尾酒疗法。每个临床医生只能依靠自己来判断什么是有效的和安全的，而这些判断并没有经过足够的研究来验证。除了每一款药物的本身都有副作用外，当你开始把它们混合在一起时，很可能发生一些你不愿意看到的东西。

孤独症患者可能有沟通障碍，这更令人担忧，因为人们不太可能告诉你，你的药物让他们感觉不舒服。非言语的儿童和成人往往不能及时报告棘手的医疗问题。

在治疗孤独症方面经验较少的医生可能会将这些药物效应误解为新的症状，并试图反过来对其进行治疗。当新的症状出现时，人们很难抗拒更换药物的诱惑，尤其是因为复杂的处方史会让患者家属首先考虑药物。

绝对不要用药？

事实上，大多数求助于药物治疗的父母都担心药物的副作用，担心他们的孩子会变得面目全非。大多数人希望用药后他们的孩子在家里和学校表现得更好，但他们担心的是他们会失去孩子——他们的孩子将不再是他们习惯的那个人。另一方面，如果孩子容易产生无法控制的攻击性，父母则可能会把一种特效的药物看作是唯一能让他们留在家里而非求助于住院治疗的唯一砝码。

这些药物有效，但并非对所有人都有效，而且所有药物都有副作用。如上所述，每个人对药物的反应可能不同。此外，随着时间的推移，即使剂量没有改变，对药物的反应也会发生变化。随着时间的推移，一些人对药物产生了耐受性(当药物不再有效时)或敏感化(当副作用恶化时)。

关于为什么SSRIs可以用来治疗孤独症，基于三段推论。首先，我们知道孤独症儿童在血清素系统中表现出不同于正常儿童的差异。(例如，一些孤独症儿童血液中这种化学物质的含量很高。)我们还从动物研究中得知，血清素系统对社会奖励和行为灵活性很重要。因此，怀疑血清素药物是否对治疗孤独症的核心特征有效是合乎逻辑的。

许多研究着眼于使用多动症药物来治疗孤独症患者的多动症症状，焦虑、抑郁、强迫性精神障碍和重复性行为也是如此。

这方面的研究也相对较少，而且大多是不加对照组的研究。一项荟萃分析得出结论，大多数针对孤独症特征的精神病药物研究要么规模太小，要么没有正确的设计来确定这些药物是否有效。研究人员在研究报告中写道，确实存在的研究“只是提示性的，需要在适当对照组的研究中进行真正的评估。

孤独症患者的抑郁、强迫症、多动症和其他症状似乎与非孤独症患者相似。但是，由于潜在的原因是不同的，大脑的生物化学整体上可能是不同的，而且人与人之间的差异也很大。

除了精神药物本身开发的困难性外，孤独症大脑硬件（神经连接）和软件（神经介质）都是异常的，而目前开发药物的技术仅仅针对神经介质起作用。

服用多种药物也并不总是一件坏事。对于那些生活受到严重干扰，或对自己或他人构成危险的儿童来说，这可能是唯一的解决办法。超过一半的孤独症儿童在童年时期服用过药物。决定用药以及选择药对于大多数家庭而言都是极其困难的。

如果明智地做出用药决策，并且每个人都有明确的目标，则药物组合可以带来明显的好处。在这种情况下，理性多药治疗是存在的。但是，找到并维持正确的治疗方案仍然取决于每个医生、每个家庭和每个人。

找到合适的药物需要反复试验。每个人都面临着不同的挑战，必须找到自己的解决之道，因为处方在很大程度上是一门技术，而不是一门科学。如果他们最终达成一致的话，明确的规则也将是一个漫长的过程。

此工具包将帮助您以确保在选择药物作为一种治疗形式时，它是安全和有效的。

✤ 开始药物

✤ 靶向症状

✤ 寻找药物的效果

✤ 管理副作用

有哪些可用的药？

临床医生通常会在试验的基础上开出一种药物，看看它是否有帮助。有些药物一开始可能会加重症状，或者需要几周的时间才能见效。您的孩子的医生可能不得不尝试不同的剂量或不同的药物组合，以找到最有效的计划。

家庭、干预师和临床医生需要共同努力，以确保药物计划是安全的，并确保所有药物都有一定的益处。患有孤独症谱系障碍的儿童对药物的反应可能与正常发育的儿童不同。父母与有孤独症儿童治疗经验的医生合作是很重要的。孩子服药时应密切监护。医生会开出尽可能小的有效剂量。

询问医生药物可能有什么副作用，并记录下你的孩子对药物的反应。阅读您孩子的药物随附的“说明书”会很有帮助，并且保存好“说明书”备用。

 注意力不集中和多动症：

兴奋剂(哌甲酯或右旋苯丙胺)，安全有效地用于注意力缺陷多动障碍患者，也被用于孤独症儿童。这些药物可能会减少一些儿童的冲动和多动，特别是那些高功能儿童。在开ADHD药物时，目标是避免持续的、显著的副作用。然而，当孤独症和多动症同时发生时，由于尚不清楚的原因，找到一个合适的组合就比较困难了。对于任何同时患有孤独症和多动症的人来说，消除多动症带来的额外负担可以在家里、在教室里、在社交场合，甚至在治疗过程中都有直接的好处。阅读、写作和其他学术能力通常也会提高。

通常情况下，药物在任何一天失效后，兴奋剂都不会起作用，因此，如果药物效果不佳，就可以相当迅速地进行调整。经过一段时间的持续试错会找到最佳的适合药物，副作用是很容易控制和避免的。由于停药后副作用是可逆的，所以只要仔细观察和监测，试药应该不会带来长期的问题。

与兴奋剂相比，非兴奋剂（阿托莫西汀或胍法辛）引起的副作用更少，但成功的几率更小。它们被称为“非兴奋剂”，与兴奋剂组形成对比，但具有与兴奋剂类似的效果; 它们通过增加大脑中负责控制多动症的部分的活动来起作用的。非兴奋剂的好处是它们可以提供24小时的覆盖，以及帮助睡眠或过度反应(容易生气、沮丧或沮丧)。副作用各不相同，但包括过度嗜睡(胍法辛)，易怒，胃部不适，或头痛(阿托莫西汀)。

 行为问题：

抗精神病药物已被用来治疗严重的行为问题。这些药物通过减少大脑中神经递质多巴胺的活动来起作用。在较老的、典型的抗精神病药物中，如氟哌啶醇、甲硫哒嗪、氟奋乃静和氯丙嗪，有多项研究发现氟哌啶醇在治疗严重行为问题方面比安慰剂更有效。然而，氟哌啶醇虽然有助于减轻攻击性症状，但也有副作用，如镇静、肌肉僵硬和异常运动。

近年来，针对新型“非典型”抗精神病药物的安慰剂对照研究正在对孤独症儿童进行。由美国国家精神卫生研究所(NIMH)支持的儿童精神药理学(RUPP)孤独症网络研究单位进行的第一项此类研究使用的是利培酮。2002年报道了一项为期8周的研究结果，表明利培酮对治疗严重行为问题的孤独症儿童有效且耐受性良好。最常见的主要副作用是嗜睡、体重增加、运动障碍和颤抖。

2006年10月6日，利培酮获FDA批准用于含5至16岁的孤独症儿童和青少年的易怒性症状治疗。这是首次批准使用药物治疗儿童孤独症相关行为。这些行为被归为易怒，包括攻击性、故意自残和发脾气。2009年FDA又批准了阿立哌唑用于含5至17岁孤独症儿童的易怒性。这2款药物大约可以解决30%到50%的问题行为，但不能解决所有的行为问题。这些药物还可以减少多动症，减少刻板行为，减少孤独症患者的退缩和攻击性。

伴随着广泛的潜在好处而来的是更大的副作用风险。其中包括体重增加和患糖尿病的风险。当儿童持续服用这些药物一段时间后，体重、血糖和其他指标都会受到监控。

其它非典型抗精神病药物是奥氮平和齐拉西酮。齐拉西酮与体重增加无关，尽管这些药物的一些副作用包括食欲增加和体重增加。奥氮平(以及其他抗精神病药物)被用于“标识外”使用来治疗儿童的攻击性和其他严重的行为障碍，包括孤独症儿童。

 焦虑症与抑郁症：

选择性5 -羟色胺再吸收抑制剂(SSRI's)是最常用于治疗焦虑、抑郁、强迫症(OCD)症状的药物。常用的有：氟伏沙明(Luvox, Faverin)，氟西汀(Prozac, Fontex, Seromex, Seronil,Sarafem)，舍曲林(Zoloft, Lustral, Serlain)，帕罗西汀(Paxil, Seroxat, Aropax, Deroxat,Paroxat)，西酞普兰(Celexa, Cipramil, Emocal, Sepram, Seropram)，依西酞普兰(Lexapro, Cipralex, Esertia)。

SSRIs的其中一款，氟西汀获FDA批准用于含8岁以上儿童的抑郁症治疗。氟西汀在美国已经被用于治疗重度抑郁症(MDD)和强迫症超过14年，最近又扩展到其他行为障碍，包括注意力缺陷多动障碍(ADHD)、焦虑和孤独症。

尽管SSRIs和其他抗抑郁药相对安全且受欢迎，但一些研究表明，它们可能对某些人，尤其是青少年和年轻成年人，产生意外的影响。2004年，在对数据进行全面审查后，FDA在所有抗抑郁药物上采用了“黑盒子”警告标识，以提醒公众有关儿童和青少年服用抗抑郁药物可能增加自杀想法或企图自杀的风险。2007年，该机构将警告范围扩大到25岁以下的年轻人。黑盒警告是处方药标识上最严重的警告类型。该警告强调，儿童、青少年和年轻人服用抗抑郁药物时应密切监测，尤其是在治疗的最初几周，对于任何恶化的抑郁，自杀的想法或行为，或者任何不寻常的行为变化，如失眠、躁动，或者社会退缩。

 强迫症：

三款SSRIs，氟西汀和舍曲林获FDA批准用于含7岁以上的儿童的强迫症(OCD)，氟伏沙明获FDA批准用于含8岁以上的儿童的强迫症(OCD)。另一款三环类抗抑郁药类氯丙咪嗪获FDA批准用于含10岁以上的儿童的强迫症(OCD)。

SSRIs可能降低重复、仪式化行为的频率和强度，减少焦虑、易怒、发脾气和攻击性行为，改善眼神交流和社交接触。

三环类抗抑郁药类(TCAs)药物似乎比SSRIs类药物引起更轻微的副作用。在治疗某些人和某些症状方面，它们有时比SSRIs更有效。

 癫痫：

四分之一的孤独症谱系障碍(ASD)患者会出现癫痫发作，最常见的是那些智商低或者是非语言的。他们接受一种或多种抗惊厥药的治疗。这些药物包括卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯和丙戊酸盐。药物在血液中的水平应仔细监测和调整，以使尽可能少的剂量有效。虽然药物治疗通常能减少癫痫发作的次数，但并不总是能消除它们。

 情绪稳定剂：

这类药物主要用于儿童和成人双相情感障碍的治疗。其他用途还包括攻击性、自残、冲动和行为障碍等行为症状。许多抗癫痫药物也有稳定情绪的作用。可能用于孤独症的情绪稳定剂：锂、拉莫三嗪、丙戊酸、卡马西平、托吡酯、奥卡西平、左乙拉西坦。其它几种药物也被用来治疗孤独症谱系障碍症状;

 其它非主流药物：

其中包括其他抗抑郁药，纳曲酮，锂，和一些苯二氮类药物，如安定和劳拉西泮。这些药物对孤独症儿童的安全性和有效性尚未得到证实。 

由于每个人对不同药物的反应可能不同，你孩子独特的用药史和行为表现将帮助你的医生决定哪种药物或者那种组合药物可能是最有益的。