ASD合并ADHD:诊断和治疗的挑战

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，美国约有1/59的儿童被诊断为孤独症谱系障碍。孤独症通常出现在儿童3岁之前，男性儿童患孤独症的可能性是女性儿童的4倍。根据美国精神病学协会(APA)的数据，ADHD大约影响8.4%的儿童和2.5%的成年人。医生对男性的诊断多于女性。

孤独症谱系障碍(ASD) 和注意缺陷/多动障碍(ADHD)有不同的核心诊断标准，但常常同时发生。直到2013年的《精神障碍诊断与统计手册-第5版》（DSM-5）才认可ASD和ADHD共患病的诊断。在此之前ASD诊断与ADHD诊断是相互排斥性的，孩子是ASD就不能是ADHD，反之亦然。从而限制了对这种常见临床共现的研究。从过去的十多年里的研究文献发现，孤独症谱系障碍(ASD) 和注意力缺陷多动障碍(ADHD)的患病率都有所增加。

ASD和ADHD都是神经发育障碍。这意味着这两种疾病都会影响中枢神经系统，中枢神经系统负责运动、语言、记忆、社交和聚焦技能。大量的科学研究表明，这两种情况经常共存，但研究人员还没有找到它们共存的原因。

患有ASD或ADHD的人，大脑发育在某种程度上受到了影响。最重要的是，这包括大脑的执行功能，它负责决策、冲动控制、时间管理、注意力和组织技能。对许多孩子来说，社交技能也会受到影响。孤独症共患多动症受影响更重。

作为神经发育障碍，ASD和ADHD在表型上有一定的相似性，但诊断标准是不同。同时大脑的异常结构的生物学证据也不尽相同。虽然在ASD和ADHD中都出现了额叶前部皮层、小脑和基底神经节的结构异常，但还没有专门针对合并ASD和ADHD患者的结构研究。

ASD的特征是核心社会功能障碍和限制性重复行为，而ADHD的定义是注意力缺失、多动-冲动。研究表明，有30 - 50%的ASD患者表现出ADHD症状(尤其是学龄前)，同样，估计有三分之二的ADHD患者表现出某些ASD特征。数据库显示，与上述任何一种情况相比， ASD共患ADHD会导致较低的生活质量和较差的适应能力。

这两种障碍通常包括注意力不集中、与同伴交流困难、冲动、各种程度的不安或多动。这两种疾病都有已知的遗传易感性，在同一个人和家庭成员中都有合并症，而且这两种障碍在学校、家庭和其他地方都会导致显著的行为、学术、情感和适应性问题。

尽管越来越多的研究指出这两种疾病经常同时发生，但在DSM-IV-TR（含）之前不允许双重诊断。DSM-V在其修订的ADHD诊断标准中，承认了这种共现的频率，并首次允许了ADHD与孤独症谱系障碍的共病诊断。这种新的态度不仅可以更有效地对这些儿童进行临床管理，而且还将为更精确地科学理解这两种疾病的重叠点铺平道路。虽然迄今为止的大多数研究都分别记录了ADHD和ASD的发展轨迹，但对于两者的同时发生，特别是在学龄前儿童，却知之甚少。

研究发现不同的大脑抑制的模式

在这两种情况下，都报道了反应抑制缺陷和与抑制有关的非典型脑激活，尽管在ASD中不太一致。近年来，关于ADHD和ASD之间重叠/差异的研究显著增加，但文献中很少直接比较这两种疾病之间的抑制相关神经元相关性。

使用功能磁共振成像(fMRI)，在一项抑制停止信号任务中，使用严格的纳入标准，比较患有ADHD、ASD和典型发育(TD)的8-12岁儿童的大脑活动。在行为水平上，与TD组相比，只有多动症儿童表现出抑制缺陷。在成功的抑制过程中观察到明显的脑活动模式。在ADHD患儿中，运动抑制与右下顶叶激活相关，而在ASD患儿中，右额叶激活。组间比较显示，与多动症和TD组相比，ASD组的中额叶活动更活跃。

研究结果证明了这两种疾病在抑制期间的不同激活模式，即激活了与抑制相关的额顶叶网络的不同区域。除了大脑活动的差异，行为抑制缺陷只在多动症儿童中发现，这进一步表明反应性抑制是多动症的核心缺陷之一，而不是孤独症。研究发现提供了进一步的证据，有助于解开共同和具体的抑制功能障碍的ASD和多动症。

功能磁共振成像分析显示，孤独症儿童和多动症儿童的激活模式不同，即使ASD组的9名参与者患有类似ADHD的共病。在ADHD组中，成功的抑制激活了一个由右角脑回、顶内沟和顶下脑回组成的脑簇，这与之前对ADHD儿童和青少年的研究一致。这些区域与动作取消和动作保留有关。在ASD患儿中，激活主要出现在额叶区域，尤其是右侧额中回，也与行动保留和取消。这些结果表明，反应抑制可能对ASD和ADHD患者的额顶叶网络产生不同的需求，最终激活起不同反应抑制功能的区域。尽管顶叶下皮层与快速运动预防和对不频繁刺激的注意力捕捉有关，它对抑制的作用本身还不清楚。组间比较显示，大脑的右扣带回/ 额中回和左额中回的激活水平，ASD组高于ADHD组。

孤独症患儿的多动症(症状)

在美国和欧洲进行的研究中，有相当比例的ASD患儿在临床中心寻求服务时伴有ADHD的共病症状，比例在37% 和85%之间。ADHD是社区5-17岁儿童样本中第三常见的疾病， 31%的样本符合完整的ADHD标准，另有24%符合亚综合征ADHD症状。很少有研究关注被断为孤独症谱系障碍的学龄前儿童同时存在的ADHD的流行病学。

最近的一项调查评估了198名接受过孤独症谱系障碍治疗的瑞典学龄前儿童(4.5-6.5岁)是否患有这种疾病。他们发现78%的人有语言问题，49%的人有智力障碍，37%的人运动功能低于平均水平，33%的人有严重的多动症。

ADHD患儿的ASD症状(社交障碍)

社会问题并不是ADHD核心诊断标准的一部分，但ADHD患儿存在显著的社会困难。多动症儿童更容易被同龄人排斥，朋友也更少。在许多情况下，这些困难被认为是多动症核心症状的直接结果。注意力不集中的行为可能会导致孩子错过社交线索，冲动可能会导致同伴的不安，而过度活跃会妨碍孩子参加有组织的活动，并导致对同伴的回避。

据估计，大约50-60%的多动症儿童经历过他们的同龄人的排斥。事实上，许多多动症儿童在最初的社会交往几分钟内就不受欢迎，然后被剥夺了进一步练习社交技能的机会，导致进一步的排斥。具体的游戏行为与多动症儿童的排斥有关，包括在有组织的体育/游戏中专横、侵扰、僵硬、控制、恼人、暴躁、好争论、容易沮丧、注意力不集中、违反游戏规则。

然而，这种社会困难与ASD中观察到的不同，ASD以对社会领域的基本理解的损害为中心，如缺乏情感上的互惠和与他人的交往，以及在社会交往中兴趣或乐趣低。

ASD与ADHD主要区别

区分孤独症和多动症有时很难，尤其是对年幼的孩子。以下的描述可能有助于区分这两种情况的症状:

 注意广度：

◈ 患有注意力缺陷多动症的儿童通常很难长时间地集中注意力，他们很容易分心。不喜欢和回避他们必须集中注意力的事情。

◈ 那些患有孤独症的人很难把注意力集中在他们不喜欢的事情上，比如读书或做拼图。他们可能会专注于自己喜欢的事情，比如玩某个特定的玩具。

◈ 在孩子做作业的时候，最容易发现这些迹象。患有多动症的孩子可能无法集中注意力。孤独症儿童可能高度专注于他们喜欢的话题，但可能无法参与他们不感兴趣的话题。

 交流：

尽管两种情况下的孩子都很难与他人互动，但他们通常表现出不同的方式。

◈ 多动症儿童可能: 会不停地说话，想说最后一句话。当别人说话时，他们更有可能打断别人，或插话，试图垄断谈话。

◈ 孤独症儿童可能: 孤独症患者对周围人的社会意识较弱。表达情感和思想有困难、不能用手势交流、避免眼神交流、专注于一个话题（一些孤独症儿童可以就他们感兴趣的话题谈论几个小时）、玩的方式不同（他们可能不理解轮流或富有想象力的游戏）、不主动或不回应社会互动。

 惯例与结构：

◈ 患有注意力缺陷多动症的儿童会很快对他们认为无趣的结构感到厌烦，包括教室的结构。没有变化，他们也会对活动失去兴趣。

◈ 相比之下，孤独症儿童往往表现出对相同事物的坚持，想要坚持常规或仪式化的语言或非语言行为模式。例如，他们可能会一遍又一遍地读同一本书，或者每天晚上想吃同样的食物。例行公事的改变会引起不安和易怒。

共病性孤独症和多动症的影响

诊断标准（DSM-IV）的限制妨碍了了对共病性多动症和孤独症的研究，证据表明，当ADHD与ASD共病时，心理社会问题严重程度增加的风险增加。两项诊断均与单项诊断相比较的研究表明，与单项诊断相比，共发症状与更大的损伤相关。父母和老师都报告共患ADHD和ASD的儿童在日常生活中经历了更多的困难。

此外，这些同时发生的情况可能对任何一种疾病的标准治疗反应较差。4-8岁患有孤独症的儿童，其父母报告有明显的多动症症状，他们的认知功能较低，社交障碍更严重，适应功能的延迟比只有孤独症的儿童更严重。心理社会健康总结、学校功能、身体功能、情感和社会功能得分均低于单独患有孤独症谱系障碍的儿童。

与只有ASD的儿童相比，合并ASD和ADHD的儿童在执行功能方面更大的损伤，问题行为发生率的升高。共患高功能孤独症(HFA)和注意力问题的儿童在言语记忆和延迟回忆测试上的得分明显低于只有HFA的儿童，这支持了这样一个观点，即患有这两种疾病的儿童不仅在临床水平上不同，而且在神经认知水平上也不同。

ASD和ADHD并发的治疗

许多证据支持使用药物来治疗典型学龄儿童的多动症症状。ADHD药物在学龄前儿童中已显示出疗效，但与学龄儿童相比，其疗效较差，副作用较多。对于ASD，药物治疗的目标是伴随的行为症状，如易怒、多动和攻击性，而不是核心的社交和沟通缺陷。一些药物已经显示出治疗重复刻板行为的潜力，但疗效数据并不可靠。迄今为止，只有两种药物被FDA正式批准用于孤独症谱系障碍，而且它们都针对易怒，利培酮(Risperidone)和阿立哌唑(Aripiprazole)。尽管ASD的药理学治疗研究有限，但近年来，这一群体中使用精神药物的人数显著增加，部分原因是患有ADHD症状的ASD儿童使用ADHD药物的人数增加。研究表明，ASD+ADHD青少年的使用率最高(58.2%)，其次为ADHD-only(49.0%)和ASD-only(34.3%)。患有ASD的青少年，包括只患有ASD的和同时患有ASD+ADHD的，在各种药物治疗中使用过的药物，而兴奋剂在只患有ADHD的青少年中占主导地位。

 兴奋剂 

在一组回顾性和开放标识前瞻性试验中，比较ASD和ADHD儿童与单独ADHD儿童对兴奋剂(哌甲酯或右旋苯丙胺)的反应，发现两组之间在治疗反应或副作用方面没有显著差异。然而，其它研究表明，在ASD中，哌甲酯的反应率可能与报道的患有多动症的正常儿童的反应率不同。美国国家精神卫生研究所多动症儿童多模式联合治疗研究(MTA)报告的哌甲酯的有效率为70-80%，相比之下，在儿童精神药理学(RUPP)孤独症网络研究单位的试验中，哌甲酯的研究单位占49%的有效率。就耐受性而言，在RUPP试验中，18%的受试者退出，而在MTA研究中，退出率非常低(1.4%)。尽管哌醋甲酯可以改善无ASD的ADHD的易怒性，但似乎会使某些ASD患者的易怒性恶化。

减少多动症症状一直是大多数同时发生多动症和孤独症研究的主要结果衡量标准。RUPP的第二次分析评估了哌醋甲酯对33例ASD患儿社交技能和自我调节的影响。在4周时间内每周的专门观察表明，哌醋甲酯的使用与一些积极的社会结果相关;包括改进共同注意的启动，改进对共同注意投标的响应，以及更好的情感和自我调节。

 非兴奋剂 

在对阿托西汀（atomoxetine）的唯一对照研究中，结果明显优于安慰剂，但样本容量较小，16名儿童中只有7名(43%)被认为有反应。总的来说，哌甲酯（methylphenidate）和阿托西汀似乎都能有效地治疗ASD中与ADHD相关的症状，但在同时患有多动症和孤独症的患者中，阿托西汀显示出比兴奋剂更好的耐受性。然而，与单独的多动症相比，ASD加多动症的反应率可能更低，注意力不集中的症状可能比多动和冲动症状的反应更小。根据认知能力或ASD症状严重程度的不同，托莫西汀的疗效可能因损害程度的不同而不同。最后，治疗的成功可能受到耐受性的限制。许多研究已经证明了抗精神病药物的有效性，自从RUPP尝试使用利培酮以来，这种药物一直对孤独症患者的多动症有好处。2006年，美国食品和药物管理局批准利培酮用于5-16岁儿童和青少年ASD的易怒性治疗。然而，耐受性的重要问题仍然存在，并建议必须仔细权衡这种药物的好处与风险。α-2受体激动剂对ASD中与ADHD相关症状的对照研究的证据不一致，且反应率相对较低。胍法辛(Intuniv)的开放标识研究似乎很有前途，但还需要更多的对照研究。α-2激动剂可能是一种合理的替代或增强策略，具有相对良性的优势。金刚烷胺可能被考虑用于治疗ASD，但其用于与ADHD相关的症状尚未得到研究的支持。其他药物如褪黑激素、抗氧化剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂和纳曲酮目前被认为是适应症外（用于说明书标明以外的用途的）的ASD用药，但还需要进一步的随机对照试验。

然而，当它们用于治疗孤独症共患多动症时，兴奋剂（哌醋甲酯和右旋苯丙胺）似乎比单独用于治疗多动症时效果差，并引起更多的副作用，包括社交退缩、抑郁和易怒。

 社会心理干预 

治疗这两种疾病的方法有相似之处，在这两种情况下，治疗都使用了条件作用程序，随着时间的推移，这些条件作用逐渐演变为社会学习理论。虽然ADHD和ASD都包括以行为为导向的父母干预，但家庭的角色是用不同的方式概念化的;对于多动症来说，“家长培训”包括教家长管理孩子的行为，而孤独症患儿的“家长教育”则更强调个性化的治疗，为家长提供工具，促进孩子的(社交)技能发展。在这两种策略之间架起桥梁可能有利于那些患有共病的患者。

虽然许多研究显示了药物和心理社会干预(主要是父母教育)相结合对多动症儿童的重要性，但对ASD儿童药物和行为干预相结合的研究很少。在利培酮治疗和家长培训的试验中，主要针对的是频繁发脾气、自伤和攻击行为，但同时也考察了它们对多动症的综合影响。结果表明，与只接受药物治疗的儿童相比，接受联合治疗的儿童具有更低的攻击率和更大的多动症减少(需要更低的利培酮剂量)。