哪种行为治疗方法才是自闭症孩子的最佳选择？

在争论哪种方法更加优越时，人们通常会忽略一个极其重要的方面：并没有哪一种单一的治疗方法对于所有的自闭症儿童都有效果。事实上，没有哪一种方法是对50%—70%的自闭症儿童都非常有效的（此处对于有效的定义是临床上显著的进步）。因此，争论哪一种形式的行为治疗方法“最好”，实际上是没有任何意义的。治疗结果上的差异说明除了选择治疗方法这一因素之外，还有其他因素决定着干预的有效性。为了减少治疗结果的差异，增加从行为治疗中获益的自闭症儿童的数量，我们必须理解这些变量是什么以及它们是如何影响治疗的。这种理解可以有助于我们为每个儿童选择恰当的干预方法。我们应该考虑的问题是何种方法在何时、何地更适合哪个儿童？

一、每一种因素的重要性都是经过实证检验的

为了探寻哪些变量对于个别化的治疗最为重要，我们可以很明显地发现儿童自身的因素、家庭因素以及干预方法方面的因素都具有一定的重要性。例如，我们知道，儿童的年龄、认知缺陷的程度、语言能力等都是其预后的重要预测指标。事实上，每一种因素的重要性都是经过实证检验的。因此，洛瓦斯等人都承认如果儿童的认知水平很低，早期密集型干预方法对他们就不会起作用。儿童的其他特点，例如某种行为或缺陷同样也很重要。

家庭因素（如父母的抑郁或压力）同样也可能对某个家庭如何实施干预造成影响。在某些家庭中，抑郁和压力程度较高的父母不适合参加家长培训项目。因此，为了能给孩子提供一种全新的治疗方法，家长不得不付出更多的努力，而结果表明这种情况又会给那些压力重重的家长增添新的压力。在这种情况下，首先应由受过专业训练的临床工作者进行干预，直到儿童的父母能够较好地掌握训练技术。事实上，对于父母来说主要的压力来自于自闭症儿童的破坏行为，而临床工作者能减少这些行为，从而消除父母的压力。

二、家庭文化因素同样重要

不同的文化可能会更重视某些能力，从而更加关注于该能力的训练。例如，某些文化更重视早期的独立性，这就会影响在该文化环境下，人们对年幼儿童如何独立穿衣服或进食的期待程度。某类干预方法更容易受到不同文化家庭的接受，而这影响到家庭是否使用这些方法。多年之前，我曾经在德国为自闭症儿童的家长提供培训，教授他们如何为自己的孩子构建结构化的行为干预项目。我很快地意识到这将是一场艰苦的斗争。尽管德国的家长十分专心，但我发现，一方面家长都认为这种高度结构化的治疗方法过于机械化和冷漠，另一方面，他们仍然坚持训练。对于同样的干预方法，大多数的美国家庭则非常欢迎。

毫无疑问，干预方法本身的变量是极其重要的，其中的一些因素之前已经讨论过，比如说干预方法的“剂量”（即给予多少时数的干预才能取得最大的效果）、干预方法使用的时间长度（在哪个时间点上才能判断某种方法不可能非常有效，从而选择其他的方法）。我们强调干预方法自身变量的重要性，是因为它与某些特定行为的训练相互作用。例如，我们希望采用自然干预策略，但有时某些行为不适合采用该训练方法。入厕训练就是一种不能由儿童自主选择的行为，它也不能直接强化。对于这类行为，更加结构化的行为训练方法可能会更加有效。

最为理想的是，有一天人们会更充分地理解每一种重要的因素，从而为儿童选择适合的治疗方法，使他们能够获得最大化的治疗效果。对于个别化干预方法的研究尚处于起步阶段，仍有大量工作需要完成。米歇尔·希尔（Michelle Sherer）与我最近做的一项研究关注于儿童自身的因素，该研究阐明了该过程如何进行。我们观看了40名儿童在接受干预之前的录像，这40名儿童随后接受了关键行为训练（PRT）。我们知道这40名儿童中哪些人取得了巨大的进步，哪些人的进步较少或根本没有任何进步。通过观看不同的录像我们总结出了行为特点的“框架”，从而将这些孩子分为两组：治疗反应组和治疗无反应组。

三、与关键行为训练法治疗效果有关的“行为框架”

有些自闭症儿童无法对治疗做出良好的反应，而有些儿童却能够做出反应。相比之下后者在干预前的录像中表现出以下行为：对玩具感兴趣、社交逃避率较低（他们可能更多注视着其他人，并且接受或寻求身体的接触）、社交行为出现频率较高（例如注视他人，坐在成年人的身旁，给大人某个玩具）、言语自我刺激行为出现频率较高、非言语的自我刺激行为出现频率较低（摇晃等）。鉴于此，我们似乎可以发现一种与关键行为训练法治疗效果有关的“行为框架”。但是为了确定这种行为框架，我们需要对此“行为框架”进行检验。我们选择了3名符合治疗无反应者（nonresponder）标准的儿童，同时选择了3名符合治疗有反应者（responder）标准的儿童。我们预期后者要比前者取得更大的进步。这6名儿童都接受了密集的关键行为训练。结果正如我们所预期的那样，后者取得了较大的进步，而前者没有任何进步。在此需要强调，两组儿童在认知缺陷和语言能力水平都是匹配的，这样做是为了确保不同的结果并非是由于前者的功能水平低于后者而造成的。

在这种程度上来说，我们已经具备了一种有关某些儿童行为特点的预测性“框架”，它将有助于我们选择治疗方法——采用关键行为训练还是采用其他方法。进一步研究表明这种“行为框架”特别适合于关键行为训练法，但是对于其他方法来说则不具有预测干预效果的作用。由于行为治疗的方法一直在接受评估，因此当前的研究正试图判断哪种行为适合于预测性的“框架”。例如，如果儿童玩玩具的能力与框架的标准不一致时，该框架是否仍然有效？如果儿童满足有反应组框架的所有特点，除了非言语的自我刺激行为，那么框架还会起到预测作用吗？为此，我们要谨慎地观察一系列的行为特点，全面地理解所有的行为变量，从而选择合适的干预方法。为了理解该任务的复杂性和全面性，我们不仅要考虑儿童的特点对于预测治疗效果的作用，同时我们也需要知道每一种干预方法的特点。另一方面，我们需要继续评估行为特点，因为随着儿童的成长，那些最有效的干预形式也会发生改变。

除了研究如何为自闭症儿童选择个别化的干预方法之外，我们还需要为某些行为选择合适的干预方法。例如，米歇尔·沙利文（Michelle Sullivan）研究了即时性回复语言（immediate echolalia）这一行为。我们知道回复性语言阻碍正常语言的习得，它也是自闭症儿童突出的问题。然而，研究者和临床工作者都认为回复性语言是这些儿童的一种沟通方法（尽管不是正常的方法），但是对于这种行为表达的意义尚未取得一致看法。例如，肯纳曾认为回复性语言是儿童表示“同意”的方式。然而，我们现在知道对于不同儿童来说，回复性语言具有不同的功能，即使是同一个儿童在不同的情境中，其回复性语言的功能也不尽相同。沙利文尝试通过功能分析的方法了解5名自闭症儿童回复性语言的沟通功能，然后基于其功能制定具体的、个别化的干预策略。有的儿童使用回复性语言是为了回避困难的任务，有的是为了获得他人的注意，有的则是为了得到某样东西。沙利文发现，通过实施针对其功能的干预策略，她可以有效地减少或消除回复性语言。对于那些想要通过回复性语言逃避任务的儿童，沙利文训练这类儿童采用其他恰当且功能相同的行为反应。当他们遇到困难的任务时，教这些儿童说：“你可以帮我吗？”因此，孩子学会了使用更为恰当的语言，而不是采用不恰当的回复性语言来告诉老师任务太难了。研究者发现另外一位儿童使用回复性语言来获得大人的关注。研究者教儿童说：“你可以和我一起玩吗？”这句话的作用与之前采用的回复性语言相同。这种个别化的治疗方法要比那些应用于所有儿童的方法更加有效，因为有些儿童并不使用回复性语言来逃避困难的任务。那种用于所有儿童的干预方法只会对极少部分儿童有效。

除了判断采用哪种干预方法之外，干预方法也要随着儿童需求的变化而发生改变。同时，我们必须考虑到家庭因素、文化因素，以及之前所讨论的干预方法因素。开发和实施个别化的、规范的干预方法将需要多年的时间来完成，但是我们终将会发现一个能让我们自信地决定使用何种干预方法的准则。因此，如果预测到某个孩子不会对关键行为训练做出反应，那么我们将会为他选择更加适合的干预方法。