学术研究｜星星桥LSP模式对孤独症谱系障碍患儿康复效果的评估

学术研究 ：学习风格简介干预模式对孤独症谱系障碍患儿康复效果的评估

本文是由上海市儿童医院儿保科的王瑜医生团队针对学习风格简介（LSP）的研究。评估了学习风格简介（LSP）干预模式对孤独症谱系障碍（ASD）患儿的康复效果，以期在全国更广范围内推广应用。

王瑜医生团队得出结论：LSP能有效改善ASD患儿的社交能力，减轻症状严重程度，可在国内更广范围推广应用。来看看他们的成果。

学习风格简介干预模式对孤独症谱系障碍患儿康复效果的评估

摘要

目的 评估学习风格简介（LSP）干预模式对孤独症谱系障碍（ASD）患儿的康复效果，以期在全国更广范围内推广应用。

方法 选取2018年６月－2019年６月期间确诊为ASD的儿童55名，年龄在３６～７２个月之间，进行为期６个月的LSP模式干预，分别在干预前后应用０～６岁儿童神经心理发育量表、儿童孤独症评定量表（CARS）、长处与困难问卷（SDQ）进行康复效果评估。结果 ０～６岁儿童神经心理发育量表结果显示，干预前后ASD患儿语言、社交行为和适应行为能区发育商明显提高，差异具有统计学意义（ｔ＝7.99、7.10、6.29，Ｐ＜0.01），而大运动和精细动作能区发育商虽有提高但差异无统计学意义（ｔ＝1.28、1.76，Ｐ＞0.05）；CARS量表结果显示，干预前后ASD患儿CARS量表得分明显下降，差异具有统计学意义（ｔ＝6.36，Ｐ＜0.01）；SDQ量表结果显示，干预前后ASD患儿多动注意缺陷得分、同伴关系问题得分和困难总分明显下降，亲社会行为得分明显提高，差异具有统计学意义（ｔ＝5.98、6.96、7.74、6.78，Ｐ＜0.01），而 情 绪 症 状 得分和品行问题得分虽下降但差异无统计学意义（ｔ＝0.24、0.92，Ｐ＞0.05）。

结论 LSP能有效改善ASD患儿的社交能力，减轻症状严重程度，可在国内更广范围推广应用。

孤独症谱系障碍（autismspectruｍ disorders，ASD）是一种以社交障碍、重复刻板的行为和狭隘的兴趣为特征的神经发育障碍性疾病［１］。

近年的流行病学调查数据显示全球范围内ASD患病率呈现显著上升趋势［２］。美国疾病控制与预防中心最新患病率调查显示ASD的患病率达１／５９［３］。目前我国还缺乏全国性的ASD流行病学调查数据，估计我国有２００万的ＡＳＤ患儿［４］。ASD病因和发病机制未明，核心症状尚无药物可以治疗，干预手段主要是康复训练。

目前我国关于ASD的综合干预模式和疗效报道甚少，而关于孤独症谱系障碍儿童学习风格简介（the Learning Style Profile for Children with Autism Spectrum Disorders，LSP）对ASD患儿康复效果的研究尚未报道。本研究拟通过评估ASD患儿的发育水平和疾病严重程度，初步探讨LSP对ASD患儿康复效果，以期在国内更广范围推广应用。

一、对象和方法

1.对象

市儿童医院儿童保健科首次就诊并经临床诊断为ASD的儿童。

纳入标准：１）符合DSM－５孤独症诊断标准［１］；２）年龄：36～72个月；３）首次就诊且未接受任何行为干预；４）家长同意参加。

排除标准：排除明确的颅脑外伤史、神经系统 疾病、严重的躯体疾病、遗传或代谢性疾病等。本研究共纳入研究对象55名，其中男童42名，女童13名，平均年龄（４６．８０±５．８２）个月。

本研究获得上海市儿童医院医学伦理委员会同意（2018R003）。所有入组患儿均由父母签署知情同意书后入组。

2.方法

所有入选的ASD患儿均接受LSP干预训练。康复师在自然环境中观察并定性分析患儿的学习风格，在LSP干预模式的10个学习组件中选出最能代表患儿的学习风格特征（不知道、有点知道、开始运用、习惯性运用），从而制定个体化的康复训练计划。

由康复师在医院对患儿进行每周１次，每次1ｈ的干预，干预内容［５］包括：１）以物为导向还是以人为导向；２）通过社交示范、展示和演练来学习；３）从多个合作伙伴处获得社交线索；４）物体、活动和人之间转换的灵活度；５）分享控制；６）互动方式；７）语言／信号交流；８）执行功能；９）远距离学习；１０）转换。

同时康复师指导家长在家中进行每天３ｈ的家庭干预，提供相关训练视频供家长学习。干预周期为６个月。所有入选的ASD患儿均在干预前和干预６个月后接受康复效果评估。

3.评估工具

０～６岁儿童神经心理发育量表［６］ 

０～６岁儿童神经心理发育量表（0 to 6－year－old Children′s Neuropsy chological Developments Scale）由我国首都儿科研究所研制，针对我国婴幼儿相应神经心理发育状态进行测评的量表，其主要对大运动、精细运动、适应能力、语言、社交行为这五大关键表现进行能力分析。评价指标为智龄和发育商（developmen－talquotient，DQ）。

儿童孤独症评定量表 

儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）是由Schoplen等编制，主要用于评估ASD中14个通常受严重问题影响领域的行为和１个总体印象［６－７］。这15个项目包括人际关系、模仿（动 作 和 词）、情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动水平、智力能力和总的印象，每项按照１（正常）、２（轻度异常）、３（中度异常）、４（重 度 异 常）四级标准进行评分，总 分15～60分。

长 处 与 困 难 问 卷 

长处与困难问卷（Strengthsand Difficulties Questionnaire，SDQ）是由 Goodman．R根据ICD－１０和 DSM－４在 Rutter儿童行为问卷的基础上编制，主要用于评估儿童青少年的情绪和行为问题［８］。SDQ共有五个分量表：情绪症状、品行问题、多动和注意缺陷、同伴关系 和亲社会行为。前四个分量表组成困难问卷反映消极的情绪和行为问题，亲社会行为分量表作为长处问卷反映积极的行为。困难问卷得分越高，问题越严重；长处问卷得分越高，积极行为越多。

4.质量控制 

参与研究的患儿均由临床经验丰富的医师依据美国DSM－5儿童孤独症诊断标准进行诊断。问卷填写时，向家长详细说明填写要求，以保证数据真实性和可靠性。问卷收集 时，对收集的数据资料进行编码并检查其完整性。对于填写不完整、无效及可疑的问卷，再次核对并填写完整，以保证数据的真实可靠性。干预前后由同一康复师或家长填写，以避免填写标准不一造成数据结果的偏差。

5.统计学方法 

调查数据经审核后采用 EpiDa－ta3.1双录入建立数据库，采用SPSS24.0软件进行统计分析。计量资料采用ｘ－±ｓ表示，采用重复测量方差分析比较ＡＳＤ患儿接受干预前后神经心理发育水平和疾病严重程度的变化。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

一般人口学特征本研究共选取ASD儿童５５名，其中男童42名，女童13名，男女比3.2∶１，平均年龄（46.80±5.82）个月。将入选的ASD儿童分为３个年龄层：即36～＜48、48～＜60、60～＜72个月。见表１。

1.儿童神经心理发育水平的评估 

采用０～６岁儿童神经心理发育量表在干预前后对ASD患儿进行神经心理发育水平评估。结果显示干预前后ASD患儿语言、社交行为和适应行为能区发育商明显提高，差异具有统计学意义（ｔ＝7.99、7.10、6.29，Ｐ＜0.01），而大运动和精细动作能区发育商虽有提高但差异无统计学意义（ｔ＝1.28、1.76，Ｐ＞0.05）。见表２。

2.症状严重程度的评估 

采用CARS和SDQ对ASD患儿进行干预前后症状严重程度的评估。CARS结果显示，干预前后ASD患儿CARS得分明显下降，差异有统计学意义（ｔ＝6.36，Ｐ＜0.01）。见表３。SDQ结果显示，干预前后ASD患儿多动注意缺陷得分、同伴关系问题得分和困难总分明显下降，亲社会行为得分明显提高，差异有统计学意义（ｔ＝5.98、6.96、7.74、6.78，Ｐ＜0.01），而情绪症状得分和品行问题得分虽下降但差异无统计学意义 （ｔ＝0.24、0.92，Ｐ＞0.05）。见表４。

三、讨论

1.LSP能有效改善ASD患儿的社交能力 

本研究结果显示，经过６个月的LSP干预，０～６岁儿童神经发育量表结果显示患儿的社交能力和语言表达得分有显著提高，SDQ结果显示患儿的注意多动缺陷问题、同伴关系问题及亲社会行为方面有显著改善，均提示患儿在干预后社交沟通能力方面有显著改善；０～６岁儿童神经发育量表结果显示患儿的适应能力显著提高，提示ASD患儿在干预后刻板重复行为模式有减轻的可能和趋势；CARS量表结果显示患儿CARS量表得分明显下降，提示ASD患儿在干预后症状严重程度显著改善。

而干预前后患儿在运动能区、情绪症状和品行问题方面改善程度无明显差异，可能的解释是ASD患儿早期的感觉、运动以及可能的情绪调节异常，形成了ASD的前驱症状，多于生后第１年出现，早于与孤独症诊断标准关系更直接相关的社交障碍和重复限制性行为的出现［９］，且LSP主要针对ASD患儿的核心障碍，因此干预前后上述虽有改善但差异不显著。以上结果提示LSP干预模式能有效改善ASD患儿的社交能力，减轻症状严重程度。

2.LSP模式改善ASD患儿预后的机制 

为了更好地参与社交互动，在从环境获得信息的过程中，所有的儿童都有自己的爱好和策略，这些策略和偏好可以被看作是一种学习风格，但是ASD患儿可能表现出一种非典型的学习风格，导致在社交领域与他人互动困难。ASD患儿的学习风格往往受到其核心症状的很大影响，从而可能表现出共同注意的缺陷，也因此很难与同伴建立、维持共同的关注，ASD患儿无法通过观察进行社交学习，这一缺陷也极大影响了其核心症状的改善［５］。

LSP干预模式针对ASD的核心症状，结合经验验证的发展原则和应用行为分析（applied behavior alanalysis，ABA）结构，帮助教师、康复师和家长了解ASD患儿的学习风格和规律［５］，以便提供针对性的干预措施和教学方式，帮助儿童在基于自己的学习风格特征上成为发展更加平衡的学习者。儿童学习超出他们当前知识的技能是最为容易的，并遵循几乎所有发展领域的正常发展顺序，评估患儿目前的技能并选择代表各个领域“相邻发展区”的目标有助于提高学习速度和取得成功［１０］。

在LSP干预中，由康复师通过在自然环境中观察，定性分析以及分别在LSP10个学习组件中选出最能代表患儿的学习风格特征（不知道、有点知道、开始运用、习惯性运用）。在正确评价患儿各个方面能力的基础上，根据患儿自身的学习风格特征设定适合患儿现阶段的康复目标，从而明确干预的优先顺序。

目前ASD的干预方法主要侧重于以物体和完成任务为导向，依靠暗示以及提示进行教导，与同伴建立共同关注并达到有意义的社交和互动的学习机会较少，且易导致依赖的学习风格［５］。LSP干预模式的优势在于注重培养儿童成为独立的学习者和积极的参与者，减少提示和依赖。例如，由合作伙伴提供必要的社交互动信息，给患儿提供一个机会，如“抬起头来环顾四周”以获得必要的社交信息。随后再给患儿一个机会，将以往从社交示范中学习如何参与互动的经验进行应用，独立作出决定。

本研究初步显示LSP干预模式能有效改善ASD患儿的预后，可在国内更广范围推广用于ASD患儿的治疗。本研究的不足之处是没有设立对照组，一方面是因为ASD患儿具有高度的临床异质性，样本匹配存在一定难度；另一方面根据ASD早期干预的训练原则和出于医学伦理的考虑，在等待进行LSP干预期间，根据每个患儿的发育评估情况和家庭可获得资源提供了一些相应的干预方法，如听觉统合训练、ABA等。此外本研究研究样本量偏小，需要进一步扩大样本量和增加评估量表进行更加全面的评估。

参考文献

［１］ ＡＰＡ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｍａｎｕａｌｏｆｍｅｎｔａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｍ］．ＦｉｆｔｈＥｄｉｔｉｏｎ．Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＤＣ：ＡｍｅｒｉｃａｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，２０１３．

［２］ ＬａｉＭＣ，ＬｏｍｂａｒｄｏＭＶ．Ａｕｔｉｓｍ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１４，３８３