薛敏医生多动症 (ADHD) 讲座笔记

薛敏  

薛敏医生多动症（ADHD）讲座笔记  (2016年 2月3日) 

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笔记整理：雷春

笔记修改：薛敏医生

薛敏是小儿神经科医生以及药理博士。她与1984年毕业于上海第一医学院医疗系（现复旦医学院）。1986年在美国新泽西州医科大学获得药理博士。1991年在纽约上州 SUNY Upstate  医学院做儿科住院医生，1994年至1997年在约翰霍普金斯医学院神经科及小儿神经科住院及专科住院医生训练。1997年开始在新泽西州大学医学院小儿神经科行业，曾经担任自闭症中心主任。现任神经科教授。薛医生持有神经科，小儿神经科，睡眠医学的特考文凭。有过许多基金，奖励，专利，科研论文发表文章六十余篇，担任三篇杂志的主编或编委。参加 4本书的编写，主编有关自闭症的一本书。薛敏医生服务包括多动症，注意力不集中，睡眠缺乏及入睡困难，开发智力排除干扰，青春期逆反行为，高中生焦虑紧张过度所起的躯体症状，头痛，犯困，等等。为 Rutgers University培养医学生及住院医生发挥潜在智能有过19年经验。

第一章：多动症的病因和发病机制

大脑的发育过程中前脑，是最后发育成熟的。前脑的功能包括注意力集中、判断力、洞察力、抽象思维、冲动控制等，是大脑的总司令部。前脑是决定是否多动的关键。

 1. 正常的多动：三岁以前，由于前脑不发达，不能抑制感官刺激，听、看、闻等环境刺激都会有反应，注意力就不可能集中，这是很正常的。

2.  自愈的多动：大部分五、六岁上学的孩子，前脑的发育成熟到了一定程度，可以抑制一些刺激，注意力的时间延长，可以坐得住的时间也延长（40-50分钟）。但是，有的孩子到了五岁，前脑发育相对同龄人不够成熟，不能抑制外界的感官刺激，表现出注意力不集中的多动行为：在教室里，新欢从座位上站起来、咬铅笔、东张西望等。这是发育迟缓的因素，随着年龄的增长会得以改善 (most of them)。

3. 终生的多动：如果孩子的前脑受过伤（比如跌落、车祸），脑组织结疤了，多动 (inattention may persist, hyperactivity may improve over time )行为不会因年龄的增长而改变，这是终生性的多动。（雷春问：是否药物也无法帮助？电极手术呢？）Yes, medications can control symptoms, attention could be improved, it is less likely to outgrow the inattention in these cases

4. 遗传的多动：家族遗传性的多动是多巴胺的受体或神经递质问题，成人也会注意力不集中，但这是少数。

 大部分的多动症是前脑发育迟缓的结果。症状有轻有重，轻的长大成熟后可以完全正常，重的到了成人还要吃兴奋剂类的药物。

第二章：多动症及其并发症状

注意力不集中的孩子多表现为：对于身边的大小刺激都有反应；经常忘东西；没有等待的耐心；喜欢插嘴；一件事情没做完就去做下一件；等等。如果只是行为方面多动，问题不是太严重。但多动的孩子多少会有一些焦虑，一般在学校尤为严重（行为要求高）。另外，学校的同学多，环境刺激也就多，更容易走神，老师的抱怨也会更多。如果孩子在学校严重，在家较好，而且有阶段性，是非持续的，可能是学校环境的原因，或者很轻的ADHD，属于特发性的多动，而不是原发性的（有病理因素的）ADHD。

 同时，家长还要搞清楚孩子是发育迟缓导致的多动，还是其它因素引起的 。有的多动是其它疾病的一种表像。发现根源后有利于对症治疗。常见的与ADHD并发的疾病有：

1. 感觉统合失调（sensory integration disorder）：感觉系统过于敏感（sensory hyperactive）。这类孩子对别人查觉不到的声音他们会听到, 环境细微的变化能感到，即使前脑的发育成熟程度正常，也无法抑制其反应。有的孩子对触觉也过于敏感：开车时地上的坑会导致大叫，比同车的一般孩子反应大。这是神经发育疾病中常见的，自闭症、多动症等孩子都可能有。

2. 焦虑（ anxiety）造成的多动。其程度不一定到焦虑症（anxiety disorder)那么严重，但常常有不安全的预见，如果有个引子，会更加焦虑不安：“爸爸妈妈不回来，是不是出事了？ ”

3. 情绪不稳定（mood disorder）引起的多动：情绪波动大、易怒、躁狂。现在小孩中的情绪不稳定比以前多发，不容忽视。 他们有一段时期会过于兴奋，能量很多，能做很多事情，像是上了发条的机器，也就多动；转而到发脾气、躁狂。其循环周期可长可短，有的一天内，有的几天。治疗这类多动与原发ADHD治疗完全不同，一定要认真区分。

4. 不宁腿综合症（restless leg syndrome）：腿部休息时会出现难忍的不适，需要不停地移动或下地行走，中老年多发。小的孩子说不清，大一些的孩子才能够告诉家长。可以尝试补铁来改善症状。

5. 前脑外伤引起：楼上掉下来、车祸，是脑外伤引起的多动。

6. 脑积水也会引起多动。但不要太担心，这种情况不多发，也不突发，病情是逐渐加重的，症状首先表现为腿平衡不好，经常摔倒，对下肢的影响大于上肢。通过CT核磁共振可以确诊。

当然，还有其它因素引起的多动和注意力不集中症状。

第三章：多动症的诊断和评估

确诊多动症，需要家长和学校分别填一份相同的评估表格，孩子在不同环境下，要有相同的症状， 两份表格要一致。如果几个老师和家长的结果都一样，就不需要做心理测试。如果要做，学校的心理评估团队就有心理医生可以进行测试，主要是通过做事（TASK）去评估。

如果是前脑发育发育延迟引起的多动，可以通过行为训练来干预。

需要医生进行治疗的多动症，一定不要耽误：

1. 要测甲状腺素水平，甲亢引起多动，甲状腺素不足会引起注意力不集中。

2. 还要测是否贫血，但如果只测红细胞数也许不能发现问题，测iron binding蛋白（Ferritin）比较敏感，轻度缺铁缺氧会导致注意力不集中和多动，补铁就好。

3. 铅超过9是不正常。但如果到了5－9，有的孩子的前脑功能会受影响，表现为多动。高剂量的铅会导致小脑坏死。Treatment for low level of lead is removal of lead sources in the environment, such as paint, window, lead pipe under the faucets etc, lead dust in old houses could be a significant problem. 

4. 睡眠窒息症也会导致多动。很多想睡的孩子反而表现多动；也有嗜睡的，但注意力不集中。大脑轻度缺氧的，越年轻越容易多动。要做睡眠研究Sleep Study。

5. 肠胃道功能不好引起的多动：胀气、炎症（irritable bow syndrome）会导致交感神经兴奋， 植物神经混乱，需要肠胃科医生检查。

第四章：多动症的治疗

一、非药物治疗：

孩子上幼儿园（kindergarten）时，功课不太紧张，不需要用药物，可以行为干预。如果到了高年级，功课不好，需要进特殊班或留级，就可能需要药物治疗。多动症因为没有生命危险，不是必须治疗，要根据每个孩子的情况来定。很多孩子进行治疗，是基于学校老师的压力。药物治疗是暂时性的，停药后就又如从前。

 对于很聪明、学习能力很好、不很严重的孩子，虽然注意力不集中，但能完成功课，则不需要进行药物治疗。

1. 网上有很多游戏可以作为提高注意力的训练手段（I brain， Wii Fit ）。薛医生认为，如果孩子感兴趣，国际象棋、围棋会很有效。

2. Biofeedback也是有效的。最好家长陪孩子一起去做几次治疗，学习到方法后，自己摸索着每天在家给孩子做，从中找最适合孩子的方法。

3. 瑜伽、打坐、游泳等减轻焦虑的非剧烈的氧运动（aerobic  exercise）都可以尝试。

这些都是适用于发育迟缓的孩子。

 除了行为干预，一般药店, online supplement stores, 和Costco都有卖相关注意力集中的补充剂（如：“Focus”），但薛医生认为DHA是治疗多动和注意力不集中比较有效的保健产品，因为它是大脑髓鞘发育必须的脂肪酸。另外还有氨基酸，如：苏氨酸（Threonine ）、三甲基甘氨酸（TMG Trimethlyglycine）；血清素增强剂（serotonin enhancing substance）；锌（Zinc）； 镁（Magnesium 是“Focus” 的主要有效成分对有的孩子有效)；铜（Copper）；维生素 B6；等。如果肠胃消化不良可以补充益生菌（probiotics）。

二、药物治疗：

比较严重的多动症，孩子会容易受伤（Accident prone）、妨碍老师授课（ disrupt whole class）、影响家庭日常生活（ affect family life）。同时，对他们自己身体也有一定损害：多动孩子血压高、心跳快，长期多动会造成身体透支，治疗比不治疗会更利于健康 。但也不是非得用药，不用也不会变坏，还要全方面考虑，尽量采取非药物的干预措施。如果想尝试，有至少7-8种药可选：

1. 不太严重，不需要严格控制症状的孩子的首选药是抗高血压类药：Tenex（Intuniv 是Tenex的缓释剂）和Clonidine（Kapvay是Clonidine的缓释剂）。缓释剂的持续时间长，副作用小。这两种药对只是注意力不集中，不多动的孩子效果不好；对肾上腺素高的多动的孩子效果好，抑制大脑中肾上腺素的受体，降血压。负作用是非缓释的药剂有可能导致上课时打瞌睡，注意力更不集中，起反作用，但大部分孩子会适应过来，缓释剂不会有这个负作用。另一个负作用是血压过低导致的头晕，也会慢慢适应。Intuniv和Kapvay会好一些，但也较贵，如果保险公司不付，一个月要至少300 美元。Clonidine有的时候会导致孩子忧郁，如果有症状，就不要用。这两类药对焦虑并发多动的孩子效果较好，对不多动的孩子less effective无效。

2. 最有效的药是神经兴奋剂类的药物：Methylphenidates和 Adderall两大类的药。Methylphenidates的种类很多，常见的有Concerta、Ritalin LA、Vyvanse、 Daytranapatch、Focalin、Metadate。Adderall是苯丙胺Amphetamine （一种毒品, that sounds terrible!  while it is true, amphetamine is additive in adults, addition is not apparent in children. Never the less, they are heavy duty medications that are controlled substance, no automatic refill could be given ）的异构体，作用类似。具体用哪种药，需要在医生指导下进行试验。最常用的缓释Methylphenidates是Concerta，有不同的牌子，有的牌子不能用，医生很清楚，其作用效果最开始可以达到10个小时，长时间服用，有抗药性后会减到8个或者7个小时。Vyvanse 和Daytrana patch效果也差不多。Ritalin LA是缓释的 (not as efficacious)，已经很少用了。Adderall XR是缓释的Adderall，是这类里常用的。Concerta的选择比较多，有的保险公司会限定某一个牌子的Concerta，用量在18到56毫克之间，无论年龄，都从最低剂量18毫克开始，5岁和18岁都是从18毫克开始，然后是27、36、45、54毫克递增。这类神经兴奋剂类的药如果对症，效果会立竿见影。家长开心，孩子的自信心会增强，不会经常受指责。有的孩子用Adderall类的药，负作用几率小，但效果不太好。Adderall XR持续时间最长可达12-14个小时，作用太长，不利于孩子。非缓释的神经兴奋剂类药的负作用：吸收快、血浓度高得快、降得也快，这样持续不长、波动幅度大，表现为：刚开始注意力集中，但药的作用消失后，变得易怒、烦躁，起到相反的作用。但很多家长希望孩子只要在学校集中注意力就好，在家只作为偶尔的补充，很少用。长效和短效的的药共同的负作用是：胃口不好，体重偏轻，影响身高，对生长激素有影响，是多巴胺的作用；也可能引起肠子蠕动快，拉肚子，肚子疼，但比较少见，可换不同剂型的药；入睡困难，缓释的常见， 特别是持续十多个小时的药。孩子入睡不好可能是两种原因：1.药物负作用；2. 身体多动兴奋过度引起（反而要给药后才能入睡——中国人少见）；3. 还有血压心跳的问题。不能一概而论。对于因多动而血压高、心跳快的孩子，用药后由于不多动了，短期内会起到降血压和心跳的作用；但这类药本身有增加血压和心跳的作用，长期吃对心血管还是会有影响，增加周边血管的阻力。对中枢和周边神经没有选择性作用，都会兴奋，大学生考试前occasional use吃不会有负作用。但有的孩子吃了反而会更加情绪失控，但比较少，也许不是原发性多动症，可能是躁狂症（bipolar disorder）的表象。

3. 还有一类药是Strattera，也是神经兴奋剂，对中枢神经选择性较高，增加前脑功能，它的作用是抑制肾上腺素的回收和进一步分解，其效果较慢，有时6个星期才有作用，家长没有耐心，容易放弃。但负作用小，睡前吃也没关系；也有可能一两例病人对肝脏有影响，但不确定。六个星期后的治疗效果还是没有前两种好。剂量从18，30，60至100毫克递增。

4. Provigil或Neuvigil比较贵，没有批准用于治疗ADHD，用于治疗白天嗜睡，帮助集中注意力。在英国用得多，大学生滥用，特别是考试前。负作用是晚上睡眠不好、头疼，不是兴奋剂，有十几年的临床历史 。经济能力允许可的以试，但每月要600-700美元的费用。

5. Tricyclis类的药可以用于ADHD并发忧郁症的病人。它是比较老的一类药。负作用有嗜睡、口干、便秘。有一两个药效果比较好，但少用。

6. 抗癫痫的药治疗多动症。丙戊酸钠Depakote 比较多用，情绪障碍和多动并发的的效果较好。

谢谢薛敏教授今晚的精彩演讲。