不仅仅是孤独症：被忽视的共患病

简介：当提到孤独症谱系障碍时，常常聚焦于其核心症状，但真正影响个体日常功能和生活质量的，往往是那些“隐藏”的共患病。而这些共患病却容易因为“诊断遮蔽”和患者的沟通障碍被忽视。注意力缺陷/多动障碍（ADHD）是ASD最常见的共患病之一。最新研究揭示了两个关键事实：第一，孤独症成人中ADHD的共病率极高，且与一系列健康风险相关；第二，治疗ADHD的常用兴奋剂药物，虽能带来显著益处，但也存在不可忽视的风险。

一、ASD与共患病

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一种复杂的神经发育障碍，其核心症状为社交沟通障碍、兴趣狭窄及重复刻板行为。这些核心症状不仅是界定疾病的关键依据，也是临床识别与干预的基础。

但是，在临床实践中，许多孤独症个体所经历的痛苦与功能损害，并非完全直接源于上述核心障碍，而是更多来自那些未被及时识别、评估与干预的共患病。

1、ASD的常见共患病

以下的共患病在 ASD 人群中具有较高的发生率，其中注意力缺陷 / 多动障碍（ADHD）是最具代表性的共病类型之一 。
1）精神心理类共患病
焦虑症：特别是社交焦虑、广泛性焦虑和特定恐惧症。表现可能为抗拒改变、发脾气、躯体化症状（如头痛、肚子痛）。
注意缺陷/多动障碍（ADHD）：注意力不集中、多动、冲动，与ASD核心症状交织，使干预更为复杂。
抑郁症：尤其在青少年和成人ASD中高发，可能表现为情绪低落、易怒、丧失兴趣、自伤行为。
强迫症（OCD）：与刻板行为不同，其强迫思维和行为常伴随焦虑和痛苦。

2）神经发育与神经系统类
智力障碍：部分ASD个体伴有不同程度的智力障碍。
癫痫/惊厥：发病率远高于普通人群，需要神经科医生介入管理。
抽动障碍：出现不自主的肌肉抽动或发声。

3）生理与医学类共患病
胃肠道问题：便秘、腹泻、胃食管反流等极为常见，是导致问题行为和痛苦的主要生理原因。
睡眠障碍：入睡困难、睡眠节律紊乱、频繁夜醒，严重影响白天的情绪和行为。
感觉处理失调：对声音、光线、触觉等感官刺激过度敏感或反应不足。
进食问题：极度挑食、异食癖等，可能与感官敏感、肠胃不适或行为习惯有关。

2、孤独症共患病易被忽视的原因

ASD 共患病往往跨越神经发育、精神心理及躯体健康等多个领域，其影响早已超出 ASD 核心症状本身，可显著加剧认知功能损害、降低日常生活自理能力，并直接影响核心干预方案的实施效果与预后改善。

因此，及时识别并干预共患病，不仅是提升 ASD 个体生活品质的关键举措，更是优化整体诊疗策略、放大干预效益的核心环节。

然而，临床实践中 ASD 共患病的识别仍面临多重阻碍，导致大量病例被漏诊或延误干预，这一问题在儿童及成人孤独症群体中均普遍存在。具体原因主要集中于以下两方面：

1）诊断遮蔽
诊断遮蔽（diagnostic overshadowing）是 ASD 共患病最主要的被忽视原因，指共患病的典型症状被 ASD 核心障碍的表现所掩盖、混淆，或被临床医生简单归因为 ASD 本身的症状变异，从而丧失独立诊断的机会。

这种遮蔽效应既可能源于症状的叠加，也可能因 ASD 导致共患病症状呈现 “非典型表现”。例如，普通人群中焦虑障碍常以心悸、紧张不安等主观体验为核心，而 ASD 个体的焦虑却可能转化为攻击性行为、重复刻板动作加剧或社交回避行为升级，这些表现易与 ASD 本身的行为问题混淆，进而被直接归因于 ASD 症状的加重[1]。

在神经发育类共患病中，这种现象更为突出。以 ADHD 为例，其核心症状中的注意力不集中、冲动多动，常被误认为是 ASD 伴随的“行为控制缺陷”；而 ASD 的重复刻板行为又可能与 ADHD 的多动症状叠加，导致临床医生仅聚焦于更显著的 ASD 诊断，忽视了 ADHD 的独立存在。

在 DSM-4 时代，由于诊断标准明确禁止 ASD 与 ADHD 共病，这种遮蔽效应更为严重，即便 DSM-5 放宽了共病诊断限制，临床中仍存在 “一旦确诊 ASD 便不再深究其他共病” 的惯性思维。

2）沟通障碍
ASD 核心症状中的社交沟通障碍，从根本上限制了个体对自身不适的表达能力，成为共患病识别的天然屏障。

ASD 个体的沟通缺陷既可能表现为语言发育迟缓或语言能力缺失（如无语言或仅有碎片化语言），也可能体现为语言理解与表达的“功能性障碍”—— 即便具备语言能力，也难以准确描述疼痛、情绪波动、躯体不适等主观体验。

二、核心共病 ADHD 的治疗与风险

两项在今年发表于JAMA 旗下期刊的大规模研究[2][3]围绕 ASD 核心共患病 ADHD 的治疗与风险展开分析，明确了两个核心发现：一是孤独症成人中 ADHD 共病率极高，且关联多种健康风险；二是治疗 ADHD 的常用兴奋剂药物虽益处显著，但存在不容忽视的风险。

1、核心发现一：ASD与ADHD的“终生相伴”
1）ASD与ADHD的高共病率
在 Yerys 等人的大规模队列研究中发现，孤独症成人与 ADHD 的共病现象呈现出显著的高发特征。数据显示，入组的ASD成人的中，超过三分之一（33.2%） 同时患有ADHD，这一比例是普通人群组的6.8倍。

进一步细分群体发现，智力障碍的存在会显著推高ADHD的共病风险：伴智力障碍的ASD成人 ADHD 的共病率高达 40.2%，而无智力障碍的ASD成人共病率为 26.7%，两类ASD群体的ADHD共病率均显著高于仅患智力障碍的成人（19.0%）。

这些数据表明，ADHD 在孤独症群体中并非随年龄增长而消退的 “儿童期问题”，而是持续贯穿至成年阶段、具有普遍性的共患病，且在伴智力障碍的孤独症成人中表现更为突出，凸显了ASD与 ADHD “终生相伴” 的紧密关联。

2）共病ADHD带来的健康风险：
共病 ADHD 不仅是诊断层面的 “双重标签”，更会从精神健康与躯体健康两方面，给孤独症成人带来显著加剧的健康负担。

在精神健康领域，物质使用障碍风险的升高尤为明显：研究数据显示，共病 ADHD 的孤独症成人物质使用障碍发生率达 13.2%，而无 ADHD 的孤独症成人发生率仅为 5.7%，共病 ADHD 的孤独症成人的物质使用障碍风险近乎翻倍。（物质使用障碍是指反复使用酒精、毒品等精神活性物质，导致个体在认知、行为和生理上出现明显异常，进而无法控制使用行为、并对生活造成严重负面影响的一种健康问题。）

在躯体健康领域，共病 ADHD 同样会显著增加心血管疾病与意外伤害的风险。心血管疾病方面，共病 ADHD 的孤独症成人患病率比为 1.3，伴智力障碍的共病群体患病率比同样为 1.3；意外伤害方面，共病 ADHD 的孤独症成人患病率比为 1.4，伴智力障碍的共病群体患病率比为 1.3，两类共病群体的风险均显著高于同诊断组别内无 ADHD 的成人。

综合来看，无论是否合并智力障碍，共病 ADHD 都会从精神健康与躯体健康两方面加剧孤独症成人的健康负担，是预测其整体健康状况更差的关键因子，也为临床诊疗中需优先关注孤独症成人的 ADHD 共病筛查与干预提供了明确依据。

2、ADHD药物治疗是“双刃剑”
ADHD 治疗药物主要分为中枢兴奋剂（如哌甲酯类、安非他酮类）与非中枢兴奋剂（如托莫西汀），其中中枢兴奋剂在临床中较为常用，而非中枢兴奋剂则多用于无法耐受兴奋剂副作用的人群。

ADHD 药物治疗在改善症状的同时，也存在不可忽视的潜在风险，这种 “双刃剑” 效应在孤独症共病 ADHD 的成人群体中尤为显著。

1）药物的积极面：改善整体健康
针对超 350 万美国 Medicaid 参保成人的队列研究表明，ADHD 药物能显著降低孤独症共病 ADHD 成人的多种健康风险。

在心血管疾病方面，服用药物的孤独症成人患病率比为 0.9，低于同组内未服药的 ADHD 患者；意外伤害风险上，服药的孤独症成人患病风险同样相比未服药患者风险显著降低。此外，在物质使用障碍风险上，服药者的发生率均低于未服药者。

这种健康获益提示，药物通过改善 ADHD 的注意力缺陷、冲动控制差等核心症状，间接减少了因症状引发的健康风险行为（如冲动导致的意外、自我管理不足引发的心血管问题），切实提升了孤独症共病 ADHD 成人的整体健康水平和生命安全。

2）药物的风险面：警惕精神病性症状
Salazar de Pablo等人的大规模研究则揭示了 ADHD 药物，尤其是中枢兴奋剂类 ADHD 药物的潜在风险。

研究表明，使用兴奋剂后，有一小部分但不可忽视的个体会出现精神病性症状或双相情感障碍：2.76%的患者出现精神病性症状，2.29%确诊精神病性障碍，3.72%发展为双相情感障碍。

进一步分析发现，药物类型与风险密切相关：安非他酮类引发精神病性症状的风险比哌甲酯类高 57%；同时，女性患者、更高的药物剂量及更长随访时间（随访超 5 年者精神病性症状发生率达 7.24%），均会增加风险。

需注意的是，研究虽发现药物与这些精神症状的关联，但无法证实直接因果关系，可能与 ADHD 本身的精神疾病易感性、个体潜在风险等因素相关，临床需在评估风险后谨慎用药。

三、应对ADHD共病及药物治疗的策略

针对孤独症成人中 ADHD 共病的诊疗及药物治疗的风险与获益平衡，可从诊疗观念、医患沟通、监测支持三方面构建行动指南，为临床实践与健康管理提供循证依据。
1、树立“共病优先”的诊疗观念
研究数据明确显示，孤独症成人中 ADHD 共病率极高，且共病 ADHD 会显著增加孤独症成人的物质使用障碍、心血管疾病及意外伤害风险。这意味着，ADHD 共病并非孤独症成人的 “次要问题”，而是影响其整体健康的核心因素。

因此，临床诊疗中需树立“共病优先”的观念：对于孤独症人士，尤其是成人，无论其初始就诊诉求是否与 ADHD 相关，临床评估都必须常规纳入 ADHD 筛查，可通过 DSM 或 ICD 诊断标准结合症状量表（如 ADHD-RS-IV）综合判断。

同时需认识到，治疗 ADHD 共病是提升孤独症成人核心生活质量的关键。Yerys 等人的研究证实，有效治疗 ADHD（如规范使用药物）可降低孤独症成人 30%-40% 的健康风险，且能间接改善其因注意力缺陷、冲动控制差导致的 ASD 核心症状相关困扰，形成 “共病改善 - 核心症状支持” 的正向循环。

2、共享决策与风险沟通
ADHD 药物治疗的 “双刃剑” 效应，决定了医患间的共享决策与风险沟通至关重要。

在医患沟通层面，医生在为孤独症共病 ADHD 成人开具兴奋剂药物前，需以通俗语言向患者及家属全面告知治疗的双向效应：益处方面，需明确药物可改善注意力、冲动控制等 ADHD 核心症状，且能降低长期心血管疾病、意外伤害及物质使用障碍风险。风险方面，需坦诚提及约 2%-4% 患者出现精神病性症状或双相障碍的风险，尤其强调安非他明类药物引发精神病性症状的风险比哌甲酯高 57%。

在药物选择上，应遵循 “风险最小化” 原则：在疗效相当的情况下，优先选择风险更低的哌甲酯；对于有个人精神疾病史或家族精神病史的个体，则需进一步评估风险，必要时通过小剂量起始、短期试服等方式谨慎用药，或优先考虑非中枢兴奋剂。

3、系统性的监测与支持
ADHD 药物治疗的安全性依赖于全周期的系统性监测，同时需避免因过度担忧风险而放弃有效治疗。在持续监测方面，整个药物治疗期间，需通过定期复诊、家属反馈、患者自评等方式，系统性监测患者的情绪、思维和行为变化。Salazar de Pablo 的研究提示，女性、高剂量用药、随访超 5 年的患者风险更高，需对这类人群加强监测频率。

在治疗态度上，需明确不应因潜在风险而拒绝所有药物治疗。Yerys 的研究显示，规范用药的孤独症共病 ADHD 成人，其健康不良结局发生率比未用药者低 30%-50%，且 Salazar de Pablo 的研究虽发现药物相关精神症状风险，但强调 “研究无法证明因果关系”，且 90% 的药物诱发精神病性症状在停药后可缓解。若治疗中出现副作用，应及时与医生沟通调整方案 —— 如出现轻微情绪波动可尝试减量，出现明确精神病性症状需立即停药并换用非兴奋剂，避免因 “一刀切” 停药导致 ADHD 症状反弹，反而增加健康风险。

四、小结

孤独症的核心症状虽常被关注，但共患病才是影响其一生健康的关键。其中注意力缺陷/多动障碍（ADHD）的共病问题最突出。数据显示，孤独症成人中ADHD共病率超三分之一，伴智力障碍者更是高达40.2%，且共病会让物质使用障碍风险翻倍，心血管疾病、意外伤害风险显著升高。

ADHD药物是重要干预手段，却呈“双刃剑”效应：既有助于降低健康风险、改善整体状态，也可能让约2%-4%患者出现精神病性症状或双相情感障碍，其中安非他明类风险比哌甲酯高57%，女性、高剂量及长期用药人群风险更高。

因此应对需做好三点：诊疗时常规筛查孤独症成人的ADHD共病；用药前充分沟通利弊，优先选低风险药物；治疗中持续监测身心变化，不因风险拒绝必要治疗，出现副作用及时调整方案。理解孤独症共患病（尤其是与ADHD的关联）及药物特性，是精准支持的关键。

只要积极识别、审慎治疗、全面支持，就能显著提升孤独症人士的健康与生活品质，这需要家长、支持者和专业人士共同关注其核心症状之外的健康需求。

参考文献：
[1] Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(8), 921–929. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e318179964f
[2] Yerys, B. E., Tao, S., Shea, L., & Wallace, G. L. (2025). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Medicaid-Enrolled Autistic Adults. JAMA Network Open, 8(2), e2453402. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.53402
[3] Salazar de Pablo, G., Aymerich, C., Chart-Pascual, J. P., Solmi, M., Torres-Cortes, J., Abdelhafez, N., Catalan, A., Corbeil, O., Adamo, N., Shaw, P., Fusar-Poli, P., & Cortese, S. (2025). Occurrence of Psychosis and Bipolar Disorder in Individuals With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treated With Stimulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2025.2311