学龄前孤独症沟通干预(Preschool)

文章来源：【公众号】南开孤独症；ID号：nkautism

学龄前孤独症沟通干预（PreschoolAutismCommunicationTrial,PACT）

学龄前孤独症沟通干预（preschoolautismcommunicationtrial,PACT）是一项由父母进行的、以沟通为基础的干预，针对孤独症儿童的社交互动和沟通能力缺陷，其依据是，当父母与孤独症儿童的沟通方式适应了他们的缺陷后，他们的沟通和社交发展会得到改善。

PACT的主要目标是帮助家长使他们的沟通方式适应于孩子的缺陷，并且提高回应孩子的敏感度和反应性。PACT的重点是通过眼神注视、分享、展示和给予来改善共享式注意的能力，并鼓励家长使用适合孩子理解水平的语言，引导家长使用促进孩子沟通和参与的策略，如常规活动、反复的语言描述、变化、停顿和逗引等。

PACT旨在与父母合作，通过优化家庭环境中自然的亲子社交交流来减少孤独症症状。

01

研究背景

已有研究表明通过指导父母如何与患有孤独症的幼儿互动，可以对孩子的社交行为和社交沟通产生直接的影响。

父母介入的早期干预方法强调父母和照顾者在与孩子互动时应该建立共同参与的关系，避免太过指导性，同时创造共同关注和一起游戏的机会，以便孩子逐渐采取更多的自主行动与父母或照顾者互动。

这种治疗还可以在某种程度上减轻孤独症家庭的困扰，让他们关注生活中的积极方面。

这些治疗方法对家庭而言往往是非侵入性的（即不需要依赖于专业的治疗师和相关工具），成本相对较低，适用于诊所或家庭以及团体或个人，甚至对于还没有诊断出孤独症但患病风险较高的年幼儿童也可能会有所帮助。

02

研究目的

调查迄今为止进行的最大规模实验PACT的长期结果，该实验评估了以发展为目标的社会沟通干预对2-4岁儿童孤独症症状和其他结果的影响。PACT中的视频辅助干预与父母接触，而不是直接与孩子合作，旨在优化与发育相关的父母儿童互动行为，从理论上讲，这将增强父母和孩子之间的二元互动，从而改善儿童沟通和更普遍的孤独症症状。

03

研究方法

参与者

2-4岁孤独症儿童，符合DSM-V孤独症诊断标准，非言语年龄在12个月以上，没有其他严重或特殊的医学、遗传、神经或感觉疾病。

测量方法

孤独症症状的严重程度

采用孤独症诊断观察表(ADOS)比较严重程度评分(CSS)评估，使用孤独症二元沟通测量(DCMA)亲子二元沟通，以及语言复合评分;计算基线，原始研究终点和随访结果。

ADOS-G是一种半结构化、以游戏为基础的评估，把交往视频录制下来用于独立编码，重点放在互惠的社会互动、语言和交流以及重复和刻板行为的相关领域（atmostsinglewords/phrasespeech）。

更新后的ADOSCSS编码参考了DSM-V，并且通过结合社会交流和刻板重复行为来定义孤独症谱系障碍标准，有一个总体症状严重程度评分。这个评价标准允许在不同开发阶段的ADOS模块之间进行比较。评分范围从1到10分，其中1分和2分代表孤独症的最轻程度；3和4表示病情较轻；5-7为中度;8-10代表高度严重。

亲子二元沟通

通过测量一个8分钟的亲子自然游戏视频样本来评估的，使用DCMA，该测量是在一个独立于治疗背景的背景下获得的，有单独的协议和游戏材料，以避免与治疗过程本身重复。研究评估人员对治疗分配一无所知，即盲法评估。

儿童语言测量

由六个指标组成的综合评估;儿童语言基础评价(ChildEvaluationofLanguageFundamentals,CELF-4)测试的四个分量表和单词测试的表达性和接受性语言能力。

儿童适应功能

适应性行为综合量表(AdaptiveBehaviorComposite,ABC)，用来评判儿童适应功能，作为一个次要结果，由教师对分配进行评估。

其他次要结果

由家长以非盲法进行评估，父母用社会交往问卷(SocialCommunicationQuestionnaire,SCQ)评估孤独症症状；使用重复性行为问卷(RepetitiveBehaviorQuestionnaire,RBQ)对刻板和重复行为进行评分，这些行为包括感觉和运动行为以及对固定兴趣的坚持；采用力量和困难问卷(StrengthandDifficultiesQuestionnaire,SDQ)来评定社交困难、同辈问题和亲社会能力；采用家长评定的ABC评定适应行为结果。

共病精神病被发展和健康评估(DevelopmentandWell-BeingAssessment,DAWBA)评估，涵盖四种常见的共病性疾病(抑郁、行为或对立性疾病、运动亢进、焦虑或强迫症)。

家长报告结果的数据通过访谈、在线和邮寄的方式收集。

04

随访结果

研究人员对152名参与者中的121名（80％）参与者（PACT干预组77名参与者中的59名参与者vs 普通治疗组75名参与者中的62名）进行了随访，在2013年7月至2014年9月期间进行评估，平均年龄为10.5（SD=0.8）。

——————————————

在治疗结束时，ADOSCSS基于的log-odds效应（ES）的PACT干预组的优势效应组间差为0.64，在随访时为ES为0.70，这表明在整个实验和随访期间症状严重程度总体降低。

在随访中的儿童发起沟通的组间差异表现为Cohen‘sdES为0.29，并且在研究过程中组间差异显著。随访时的语言综合方面没有组间差异。

在研究的开始，两组小孩都有相近的孤独评分(ADOSCSS评分，孤独症诊断观察严重程度可比较分数表，干预组平均为8.0分，对照组为7.9分。)。6年后，干预组的ADOSCSS平均分为7.3分，其中46%(27/59)处于较严重范围，相比之下，常规组的ADOSCSS平均分为7.8分，其中63%(39/62)处于较严重范围。

研究结果表明，在评分较为严重范围，干预组比常规治疗组下降17%。在孤独症患儿的社会沟通能力和重复性行为方面，该研究成果都可以看到提高，参与PACT研究的家长们也提出，他们孩子在跟同龄人的关系方面也有较好的改善。没有证据表明干预组会增加相应副作用，比如增加孩子的心里紧张、改变生活习惯等方面。

作者同时指出，这项研究的对象，更加侧重于具有孤独症核心症状的患儿，对于症状较轻的患儿，尚未证实该研究可能的结果。

05

研究结论

本研究发现：

1、在治疗结束时PACT可以降低孤独症症状严重程度，在近6年后仍然存在，在整个疗程中表现出明显的平均治疗效果。这种影响在孤独症社交和缓解刻板重复行为两个领域都很明显。在后续的父母报告测量中也可以看到类似的治疗效果，虽然是非盲法的，但具有潜在的互补优势。

2、这项研究是在幼儿早期干预的随机对照实验之后，第一个报道儿童期中期(7-11岁)的长期症状结果的研究。因此，本研究的结果扩展了对Estes和他的同事的较小规模研究的结果，其随访时间较短（为2年），研究表明了对孤独症症状的随访效果。值得注意的是，就治疗师的治疗时间而言，PACT干预比Estes及同事干预方法(ESDM)的时间密集程度要低得多。

3、本研究结果第一次表现出孤独症谱系障碍经过早期干预后长期症状减轻。这些结果支持了PACT干预的临床价值，并对发展理论有一定影响。

理论优势：

与直接的治疗师-儿童疗法相比，这种方法的理论优势在于，它有可能改变儿童的日常生活，其中发生了大量的社会学习，并可能在治疗师向父母提供的干预结束后继续产生持续的影响。在治疗期间，是治疗师视频辅助对父母互动方式的治疗效果导致了孩子积极的变化。随访分析表明，随着时间的推移，这种对父母同步性的原始治疗效果有所丧失，但对儿童沟通和症状变化的影响保持不变。这一发现表明，治疗期间儿童沟通和孤独症症状的改善可能会在治疗结束后的几年内自我维持，而不依赖于最初调解他们的父母行为变化。

这一发现支持了发展方法背后的理论基础，在发展方法中，以关键的社会交流技能为目标可以导致后续发展轨迹的改善，进一步支持了父母介导的方法可以在治疗结束后产生持续影响的概念。

另一个重要的发现是，旨在改善儿童社交沟通的干预对孤独症的刻板和重复行为方面也有显著的跨域影响，无论是在治疗结束还是在随访中都可以看到，随访结果反映在ADOSCSS和家长报告的RBQ得分中。

这一发现支持了一种发展性的解释，即刻板和重复行为的出现至少部分依赖于孤独症患者在发展过程中缺乏有效的社会沟通。

06

不足与展望

不足

对这些措施的治疗效果的点估计大小不等，在每种情况下都包括无效或负面影响。

因此，目前不能确定症状变化对一般适应的影响是否存在或影响的程度大小如何。我们没有发现任何证据表明对所有的的心理健康问题有整体的影响；唯一明显的影响是对焦虑或强迫症症状的影响。这些发现表明，如果要进一步改善孤独症在后续的更广泛的适应功能和心理健康问题，需要额外的干预策略。

其随访率很高，这是这项研究的一个关键优势；在最初随机化后的82个月，几乎80%的招募样本都得到了随访率的确定。关键评估是以盲法的方式进行评估，并在不同的时间点上保持一致，尽管父母关于重复行为和同伴功能的报告只在后续跟进中。在后续分析中调整了随访样本中的组间人口不平衡。此外，我们的纳入标准是针对核心定义的孤独症，而不是更广泛的孤独症谱系障碍；我们不能确定研究结果如何推广到症状不那么严重的幼儿。

展望

这项研究推进了先前的工作，表明从理论上衍生的、针对发展的早期干预可以在治疗结束近6年后对孤独症症状结果产生持续影响。还需要进一步的研究来阐明这种持续变化背后的发展机制，以及如何干预更多其他程度的孤独症儿童，以及这种干预措施对长期发展的效益和成本。

文献来源：

Pickles,A.,LeCouteur,A.,Leadbitter,K.,Salomone,E.,Cole-Fletcher,R.,Tobin,H.,...Green,J.(2016).Parent-mediatedsocialcommunicationtherapyforyoungchildrenwithautism(PACT):long-termfollow-upofarandomisedcontrolledtrial.Lancet,388(10059),2501-2509.

整理|刘悦雯南开大学社会心理学系研究生

排版|刘云婷南开大学社会心理学系研究生

审阅|王崇颖南开大学社会心理学系