早期头颅超声检查对早产儿颅内病变及运动和智力发育迟缓的诊断价值

吴晓宁 王宏渊 蔡鑫豪
河南省登封市人民医院超声科452470

【摘要】目的探讨在早产儿和超早产儿脑室周围-脑室内出血(PIVH)、新生儿局灶性脑白质损伤(PWML)以及运动和智力发育迟缓的诊断中实施颅脑超声检查的临床价值。方法选取2020年3月至2021年3月登封市人民医院收治的早产儿和超早产儿75例，于出生后3d内进行颅脑超声检查，所有患儿均进行常规扫查及大脑中动脉阻力指数(MCA-RI)测量，对检查结果为PIVH、PWML的患儿依据分类标准进行分级，同时应用灰度值测量脑白质异常区域。对胎龄纠正后予以1年出院随访观察，并应用运动发育指数(PDI)、智力发育指数(MDI)对患儿进行评估。结果PIVH为Ⅳ级的患儿有1例，出现运动和智力发育迟缓，此例同时合并MCA-RI增高；PWML为Ⅳ级的患儿有2例，均出现运动和智力发育迟缓，2例均合并MCA-RI增高；分类为Ⅲ级的PIVH患儿有4例，其中3例患儿运动发育迟缓，2例智力发育迟缓，4例中3例合并MCA-RI增高，1例合并MCA-RI降低；分类为Ⅲ级的PWML患儿有4例，其中2例患儿运动发育迟缓，3例智力发育迟缓，4例中3例合并MCA-RI增高，1例MCA-RI正常范围；分类为Ⅱ级的PIVH患儿有5例，其中1例运动发育迟缓，1例智力发育迟缓，5例中3例合并MCA-RI增高，2例MCA-RI正常范围；分类为Ⅱ级的PWML患儿有6例，其中1例患儿运动发育迟缓，2例智力发育迟缓，6例中3例合并MCA-RI增高，2例合并MCA-RI降低，1例MCA-RI正常范围；不同程度的PIVH和PWML，运动及智力发育迟缓预后差异有统计学意义(P＜0.05)，同时颅脑超声多参数表明，MCA-RI具有较高的敏感度和特异度，灰度值与PDI及MDI关系均呈负相关(P＜0.05)。结论在PIVH、PWML以及运动和智力发育迟缓的评估中进行颅脑超声多参数检查意义显著，通过对PIVH、PWML进行分级、MCA-RI及灰度值判定，可以为临床及早采取针对性治疗提供有力依据。
【关键词】婴儿，早产；脑损伤；超声检查；大脑中动脉；智力
DOI：10.19522/j.cnki.1671-5098.2022.09.009

临床上通常将出生时孕周＜37周的新生儿称为早产儿，其中，胎龄＜28周者称为超早产儿。相关资料显示，近年来我国早产儿发生率逐年升高，约为7%[1]，早产儿的病死率和后遗症发生率均较健康的足月儿高出多倍。虽然临床救治水平的提升，极大程度提高了极低体质量早产儿的存活率，并初步控制了病死率，但是在诊疗过程及预后评估中仍存在难题2[]。因早产儿器官发育不成熟，大脑对酸中毒、缺血缺氧及炎症因子极其敏感，容易出现各种并发症，早产儿和超早产儿脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricularhemorrhage，PIVH)和新生儿局灶性脑白质损伤(punctatewhitematterlesions，PWML)均属于早产儿脑损伤的常见类型，存在严重远期神经发育障碍风险，同时影响患儿家长救治意愿和新生儿生存质量，目前已成为新生儿重症监护病区最棘手的问题之一，所以早期诊断脑损伤对提高生存率及改善预后具有重要意义。超声检查操作简便，且无创、无辐射，可达床旁，在早产儿颅脑损伤的诊断中具有重要作用[3]。本研究选取登封市人民医院收治的早产儿及超早产儿75例，旨在探讨颅脑超声在PIVH、PWML以及运动和智力发育迟缓的诊断和评估中的应用价值。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2020年3月至2021年3月登封市人民医院收治的早产儿及超早产儿75例。其中男性39例，女性36例，胎龄26周3d至36周6d，平均(32.0±1.2)周，出生体质量815~2986g，平均(2091±498)g。其中47例经阴道分娩，28例剖宫产，所有患儿均予以规范对症治疗，且喂养标准为人工喂养。本研究排除先天性中枢神经系统障碍、代谢性疾病以及其他组织器官严重畸形者。纳入患儿一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。患儿家属签署知情同意书，本研究经登封市人民医院伦理委员会批准(伦理审批号：2022L0126)。

1.2方法

1.2.1床旁颅脑超声检查[3]
患儿出生后3d内实施颅脑超声检查，应用GEVolusonE8Expert及GEVivid-iq彩色多普勒超声诊断仪配备的高频凸阵小型探头(5.0~7.5)MHz对患儿进行床旁颅脑超声检查，观察其是否存在PIVH、PWML等异常情况并进行分级，并同时应用脉冲多普勒(pulsed-wavedoppler，PW)通过患儿颞囟测量大脑中动脉阻力指数(middlecerebralartery-pulsatilityindex，MCA-RI)，为了尽量减小误差，阻力指数(pulsatilityindex，RI)测量方法为选取4~6个规则波形自动描记。
1.2.1.1PIVH分类标准(参照Papile分级)4[]：Ⅰ级：为单侧或双侧脑室管膜下生发基质出血；Ⅱ级为室管膜下出血穿破室管膜进入脑室，引起脑室内出血，不伴脑室扩张；Ⅲ级为脑室内出血伴发脑室扩张；Ⅳ级为脑室出血、脑室扩张伴脑实质出血。
1.2.1.2PWML超声分级：Ⅰ级，暂时性脑室周围回声增强；Ⅱ级，暂时性脑室周围回声增强进展成局灶性囊性损伤(额叶-顶叶)；Ⅲ级，暂时性脑室周围回声增强进展成广泛性脑室周围囊性损伤，伴有周围白质回声明显增强；Ⅳ级，暂时性脑室周围回声增强进展成脑室周围和皮层下的广泛性囊性损伤5[]。1.2.2颅脑超声灰度值评估应用图像分析软件对患儿1cm×1cm脑白质回声异常区域的平均灰度值加以测量，回声区域极度增强或出现>1/5的囊性损伤区域则将其排除在外5[]。
1.2.3大脑中动脉RI测量6[]
通过患儿颞囟声窗显示Willis动脉环和大脑中动脉近端，将PW取样框放置于MCA近端1/3靠近颈内动脉起源处，超声声束与血流方向之间的夹角尽可能接近0°，测量过程中连续记录4~6个规则波形，采用自动包络法测量数值，RI值在0.55~0.80认定为正常范围，增高或者降低都判定为异常情况。1.2.4出院随访1年测评患儿运动和智力发育状况
依据预产期将75例患儿月龄纠正为12个月，应用运动发育指数(phychomoterdevelopmentindex，PDI)和智力发育指数(mentaldevelopmentindex，MDI)划分其发育等级。PDI和MDI分值范围为0~114分，其中轻度发育迟缓：70~84分；发育迟缓：＜69分。由此可将＜85分评定为发育异常，85~114分为发育正常。

1.3统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行数据处理。正态分布且方差齐的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料以例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，采用秩和检验。采用多因素Logistic回归分析进行影响因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1早产儿运动和智力发育预后、临床特征相关性

在对胎龄纠正后予以1年出院随访观察，应用PDI、MDI对患儿发育状况进行评估，并依据分数判断为发育正常(PDI和MDI评分均正常)，或是发育异常(PDI和MDI均异常，或其中一项异常)。其中脑室周围-脑室内未出血可评定为PIVH正常，不存在局灶性脑白质损伤可评定为PWML正常。在1年随访期间发现，同时罹患PIVH、PWML者12例，其中包括PIVHⅠ级患儿2例，同时伴有PWMLⅠ级；PIVHⅠ级患儿1例，同时伴有PWMLⅡ级；PIVHⅡ级患儿4例，同时伴有PWMLⅡ级4例；PIVHⅢ级患儿1例，同时伴有PWMLⅣ级；PIVHⅢ级患儿2例，同时伴有PWMLⅢ级；PIVHⅢ级患儿1例，同时伴有PWMLⅡ级；PIVHⅣ级患儿1例，同时伴有PWMLⅣ级；通过PDI和MDI评分观察发现，发育正常患儿有51例，占68%，发育异常患儿有24例，占32%；通过PIVH分级发现，正常有54例，Ⅰ级占12%、Ⅱ级占9%、Ⅲ级占5%、Ⅳ级占1%；通过PWML分级发现，正常有38例，Ⅰ级占23%、Ⅱ级占19%、Ⅲ级占5%、Ⅳ级占3%。健康早产儿与异常早产儿在临床特征上差异无统计学意义(P＞0.05)。2.2颅脑超声检查与运动和智力发育迟缓相关性PIVH、PWML评分分类为Ⅳ级的患儿有2例，均出现运动和智力发育迟缓；分类为Ⅲ级的PIVH患儿有4例，其中3例患儿运动发育迟缓，2例智力发育迟缓；分类为Ⅲ级的PWML患儿有4例，其中2例患儿运动发育迟缓，3例智力发育迟缓PIVH、PWML病情严重程度与运动和智力发育迟缓预后差异有统计学意义(PIVH：H＝81.526，P＜0.05；PWML：H＝90.831，P＜0.05)，见表1，2。

表1运动发育指数正常和运动发育指数异常早产儿颅脑超声检查结果和运动发育迟缓状况

表2智力发育指数正常和智力发育指数异常早产儿颅脑超声检查结果和运动发育迟缓状况

2.3大脑中动脉RI在早产儿脑损伤评估中的敏感度和特异度分析

该组病例中早产儿罹患PIVH共21例(Papile分级Ⅰ~Ⅳ级)，大脑中动脉出现异常(RI增高或降低)共18例，诊断敏感度为86%，同时，根据假阳性出现的例数计算该指标特异度为89%。同时，该组病例中早产儿罹患PWML共37例(分级Ⅰ~Ⅳ级)，大脑中动脉出现异常(RI增高或降低)共30例，诊断敏感度为81%，同时，根据假阳性出现的例数计算该指标特异度为76%。由此可见，大脑中动脉RI与脑损伤关系密切，可作为一重要指标用于临床判断。

2.4不同预后早产儿颅脑超声灰度值状况

在对胎龄纠正后予以1年出院随访观察，应用PDI、MDI对患儿发育状况进行评估，评估结果显示不同预后早产儿早期头颅超声灰度值差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3不同预后早产儿早期头颅

2.5早产儿颅脑超声灰度值与运动和智力发育迟缓相关性

通过Pearson相关性分析，可见灰度值无论是与PDI还是MDI关系均呈负相关(r＝-0.821，P＜0.05；r＝-0.818，P＜0.05)。将PDI作为因变量，灰度值作为自变量，实施线性回归分析，分析结果灰度值＝-1.2419×PDI＋216.12(F＝28.148，P＜0.05；R2＝0.6787，r＝-0.821)。将MDI作为因变量，灰度值作为自变量，实施线性回归分析，分析结果灰度值＝-1.2801×MDI＋215.64(F＝5.754，P＜0.05；R2＝0.6598，r＝-0.818)。

3讨论

早产儿脑损伤主要包括PIVH和PWML7[]，特别是<32周的患儿，室管膜下生发基质内存在大量结构不成熟、发育不完善的毛细血管床，任何可导致脑血流动力学紊乱及凝血功能出现异常的因素均可能诱发早产儿特别是超早产儿发生PIVH。围产期窒息、早产儿肺部发育不成熟等导致的PWML也是引起新生儿死亡和严重致残的重要原因之一。
本次研究结果表明，PIVH、PWML评分为Ⅳ级的患儿均出现运动和智力发育迟缓，发生率为100%；分类为Ⅲ级的PIVH和PWML患儿智力和运动发育迟缓发生率略有下降。另外，研究过程中还同时应用灰度值测量脑白质异常区域，并观察超声灰度值与PDI和MDI间的相关性，结果通过Pearson相关性分析，可见灰度值无论是与PDI还是MDI关系均呈负相关[8]。灰度值越小，PDI和MDI值便越大，相对来说预后就越好，提示灰度值可以对脑白质损伤加以判断，具有较高的预测价值，同时对评估运动和智力发育迟缓也具有积极意义9[]。另外通过本研究得出，结合MCA-RI指标也能为脑损伤的诊断和预后提供有效依据。多普勒超声显示患儿脑血流速度加快或减慢、舒张期逆灌或者无灌注、RI明显增高或降低等对新生儿脑损伤的诊断和预后评估也有显著意义。
新生儿出生后的6个月内神经元快速增殖，供给营养的神经支持细胞也在快速增殖，它不但供应神经元，同时还供应大量的树突及其连接的突触和轴突的发育，6个月后神经元的增殖变慢[10]，因神经元排列方向、分层，乃至神经元突触形成发育程度、速度均有所差异，所以在早期实施颅脑超声时影像学所呈现的灰度值也会有一定的差异。鉴于此，对早产儿实施早期颅脑超声检测，并测定灰度值可对脑损伤区域病情程度加以反映[11]。灰度值越高，提示脑白质损伤越严重，且病情恢复速度也会有所延长，同时对早产儿运动和智力发育影响也会更大[12]。
综上所述，在PIVH、新生儿PWML以及运动和智力发育迟缓的诊断中颅脑超声检查的应用价值显著，通过评估PIVH、PWML等级，测量MCA-RI及灰度值评估，可以对早产儿脑损伤程度加以明确判断，并对早产儿运动和智力发育预后作进一步评估，继而可为临床医师采取针对性治疗提供有力的依据。

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