为什么自闭症不是精神分裂症？真大佬的见解

文章来源：【公众号】椰菜耶；ID号：BSJ_China

MichaelRutter是英国首位儿童精神病学教授，曾一度被誉为“儿童心理学之父”。对自闭症历史有所了解的读者，看到这个名字，可能马上就会想起经典的自闭症孪生子研究。

1972年MichaelRutter发表了《ChildhoodSchizophreniaReconsidered》（对儿童精神分裂症的再思考）一文，系统梳理了“儿童精神分裂症”的含义；同时正本清源，明确指出自闭症的独立地位。

以史为鉴，可以知兴衰。椰菜君摘要翻译了该文的相关内容供参考，为便于阅读增加了分段和必要的注释。翻译不当和错误之处敬请指出。另外请注意，文中有些内容已经过时，毕竟50年已经过去了。

婴儿自闭症（INFANTILEAUTISM）

（注：七十年代的自闭症正式名称）

回到发展的一个更早期阶段（注：前部分讨论了儿童崩解症，主要发生在3~5岁），那么我们现在必须转向婴儿自闭症——最典型的童年“精神病”。LeoKanner在一篇理所当然地成为了经典的论文中首次描述了这种综合征。他所提供的最早11例病人都是从婴儿期就开始表现出异常；但现在很明确的是，这种疾病可能在约30个月大之前的任何时间开始出现——但不在这之后。

大多数研究表明，每5个自闭症儿童中就约有4个从未有过正常发育阶段，但对于剩下的20%患者，该病似乎表现为正常发育后的退化。虽然目前尚不清楚这类少数患者的病因是否与那些从一开始就出现发育异常的主流患者不同，但他们在症状和预后方面是非常相似的。

Kanner所写下的精确描述，完全适合这种界限相当清晰的疾病，但不幸的是，“婴儿自闭症”一词已被一些人滥用于范围越来越广的疾病。因此，在进一步讨论之前，我需要明确表明：本文使用的是该术语的狭义用法。这里再次列出世卫组织对该术语提出的草案可能是合适的，该草案说：

（患者表现为）对听觉和视觉刺激的反应异常，口语理解通常存在严重问题。言语发育延迟；如果有的话，其特点是仿说、代词颠倒、不成熟的语法结构和无法使用抽象术语。在社交中使用语言和手势通常存在障碍。社会关系中的问题在5岁之前最为严重，包括对视、社交依恋和合作游戏的发育障碍。仪式化行为很常见，可能包括不正常的墨守成规、抗拒改变、对奇怪物体的依恋和刻板的游戏模式。抽象或象征性思维和想象力游戏的能力削弱。智力从严重低于正常到正常或以上。完成涉及死记硬背或视觉空间技能的任务通常比完成需要符号或语言技能的任务表现更好。

简而言之，自闭症是一种从婴儿期开始出现的疾病，其三个主要特征是：社会能力发育失败、异常和延迟的语言发育以及各种仪式性举动。从该描述可以明显地看出，“自闭”（注：Autism）一词在含义上具有相当的误导性。

“自闭”，意味着退缩到幻想中，但这不是在自闭症患者中所发生的事情。精神分裂症患者可能会从现实退缩到幻想中，但自闭症儿童不会退缩，他们实际上是无法发展出社会关系——这是两者的一个关键区别。此外，如我们所知，年幼的自闭症患者是缺乏幻想而不是有过度幻想。很难找到比Kanner当年所选择的这个术语更好的词了；然而我们必须认识到，用于“婴儿自闭症”中的“自闭”一词，与用于描述精神分裂症症状的“自闭”一词，其真实含义是完全不同的。

那么，这是否意味着自闭症是与精神分裂症不同的疾病？当然是。在刚被发现的时候，自闭症曾暂时性地被当作精神分裂症的最早期表现形式；然而现在看来，这是不可能的。

从前面的讨论可以清楚地看出，自闭症和精神分裂症的症状是完全不同的。一种是发育失败，另一种是发育成熟后失去现实感（注：精神脱离真实世界）。妄想和幻觉是精神分裂症的特征，但在自闭症中非常罕见。虽然这可能是由于处于不同发育阶段而症状表现不同，但应该引起注意的是，自闭症儿童即使进入成年后，妄想和幻觉仍然很少见。

自闭症和精神分裂症的疾病进程不同。在精神分裂症患者中，显著的症状缓解和复发已经得到公认；但这两种情况在自闭症患者中绝对是少见的，更为常见的情况是患者的症状相对稳定和持续。

自闭症和精神分裂症之间存在显着的智力不同。智力低下是自闭症的常见伴随症状，但在精神分裂症中出现的频率则要低得多。此外，自闭症患者在智商测试所表现的特征（视觉空间任务得分高而语言技能得分低），精神分裂症患者并不具有。

自闭症和精神分裂症患者的性别分布截然不同。精神分裂症在成人男性和女性中发生的频率大致相同，而自闭症在男孩中的发生率是女孩的3~4倍。这可能是一种发育差异，因为儿童后期的精神分裂症患者也是男性偏多。

器质性因素也可能用于区分这两种疾病。围产期并发症、癫痫都在自闭症患者中更为常见。此外如果确实存在器质因素，两者的模式也是不同。比如患有癫痫症的精神分裂症患者，其癫痫通常属于颞叶型，但自闭症患者不是这样。

上面谈到的这些差异，其中一些可能解释为不同发病年龄的后果，因此是受到不同个体遗传因素的影响。但是，这种说法很难解释如下三个差异：

首先，自闭症儿童父母的社会阶层与精神分裂症患者父母的社会阶层非常不同。很大一部分自闭症儿童的父母具有高于平均水平的智商和更优越的社会经济地位。这并不是诊所政策的产物，Lotter的一项人口流行病学研究证实了这一发现。相比之下，精神分裂症患者的社会背景与普通人群相同。（注：目前研究对这点区别持不同看法）

其次，儿童精神病的发病年龄呈明显的双极分布，如英国的Kolvin和日本的Makita的研究所示，存在有3岁以下和11岁以上两个高峰，中间有一个非常明显的低谷。这强烈表明，自闭症和精神分裂症之间存在不连续性。

第三，家族史差异较大。所有关于自闭症的主要研究都表明，自闭症儿童的父母和兄弟姐妹中很少出现精神分裂症，而患有精神分裂症的青少年或成人的父母中，约有10%也患有精神分裂症。

所有这些发现都表明，自闭症和精神分裂症是不同的疾病。有什么证据表明它们是相似的？为什么自闭症曾被视为某种精神分裂症？一种可能原因是，这个想法之所以出现，是由于在自闭症首次被描述的时代，儿童精神科医生们正纠结于精神分裂症如何在童年时期表现的问题。与其认为自闭症是一种全新的疾病，不如认为它可能是一种非常早期的精神分裂症来得更简单。然而，随着证据的积累，很明显这两种病除了在严重性、长期性和社会关系损害（尽管是不同类型）之外，几乎没有共同之处。

（支持两者是同一种疾病的）几乎唯一的正面证据是Bender所声称的：自闭症儿童长大后表现得像精神分裂症患者。然而，她所关注的群体，其组成是非常不均一的（根据Kanner的标准，只有少数儿童会被诊断为自闭症）；她对精神分裂症一词的使用，也远比这里所遵循的WHO定义更松泛。此外，她的发现还没有被针对更明确定义的自闭症儿童群体的系统追踪研究所证实。

因此，一个不可回避的结论是，就现有证据而言，自闭症与精神分裂症无关。

如果自闭症不是精神分裂症，那是什么？人们对此提出了很多理论，之前已经讨论过，本文不再重复。这里从一个相反的途径来总结一下，现有证据表明，自闭症是基于核心认知障碍，其中包括语言理解及使用语言或概念思考技能方面的缺陷。

有临床证据和实验证据支持这一主张。因此，言语和语言发育迟缓是婴儿自闭症几乎不变的表现，对声音缺乏反应通常是首先要注意的症状。除了智商水平，语言能力也是最重要的预后因素。自闭症的认知能力模式表明，即使在不需要语言的测试中，患儿也缺乏言语技能。这意味着不能说话是源于语言功能的基本障碍，而不仅仅是缺乏说话的动力。自闭症儿童不仅语言发育迟缓，而且他的语言能力模式也与正常儿童或智障儿童显着不同。自闭症儿童在信息从一种感觉方式到另一种感觉方式的传递、对口语含义的理解以及手势的使用方面特别差。聋儿或有发育性语言障碍的孩子会使用手势和哑语来弥补他的无法说话，但自闭症儿童不会那样做。自闭症的语言障碍与其他疾病的语言障碍之间还有其他差异。代词反转和仿说——这可能反映了理解力缺陷——在自闭症中比在涉及言语延迟的其他疾病中更常见。自闭症儿童与聋哑儿童、“失语症儿童”和其他儿童的不同之处在于，他们的语言障碍更严重也更普遍。我们应当理解，这里是指全局的言语障碍而不仅仅是语言缺陷。不能说话只是更广泛问题的一种表现。自闭症患者的言语损害包括对语言的理解能力及其衍生能力，包括语言以外的语言形态（如手势），还延伸到用于交际的语言方式、句法和语义知识，以及涉及符号思维和语言生产。

Hermelin、O'Connor和Frith的实验研究进一步推进了这个问题。他们已经表明，自闭症儿童对语言刺激显得尤其没有反应，在记忆中很少使用概念。自闭症儿童的言语回忆相对独立于他们所听到的意思。最近的实验表明，自闭症儿童不仅对语法结构的领会能力受损，而且缺乏根据语义关联单词的能力。这种缺陷可能不仅限于听力。这些研究表明，自闭症患者在处理包含任何类型的编码、或含有任何含义或具有时间模式的刺激时存在核心缺陷。这种缺陷可能会严重损害婴儿与环境的互动，并且可能是大多数自闭症患者存在社会和行为异常的原因。正如之前所争论的那样，这种观点对自闭症治疗具有深远的影响。

基于大量研究证据，自闭症源于某种形式的中心认知障碍的观点现在已被广泛（但不是普遍）接受。然而，认知障碍的类型和范围存在更多争议。有人认为，自闭症主要涉及语言，但也有人认为感觉-运动整合或知觉同样重要。解决这个问题的难点在于自闭症儿童通常存在多重障碍。因此，大多数患者是自立障碍加自闭。故此毫无疑问，自闭症儿童可能有知觉、感觉和其它障碍以及语言障碍。但这不是关键问题。关键问题是，什么样的认知缺陷对于自闭症的发展既是必要的又是充分的？

换句话说，自闭症可以仅仅在全面言语语言障碍的基础上发展出来，还是必须同时存在知觉和感觉运动的异常？我和我的同事试图通过比较一组智力正常的自闭症儿童（据我们所知没有其它障碍）和一组接受性语言发育障碍儿童来回答这个问题。研究结果表明，自闭症确实可以在患有严重和全面语言障碍但视觉空间能力正常且没有任何明显感知障碍的儿童身上出现。鉴于尚未有与之相反的证据，我们暂时可以合理推断，（导致）自闭症的基本缺陷必须包括符号语言功能，但并不需要涉及任何其它障碍。当然，我们的这一发现需要被其它研究中重复，但迄今为止的证据相当明确。

导致这种认知缺陷的原因仍然未知。毫无疑问，患者有时会出现器质性的脑部疾病或损伤，青春期癫痫的频繁发作发展以及少数可识别疾病（如弓形虫病或先天性脑病）的病例就是一种证明。在其它情况下是否存在发育障碍或遗传障碍仍有待检验的可能性。然而，考虑到非常多变的预后和非常多样的神经学发现，从生物学角度看，自闭症的潜在病理可能会被证明是非常异质的。

下一个问题是这种认知缺陷是否足以导致自闭症，或其是否有必要需要与其它因素（例如环境影响）相互作用。曾有许多建议认为，自闭症儿童的父母表现出各种特定的行为异常，并且在亲子互动中存在可确认的缺陷。之前已经对这个问题进行了评估，得出的结论是：根据使用多种方法的研究判断，没有证据能够表明自闭症患者的家庭运作或家庭关系存在任何此类异常。虽然并非所有的可能性都经过了系统研究，但到目前为止所有的结果都是负面的。唯一的例外是自闭症患者父母中的职业和其它中产阶级人士比例畸形偏多。对此尚无可信的解释，但它并不必定引向心理因素（决定论）。

当然，争论自闭症不是主要由心理因素引起的并不意味着认为环境影响在自闭症儿童的发展中不重要。相反，他们和其他孩子一样容易受到家庭和其它因素的影响，因此有必要在治疗中使用这些环境影响。这里的争论很简单，心理因素可能不是自闭症的基本病因，但对病程可能有重要的影响，就如它们对任何其它疾病一样，无论是器质性或功能性疾病。

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