儿童青少年精神分裂症：诊断和治疗要点

大约2%的精神分裂症患者在14岁前被诊断，8.2%在18岁前被诊断；18%的患者在18岁前首次出现精神分裂症症状。与成年起病的患者相比，儿童青少年精神分裂症患者的神经发育障碍相关细胞遗传学负荷更重，病前损害更显著，阴性症状更多，症状更严重，转归更差，发展为难治性的可能性更大。

精神分裂症识别和管理

一项近期发表于Eur Neuropsychopharmacol. 的综述中，美国Zucker Hillside医院Christoph U Correll等探讨了童年期起病的精神分裂症（COS，13岁前起病）与早发精神分裂症（EOS，13-17岁起病）的识别和管理。以下简要介绍部分重点内容。

诊断

儿童青少年精神分裂症的诊断遵循与成人相同的标准，但实际操作存在难点。例如：儿童青少年的阴性症状可能难以识别，且容易与抑郁症状混淆；思维症状往往隐匿出现，难以与正常的儿童期幻想、强迫症状及孤独症谱系障碍的具象思维相鉴别；幻觉对于儿童而言可能是正常现象，或源自严重焦虑、创伤后应激障碍等其他临床问题，不应作为诊断精神分裂症的基础。

关注精神病临床高危（CHR-P）个体是促进精神分裂症早期诊断、缩短精神病未治疗时间（DUP）的途径之一。然而，所谓的前驱期症状缺乏特异性，且高危个体真正发展为精神病性障碍的比例较低，1年、2年、>4年的转化比例分别为15%、19%、28%。如果样本仅限于儿童青少年，则转化率更低，1年、2年、≥5年分别为9.5%、12.1%、16.1%。因此，尽管早期诊断刻不容缓，但针对精神病高危儿童青少年的管理仍应克制谨慎，主要关注共病的处理及社会心理干预。

需要注意的是，由于认知功能损害常常是精神分裂症的早期表现，因此儿童青少年患者有可能被误诊为注意缺陷多动障碍（ADHD），并接受兴奋剂治疗以增加中枢神经系统多巴胺水平；尽管证据并不一致，但这种做法的确存在诱发精神病发作的顾虑。对于存在弱化阳性症状（attenuated positive symptoms）的年轻患者，不应使用兴奋剂治疗ADHD症状，而应首选α2受体阻滞剂。此外，筛查物质滥用也应作为诊断青少年精神分裂症的常规步骤。

鉴别诊断

儿童青少年精神分裂症的症状与孤独症谱系障碍、ADHD、双相障碍存在重叠，鉴别诊断存在一定难度。此外，一些躯体疾病也可继发或伴发精神病性障碍（表1，点击图片后可放大）。

全面的实验室及影像学检查有助于排除某些躯体或神经系统病因。然而，考虑到儿童青少年精神分裂症的发病率并不高，缺乏针对性的广泛排查存在争议。建议临床根据患儿的发育史、家族史、病史、体格检查及就诊时的症状安排检查。例如，对于早发或极早发患者，尤其是急骤起病、神经功能局灶性缺损或存在癫痫样症状的患者，神经影像学、脑电图、脑脊液相关检查可能起到重要的作用。

药物治疗

无论成人还是儿童青少年患者，消除严重或危及生命的症状都必须作为急性期治疗的首要任务。儿童青少年精神分裂症患者使用抗精神病药的疗效与成人患者大致相当，但往往对药物副作用更敏感，选药时应考虑副作用、可接受度及当地监管部门的批准情况（表2，点击图片后可放大）。表2 获批用于儿童青少年患者的抗精神病药

第二代抗精神病药通常应作为首选，原因在于耐受性更好，尤其是锥体外系反应，但耐受性因具体药物及患者而异。例如，奥氮平与心血管代谢副作用、利培酮/帕利哌酮与泌乳素升高关系最密切。

药物剂量对于儿童青少年患者可能尤其重要。一方面，过高的剂量会显著增加副作用的风险；另一方面，剂量一旦低于最低有效剂量，复发风险将呈指数级升高。由于抗精神病药代谢可能存在年龄依赖性差异，儿童青少年患者的血药浓度或在一定程度上异于成年患者。此前曾有学者建议，相比于成年患者，儿童患者的抗精神病药剂量应减少60%，青少年患者应减少30%。然而，一些患者可能仅对成人级别的药物剂量有反应，使用过低的剂量有导致伪难治性的风险。

因此，儿童青少年患者的药物治疗应从低剂量起始，缓慢滴定，密切观察疗效和耐受性，但不应回避加量（start low, go slow, but go）。

一项2017年发表的纳入12项儿童青少年精神分裂症随机对照研究的网络meta分析显示，8种抗精神病药（不包括氯氮平）中，齐拉西酮和阿塞那平不显著优于安慰剂，其他6种抗精神病药（阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、喹硫平、奥氮平、吗茚酮）疗效相当。随后一项纳入28项随机对照研究的网络meta分析进一步发现，14种抗精神病药中以氯氮平疗效最好，而齐拉西酮不显著优于安慰剂。一项2022年发表的立场文件指出，针对早发精神分裂症患者，阿立哌唑和鲁拉西酮拥有最佳的代谢安全性，奥氮平增加体重的效应最强，氟哌啶醇的锥体外系副作用最多。

如果存在强有力的证据支持针对某些患者使用特定药物，如推荐使用卡利拉嗪治疗以阴性症状为主的患者，则儿童青少年患者也可以考虑应用这些原则，即使证据来自成人患者。

长期维持治疗中，抗精神病药治疗依从性差的现象十分常见，年轻/病程早期患者尤其如此。因此，尽管存在超说明书用药的顾虑，长效针剂也应视为儿童青少年患者的潜在选择。

难治性患者

起病年龄小是精神分裂症迁延为难治性的预测因素。儿童青少年患者对抗精神病药的治疗反应呈现异质性和双峰特点，很多患儿的疗效如同成人首发患者一样理想，但疗效不佳的患者比例则高于成人患者。儿童青少年中的一些原发难治性病例可能与诊断延误导致DUP较长有关。此外，儿童青少年患者抗精神病药血药浓度与临床转归的相关性尚未得到充分的确立。

针对青少年精神分裂症，包括难治性病例，氯氮平的疗效优于其他抗精神病药。相比于成人患者，儿童青少年患者使用更低剂量的氯氮平即可能有效；但如前所述，患者可能也需要≥350 ng/mL、≥450 ng/mL甚至600 ng/mL的血药浓度方可充分起效。

氯氮平疗效仍不理想时，可联用其他抗精神病药，尤其是阿立哌唑，但总体而言证据不足。目前循证学证据最强的增效治疗手段是氯氮平+电休克治疗。一表总结：FDA和EMA正式批准的儿童青少年精神科用药 | 临床必备

文献索引：Correll CU, Arango C, Fagerlund B, Galderisi S, Kas MJ, Leucht S. Identification and treatment of individuals with childhood-onset and early-onset schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2024 Mar 15;82:57-71. doi: 10.1016/j.euroneuro.2024.02.005. Epub ahead of print. PMID: 38492329.