自闭症孩子语言发育迟缓与语言障碍的临床干预

以下文章来源于中国儿童保健杂志 ，作者刘雪曼

刘雪曼

■培声听⼒语⾔中⼼及其博鳌国际医学中⼼主任兼⾸席科学家

■美国言语语言听力协会认证言语语言病理师及听力医师

■美国德州⼤学达拉斯分校兼职教授

■中华医学会⼉科学分会发育⾏为⼉科学组⼉童语⾔⻔诊规范化建设协作组海外指导专家

■中国康复医学会言语康复专业委员会副秘书长

■中国听⼒语⾔康复研究中⼼海外顾问

语言发育迟缓和语言障碍是最常见的发育障碍性疾病。2~3.5岁儿童语言发育迟缓的发病率高达13.5%~17.5%。随着年龄的增长，大约有一半的语言发育迟缓儿童在学龄前自然跟上同龄人的语言发育进程，而另一半则出现持续性语言发育困难，被诊断为语言障碍。

4~7岁儿童语言障碍的发病率约为7.4%。语言发育迟缓和语言障碍的发病率远高于孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)和听力障碍等常见儿童神经性疾病，其临床表现除了语言和社交沟通缺陷外，往往还伴随情绪和行为等问题，同时也对儿童的学习、社交乃至家庭和整个社会都造成长期的负面影响。在我国，语言发育迟缓和语言障碍的循证干预不仅是一个急迫且庞大的临床需求，而且是一个相对比较新的领域。本文使用语言发育的临床思考框架解析了国际临床学术界认可的循证干预路径框架，结合中国儿童保健的临床需要,探讨了适合我国国情的循证干预路径框架，并且总结了在我国儿童保健体系中应用该干预路径框架所取得的初步成果。

一、语言发育迟缓和语言障碍的定义

1.语言障碍

根据第5版精神障碍诊断及统计手册(Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder ,5th ed, DSM-5)，语言障碍的诊断标准包括语言能力大幅度可量化地低于同龄人，在社交过程中出现功能缺损，同时排除听力障碍、智力障碍或全面发育迟缓。在国际疾病分类第十一版[7]中，语言障碍也被称为“发育性语言障碍"(developmental language disorder，DLD)。2016 年“语言障碍的标准和专业术语：循证联盟”(Consortium, Criteria and Terminology Applied to Language Impairments: Synthesizing the Evidence，CATALISE)形成的专家共识也建议临床使用DLD。

2.语言发育迟缓

由于儿童语言个体发育差异较大，语言障碍的诊断一般在4岁及以上才稳定下来。因此，针对4岁以前语言发育大幅度落后于同龄人的儿童，建议使用语言发育迟缓诊断。约有一半语言发育迟缓儿童在4~7岁能够赶上发育正常儿童。但是，临床上仍然推荐长期随访这些儿童，因为到了小学高年级，这些儿童大部分会出现叙事和阅读有关的学习困难。

3.与其他障碍关联的语言障碍

对于ASD、智力障碍和儿童期听力障碍等疾病而言，尽管语言功能缺损不包含在诊断标准中，却是最影响功能的症状之一。在这些疾病中的语言功能缺损，CATALISE专家共识建议称其为与其他障碍关联的语言障碍，即继发性语言障碍。广义的语言障碍包括DSM-5诊断标准定义的语言障碍和与其他障碍关联的语言障碍。

二、语言发育迟缓和语言障碍循证干预的临床思考框架及干预路径框架

1.语言发育迟缓和语言障碍循证干预的临床思考框架

语言发育迟缓和语言障碍的临床鉴别诊断和干预都不能只关注儿童的语言能力。Liu 等提出儿童语言发育的临床思考框架。强调循证诊断和干预应该覆盖儿童的基本社交沟通能力(包括共同关注、轮流、主动要求物品、主动要求动作、炫耀等)、语言能力(包括语言理解和语言表达能力；从另一个角度分类则包括语义、句法、语用等能力)和言语能力(包括口语的清晰度和流畅度)；同时从整体发育的角度还必须考虑和语言相关的其他发育，比如认知(包括早期玩耍技能、基本概念理解、专注力、记忆力、解决问题能力等)、感知(听觉、视觉、触觉等)和运动(大运动、精细运动、肌张力等)；最后考虑外部环境因素(照养者的有效互动和语言输入等)。

2.语言发育迟缓和语言障碍的临床干预路径框架

语言发育迟缓和语言障碍的三级临床干预路径框架近年来在儿童保健和公共卫生领域得到很多研究探索。三级临床干预框架的最底层一级，也就是第一级，针对所有婴幼儿，包括正常发育儿童以及语言发育迟缓的高危人群，提供家长和早教工作者互动能力的培训。2016 年，《柳叶刀》促进早期儿童发展系列提供了大量科学循证支持“养育照护框架"。2018 年，WHO、联合国儿童基金会和世界银行集团也正式提出“养育照护促进儿童早期发育”的提案[17]。养育照护框架中包含5个部分，其中“回应性照护“和“早期学习机会”两个部分特别强调，针对3岁以前的婴幼儿，照护者需要接受培训和指导，从而科学地提供玩耍机会和日常生活中高质量互动。在儿童语言发育的临床框架中，临床干预路径第一级优化的是婴幼儿习得语言的外部因素，即“环境”。

临床干预路径的第二级是针对语言障碍高危儿童以及轻度语言发育迟缓儿童实施的教育体系的小组干预。教育体系小组干预的模式通常是言语-语言治疗师培训幼儿园老师之后，由幼儿园老师在学校环境执行。教育体系小组干预的研究基本都存在于言语-语言治疗师的基本配置和语言干预已经在教育体系中建立的国家。在儿童语言发育的临床框架中，适合教育体系小组干预的儿童，其基本社交沟通能力，以及和语言相关的其他发育，比如认知、感知和运动能力都基本正常，主要的问题在语言和/或言语方面，而且一般是在接近正常值边缘的轻度迟缓。大量科研证明语言干预效果越早越好。一级和二级临床干预对语言发育迟缓的早干预非常重要。

三级临床干预路径框架的第三级(最顶层)是针对已经有语言障碍诊断的儿童，一般语言理解和语言表达能力都有缺损。第三级干预和第二级最大的不同点在于第三级干预要求言语-语言治疗师根据语言评估制定个体化的干预计划。2019年Ebbels等[22]优化了三级临床干预路径，将第三级干预分为两个亚级：3-A级，由言语-语言治疗师根据个体化的干预计划来指导照护者实施家庭干预；3-B级由言语-语言治疗师根据个体化干预计划直接提供干预。在儿童语言发育的临床框架中，若儿童的基本社交沟通能力，以及和语言相关的其他发育，比如认知、感知和运动能力都基本正常或有轻度落后，其主要的功能缺损在语言和/或言语方面，则3-A或3-B的干预都适合。对于儿童基本社交沟通能力以及和语言相关的认知、感知和运动等多个领域都表现出比较严重的缺损，比如被诊断为“与其他障碍关联的语言障碍”的儿童，则3-B的干预比3-A的干预可能更适合。

判断最适合的临床干预级别除了需要使用儿童语言发育的临床框架来分析，也要运用对干预的反应( response to intervention, RTI)动态地引导。RTI的概念起源于教育界[23] ,最近十几年在探索语言发育迟缓和语言障碍的循证临床干预路径中被广泛研究[24-27]，也被美国残障教育法案(individuals with disability education act， IDEA)使用，引导儿童享受国家残障服务的准入流程[28-29]。

RTI的实施包含4个重要的元素：第一是普筛，第二是不同强度的循证干预方案形成一个分级路径，第三是定期跟踪评估，第四是标准化的评估必须要和功能性非正式评估结合使用。比如，根据普筛发现需要干预的儿童,给予强度较低的循证干预。如果言语-语言治疗师在实施当前级别干预的过程中判断干预效果甚微,则需要及时调整干预级别到强度更高的下一级，稳定干预一段时间后进行定期跟踪评估。