自闭症儿童康复：【疗愈因子：治疗关系、依恋】（上）

自闭症谱系儿童康复：疗愈因子

“疗愈因子”，又被称为“致变因子”指那些那些在治疗过程中真正让个案的行为达成改变的因子。实证研究明确支持“差别治疗”的概念，也就是对某些特定的障碍而言，某些改变因子的确比其他的改变因子更有效果。对自闭症谱系儿童而言，以下致变因子，更有可能为他们的障碍带来有治疗康复效果的改变：

1.因子：治疗关系

“生命即关系”，意味着我们的发展过程会朝向与人联结、彼此互相接触，并与他人发展出长期稳定的关系为目标。从婴儿期开始，我们的“社会脑”就开始了它的“终身大事”：建立、维持和修复关系。在婴儿成长的早期，照顾者每天都通过注视、微笑、触摸和低语这些早期的“对话”，向婴儿传递：我喜爱你，我会看顾好你。

过程中，照顾者们还会制造出无限多好玩和有节奏的对话，导向一段人们喜闻乐见的健康亲子关系。

其他社会科学、行为学及神经生物学的最新研究成果显示：儿童的“关系环境”对发展中的大脑结构会产生相互和动力的影响，这些科学研究成果让人们对互动及关系在儿童成长中的角色产生了更深刻的理解。

在干预过程中，儿童和治疗师的治疗关系也扮演了长久和显著的角色。以上发现，对我们了解儿童情绪世界，以及建立正向亲密的治疗关系在谱系儿童康复过程中的重要性提供了进一步的依据。

治疗关系对自闭症谱系儿童的疗愈效果

鉴于儿童常是由家长、老师或意料机构转介到治疗机构中的，他们往往不是自愿参与干预课程，对课程的配合程度往往不高。而研究结果指出，儿童与治疗师之间的情感关系，与他们在治疗任务的合作之间的确有关联性，且联结的稳定程度，与任务合作的程度呈现正相关。

因此在干预中，尤其是干预的起始阶段，重视治疗师与孩子的正向治疗关系，能够提升干预的效率。

并且，自闭症谱系的核心障碍之一就是社交沟通障碍，谱系儿童往往呈现出难以与人开启互动，产生联结的特征。

所以，在谱系干预中，我们更加要重视治疗关系的建立，治疗师使用游戏作为与儿童开启自然沟通的媒介，并且强调构建治疗师与儿童之间的治疗性关系，创造出正向联结的力量。

实践：治疗关系带来的改变 

个案美美在刚开始干预时，与人互动的意识弱，几乎不自发关注治疗师。经常专注于自己的的偏好活动，并常常由于自己的游玩被打断，而出现严重情绪波动。因此，治疗师在介入的初期，便将重点放在互动关系上，也就是：发展与孩子的情感联结。

治疗师会跟随儿童的偏好，“加入”儿童的游戏。（而并非妨碍他玩耍），并使用充满关爱的态度接触孩子，用夸张的表情及动作、有节奏的语言增加互动的趣味性，发展与孩子的正向联结。如：治疗师在美美身边唱他最爱的儿歌，儿歌旋律和节奏首先吸引了孩子的注意，这时，孩子对治疗师的态度是关注及好奇的。

治疗师抓住这个机会，使用有趣的肢体互动游戏（非指令性游戏和联结游戏），如“拔萝卜”、“挠痒痒”等方式，与孩子展开愉快的互动，在互动中让孩子感觉到：老师是有趣的、喜欢我的、愿意和我一起玩耍的。便慢慢地，在机构的环境中，更加愿意接近治疗师。

当孩子与治疗师建立稳定、正向的关系后，也更愿意配合治疗师的活动，治疗师就可以开始主导部分活动，如：在拔萝卜的间隙，引入孩子本不感兴趣的“塑料萝卜”玩具。由于孩子与治疗师之间存在正向的情感联结，这时候孩子往往就愿意跟随治疗师的引导，来探索这个“塑料萝卜”，拓宽游玩的兴趣面，丰富游戏形式（联结游戏、指令性游戏）。

并且，在与治疗师建立起正向关系后，孩子也更愿意在有需求时接近治疗师、或者使用手势动作和简单的语言与治疗师发起沟通等，此时，虽然语言沟通并非是主要的干预目标，但是对治疗关系的改变，对孩子的语言沟通也起到了治疗性的作用。

2.因子：依恋

全世界对儿童的研究结果一致表明：最普遍或典型的儿童依恋型态是安全型依恋。在低风险族群儿童中，安全型依恋的儿童占儿童总数约65%-70%，而高风险样本中，这个百分比则低得多。童年期依恋形态的发展，与儿童学龄期乃至成人期的发展结果及人的韧性有极大的关联。在充满乐趣、以游戏为基础的活动情况下，游戏治疗师和父母有无数的机会与幼儿建立正向情感联结。

游戏时刻，能让治疗师和父母与幼儿在情感上变得亲近。在照顾者和儿童之间进行相互接触、欢笑和正向情感的互动游戏，是特别强而有力的情感联结来源。

安全依恋对自闭症谱系儿童的疗愈效果 

依恋形态，与儿童的情绪调控能力的发展息息相关。当儿童经历轻到中度压力时，安全型依恋模式的儿童往往能够自主自发地传递清晰的情绪线索给父母，而且他们的情绪信号往往是很扎实的。

由于安全依恋的儿童用清楚、直接和容易解读的行为与情绪讯号来传达他们的需要，父母或治疗师就能相对简单地察觉儿童的情感需求，并对儿童的需求做出准确的回应。所以，在这种依恋关系中，孩子的需求容易被正向地察觉及满足。

而长期的正向依恋关系带来的结果是：儿童的大脑依托于正向反馈建立起日益复杂的神经反馈形式，能让他们在更加丰富的外界刺激中保持平静与舒缓；提高自我调控的能力；发展恰当行为及社会交往能力。

这种正向的反馈，就是我们俗话说的“安全感”。

部分的谱系儿童呈现出感官功能的异常，他们可能会对某些刺激讯息特别敏感，同时又极难察觉到另一些刺激信息。这种感官功能的特殊性，让谱系儿童比常规发展儿童更容易在环境中感受到压力，影响他们的行为、自我调控能力以及社会交往能力的发展。

安全的依恋形态，则让这些儿童更清晰准确地表达压力，并从父母、治疗师身上获取舒缓压力的回应，降低压力水平。

实践：安全依恋带来的改变 

小军是一个有着行为刻板和情绪问题的谱系孩子。他的认知、语言发展接近常规水平，但无法接受日常生活程序的变化，一点改变，就很容易引发他的情绪波动。比如：他在放学离开中心前，一定要进入洗手间挤洗手液洗手。假如当天的洗手间正在打扫、或者他常用的洗手液刚好用完了，他便无法接受，立刻开始大哭大闹，踢打身边的人。

由于小军的情绪问题较为严重，小军的妈妈已经对他束手无策，日常生活中与孩子的互动也受到限制，对孩子态度严厉且疏离，在情感上，无法成为小军的安全依赖对象。于是治疗师在与小军进行游戏互动的同时，也有意识将简单的互动技巧传授给小军妈妈，引导小军妈妈和小军进行游戏，共同欢笑，享受亲子时光。渐渐，小军在日常生活中更加愿意接触妈妈，与妈妈的主动互动增加的同时，受挫时的行为也发生了变化。

过去，孩子在受挫后很容易立刻开始大哭大闹，但随着与妈妈的依恋关系稳固，他开始学会在挫时大喊：“妈妈！妈妈过来帮我！”孩子情绪表达模式的改变，让妈妈能够更加准确地了解孩子当下的情绪需求，及时赶到孩子身边。同时，孩子调控情绪的方式也从踢打身边的人，转变成了要求妈妈或老师的拥抱，以及紧紧抱住妈妈或老师。

调控方式的改变，让他身边的成人能够更有效给孩子的情绪调控提供协助，借助妈妈及老师的拥抱和安抚，孩子在情绪波动后平复所需的时间逐渐缩短。并且，在安全依恋对象的陪伴下，他对周围的环境也更有安全感，开始逐渐能够接受部分生活常规的细微改变或者尝试新的活动。

安全依恋的疗愈作用，不止作用于孩子。小军妈妈高兴地告诉我们：“现在，我和孩子感觉终于更像正常母子了。他以前根本不会来找我要抱，真的太好了。”良好的亲子关系，让小军妈妈参与干预，与孩子互动的意愿也大幅提高，形成发展治疗性关系的良性循环。

参考文献：

《游戏的疗愈力量 20个核心的改变机制》（Charles E. Schaefer & Athena A. Drewes主编），心理出版社（台）2020年1月出版