如何解决自闭症孩子的如厕问题？

“您看，您在生活中带养孩子的时候，还有什么感觉到棘手的吗？比如目前孩子还在带尿不湿，咱宝宝如厕方面是否有困难？”——这是每次有新家长到ALSO·IN合肥中心参观，特别是孩子已经2岁半后，合肥中心督导静静老师都会询问家长的一句话。

ALSO·IN在给孩子制定课程的时候，不仅关心家长所关心的孩子社交、语言、认知板块的能力提升；还会关注孩子自理、运动、精细方面能力地发展。特别是自理能力，不少自闭症孩子由于刻板、兴趣狭隘等病症因素，日常生活中是比较难适应的，比如挑食、偏食、戒尿不湿难等，均可能会造成带养过程中的难点。

一般来说，如果自理和适应很困难的孩子，融入集体生活难度肯定更大，家长也会因为孩子自理能力不足，不放心将孩子送入托班、幼儿园......

所以在综合课程制定前，ALSO·IN督导会跟家长非常详细地了解孩子的这些带养问题，帮助孩子进行个别化干预方案全方位地设计。今天，由ALSO·IN合肥中心督导静静老师，给大家进行自闭症孩子如厕干预相关实践方面的分享。

如厕干预前基线评估

特教方面讲求：无评估，不干预。在给孩子制定如厕干预方案之前，必须要对孩子跟如厕有关系的相关表现有一个全面的评估和了解。

要点1：家长访谈了解孩子基本情况

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1.基本信息
对于需要进行如厕干预的小朋友，中心要先跟家长进行访谈，了解家庭带养的细节情况。毕竟家长作为孩子的带养人，更加清楚日常孩子的表现。
一般来说，孩子戒尿不湿的合适年龄在1.5岁到3岁之间，不过也要根据孩子的生理发育、心理准备和个体差异进行判断。所以，在ALSO·IN，生理年龄适龄的小朋友，督导都需要跟家长进行沟通，看是否合适对小朋友进行如厕干预。


另外，除了年龄之外，还需要搜集的孩子信息有：
①目前孩子在穿尿不湿的过程中，有没有持续2小时左右的干燥情况。这部分标志着孩子可能具备一些憋尿的意识；
②对于卫生间、马桶、别人如厕等，孩子有没有一些观察、关注，甚至是有一些想要尝试坐马桶的表现；
③在更换尿不湿，或者尿不湿里尿量多一些的时候，孩子是否有拉扯等不舒适的行为。

以上三种信息，有利于我们判断孩子是否有一点如厕干预前的准备意识。上述表现越明显，预测后续如厕干预可能会越顺利。

2.环境适应能力
有的自闭症小朋友，有明显的刻板特点，不能够接受变化。比如家庭中物品摆放、户外走某一条路不能更换、玩玩具的特异性单一固执玩法、只去某一个地方玩耍等。也有的自闭症小朋友，对于某些环境信息非常敏感，不太能接受，比如冲水声、卫生间里的烘手机的声音等，也有对于光线等敏感的问题。

以上两种问题，可能都会给孩子在如厕干预方面增加难度。因为孩子可能只接受尿不湿里排便，不接受没有尿不湿的环境、不接受坐马桶等；也有可能孩子因为卫生间的一些声音刺激，而排斥卫生间如厕的环境等等。这些问题如果存在，在如厕干预中，就会涉及到需要给孩子进行如厕脱敏训练。

要点2：了解家庭带养中如厕干预史

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1.戒断尿不湿情况
大部分适龄的孩子，比如3岁，大部分家长应该试图在家里给孩子戒断尿不湿。所以，作为干预师，我们非常需要了解孩子历史的干预情况，比如在戒断期间，我们要了解：
①能不能接受不带尿不湿？
②不带尿不湿的时候，怎么排便，是否接受尿裤子？
③排便的时间点，多久一次？
④成人引导孩子，或者把尿的时候，孩子是否能够成功排便？
⑤为什么没有成功？

2.如厕方式和难点
有一些自闭症小朋友，初戒尿不湿的时候，会有一些不一样的如厕方式。比如躲起来排便，让大人看不到；比如有的需要扶着一些物品进行排便；还有的正在排便的时候，大人引导坐马桶会憋回去；有的孩子小便可以在卫生间正确完成，大便必须拉在尿不湿/裤子里；还比如，孩子需要成人半抱着把尿排便，甚至有的孩子是要某个家庭成员陪伴如厕，不接受他人......

由于孩子的特殊情况，在如何如厕方面，我们搜集的信息越详细，越有利于准确制定干预方案。可能孩子们都是在进行如厕干预，但是不同的评估基线，孩子们的干预方案肯定也是不一样的。

要点3：评估观察

完成家长访谈后，根据搜集到的孩子如厕信息，如果孩子年龄、生理准备情况、心理情绪等都比较适合进行如厕干预，那么接下来孩子在中心就需要进行一系列当面的评估观察。由于ALSO·IN是密集干预3小时，所以，干预师相对有机会能够观察到孩子小便的一些情况。

第一步：孩子入学的时候，取掉尿不湿
一般来说，取掉尿不湿难度不大。不过，少部分特殊情况，孩子不能接受被人拿掉尿不湿，或者被别人拿掉。这时候，我们会邀请家长跟干预师协作进行，家长主要抱着孩子和给孩子脱掉尿不湿，干预师则使用孩子感兴趣的玩具进行情绪转移。脱掉之后，干预师快速带着孩子进行玩具把玩或者互动游戏，转移掉孩子可能由于排斥脱尿不湿而产生的情绪。

第二步：控制或者增加饮水量
在密集课程中，干预师会引导孩子30分钟喝水一次，保证孩子的饮水摄入量。而且保持饮水量，是提高排小便的次数的有效策略。在家居带养过程中，也建议多一些摄入水份的机会，比如饮食时候，会有汤汤水水等，这样同步也能增加孩子排便的可能性。

第三步：定时引导上厕所/坐马桶
在评估观察过程中，会根据家庭访谈的信息了解，包括中心观察进行信息搜集。比如孩子多久会尿一次，尿尿前有没有一些如厕的动作类似信息。如果家庭/机构观察，孩子是1小时小便一次，那么，干预师保持50分钟左右引导孩子如厕一次。如果孩子有如厕先兆动作，比如拉裤子、合拢双腿等，动作一出现就及时带孩子去上厕所。这个过程主要目的是为了帮助孩子建立如厕意识与马桶的结合。

第四步：记录排便时候的相关信息
评估过程中，需要随时记录以下信息，供如厕干预参考：
1.饮水量
2.排便时间点
3.排便方式（尿裤子、卫生间、马桶；蹲、站、把；人）
4.排便时长（干预师引导去马桶如厕，持续了多久，孩子排便）
5.排斥问题（排斥：卫生间、马桶、蹲厕、人）

以上是关于孩子如厕相关的一些要点记录。另外，孩子如果正确如厕，干预方案中一定会涉及到强化，所以干预师要考虑好孩子喜欢的强化物，如果孩子达到每一个目标要求，提供合适的强化方案。

制定如厕干预方案

根据评估情况，可以从如下纬度考虑制定如厕干预方案：
1.环境准备
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如厕方式选择
根据评估观察，给不同反应的孩子设置不同的如厕干预条件。如果孩子对于卫生间环境很害怕，那么在起初如厕干预的时候，不会强制要求孩子必须要去卫生间如厕，而是在卫生间外，孩子接触比较容易的地方放置小马桶（女生用马桶；男生用壁挂式小马桶）

衣物准备
如厕干预初始，需要准备量足的换洗衣裤袜，两双可以替换的鞋子，避免孩子由于尿裤子导致感冒。下雨天气、饮食方面水分摄入比较大的情况下，衣服准备相应也要多一些。

强化物准备
提前准备好强化物，在如厕干预过程中，针对于孩子能够达到的目标行为，进行及时强化。

2.制定合理的饮水时间计划
为提高如厕干预的密度，适度增加饮水量是必然的。增加饮水量方案可以有：
①饮水时间点，少量多次
②增加利尿水果、果汁摄入
③吃一些饼干等干的小零食，增加饮水可能

3.制定合理的如厕引导时间计划
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根据评估，计算出孩子排便的周期规律，如果平均1小时1次排尿，那么基础引导如厕时间在50分钟左右每次合适；如果平均30分钟1次排尿，那么引导时间大约在20-25分钟左右。

特殊情况注意：
①如果孩子起床时间没有排便，而且尿不湿也是干的，那么第一次排便时间点很有可能要提前；

②为保证孩子具备正确排便意识，当然也要有憋尿的意识，成人的引导频率可以适度提高，但是不要特别频繁、过度提高，比如5-10分钟一次要求孩子如厕的话，这种不正常过高频率可能会造成孩子认知、排便紊乱；也可能会导致孩子由于频繁被要求上厕所，而产生的厌恶情绪。

4.特殊情况干预
如厕干预过程中，有的孩子可能会出现两种特殊情况：
第一种：排斥卫生间环境
有的孩子可能表现为家里可以正常引导如厕，但是商场、幼儿园等外面环境，不愿意如厕。所以，这类孩子，在卫生间的环境泛化、脱敏上需要做一些引导训练。

就这种情况来说，建议可以一开始不要以去外面卫生间环境上厕所为目标，而是让孩子做一些简单的、进入卫生间环境的行为，比如进卫生间扔个垃圾，或者洗个手就赶紧出来。孩子能够接受简单活动了的话，逐渐引导孩子往卫生间的马桶趋近，比如扔个垃圾、按一下冲水再出来。以此类推，在卫生间的活动、时长都逐渐增多，逐步塑造在外面卫生间如厕的目标行为，当然，每个脱敏塑造的过程，都要注意给予强化。

第二种：排斥坐马桶
对于孩子关于“马桶”的脱敏练习，可以参考以下塑造方案：
①孩子能够接受马桶在身边（如果身边也不行，就拉远距离，逐渐靠近）
②孩子能够接受边玩玩具/边看动画，不脱裤子、不翻马桶盖，坐马桶上（2-3分钟）
③孩子能够接受边玩玩具/边看动画，脱裤子，坐在打开的马桶上（2-3分钟）
④孩子能够接受排便完毕，更换裤子的时候，可以坐在马桶上，等待和更换完毕裤子，再起来
⑤孩子能够接受脱裤子，坐在打开的马桶上（2-3分钟）
⑥孩子能够接受脱裤子，坐在打开的马桶上正常排便

当孩子达到每一级的塑造目标要求的时候，需要及时给予强化物，强化孩子达到目标的行为表现。有的孩子理解能力还不错，也可以一并采用一些如厕主题的绘本故事进行学习，同步理解如厕的一些技能；语言方面也能够准确地引导孩子说一说，对于孩子如厕学习效果方面也有促进作用。

执行干预方案

在干预方案制定好以后，就可以执行干预方案了。在执行过程中，需要关注以下几点：
1.统一执行
如果家庭中已经开始如厕练习，建议在其他环境中，比如户外活动、干预环境等，均要开始进行统一要求，避免孩子带尿不湿和不带尿不湿相互干扰，影响学习效果。

2.白天执行
开始进行如厕训练的时候，选择白天的时间为宜。当孩子午休、晚上睡觉时候，可以带上尿不湿。避免由于如厕技能不稳定，有的孩子伴随情绪问题，影响孩子的休息需求。

3.挑选合适的目标
如果孩子小便和大便都有问题，那么干预初，建议先以干预小便为主。因为小便的频率比大便要高，同时孩子大便方面可能有伴随便秘等问题，问题比较多，难度比较大，不适合一开始作为干预目标。
另外，如果孩子小便方面没有问题，甚至可以主动表达，包括环境适应也改善很多，很有可能大便问题也会迎刃而解。

4.调整干预方案

不会有一层不变的干预方案，根据实施的情况，要进行实时观察和调整。比如，如果塑造的时候，孩子情绪比较大，需要考虑塑造的步骤再进行细化；引导孩子如厕的频率等情况都可能动态调整。

5.提供安全的如厕环境
对于孩子来说，如厕干预过程，是学习的过程，也是一个克服自己的过程。
因为环境变化而产生情绪恐慌的过程。所以，在当孩子还没有习得如厕技能的时候，干预中一定要做到以下几点：
①引导者心态平和，不吼不骂，避免增加孩子的恐惧情绪
②对于孩子尿裤子的情况，成人保持平静，协助更换（也有可能让孩子自己清理）
③及时强化孩子正确如厕的行为

一定要重视孩子生活自理能力的培养

每个孩子的特点不一样，如厕干预的方案制定也是不同的。成人在干预过程中一定要保持耐心和专业的干预方向，帮助孩子逐渐养成好的行为习惯和技能。

如厕干预过程中，有的孩子可能会出现没有尿不湿就憋尿的情况，这方面要根据诱导增加饮水量、不同的引导策略等耐心陪同孩子过度；同时也要兼顾孩子的生理情况，不能因为过度憋尿，引起一些生理病症。

另外，成人也要有榜样意识，如果希望孩子具备正确如厕的行为，日常带养中，避免一些不当的引导，比如使用垃圾桶排便、路边草丛随意排便等。有的孩子记忆非常好，一种行为示范后，习得很快，后续进行纠错的话，更增加了难度。

孩子在如厕学习过程中，有可能已经成功了一段时间，突然又出现了尿裤子的行为，这些在生理年龄3-4岁左右自闭症孩子中都是比较正常的，因为孩子本来发展年龄就低一些，倒反很正常，成人要有更强的包容心持续进行正确引导。

如果在如厕干预过程中，孩子出现了一些问题，比如特别大的情绪情况，这种要及时跟专业人士/相关经验的医生等进行沟通，判断如何调整干预方案。最后，建议各位家长重视孩子生活自理能力的培养，避免孩子年龄越大、干预难度有可能也会越大噢，预祝大家干预成功！（如果有难点，可以后台留言，ALSO·IN督导团队会进行解答。）