自然教学法对孤独症儿童自伤行为干预的个案研究

作者：徐鑫

简介：1993年4月生，毕业于西南大学特殊教育专业，研究生学历，教育硕士，现就职于天津市滨海新区汉沽启智学校，所撰写论文获天津市级5次，区级6次。

自然教学法对孤独症儿童自伤行为干预的个案研究

【摘要】本文采用个案研究的方法，选取一名存在自伤行为的孤独症儿童，在特殊教育学校在自然教育环境下进行观察和干预，以功能性评估为基础分析自伤行为产生的原因，制定干预策略，运用真实行为记录法记录行为发生的次数，检验和完善矫正方案，探索自然教法对孤独症自伤行为的干预效果。研究结果表明，教师运用自然教法时，通过行为观察法和行为的功能性评估，可以针对孤独症儿童自伤行为发生的原因，制定易操作的干预策略，达到干预目的。

【关键词】自伤行为；孤独症；自然教法；个案研究

一、研究背景

近几十年来，调查显示孤独症患病率约为1%，孤独症患者目前已超过1000万。随着孤独症儿童越来越多的出现在人们的视线中，孤独症群体也越来越多的受到人们的关注。我国针对孤独症儿童的研究正在迅速的发展，越来越多的学者开始关注与孤独症儿童紧密联系的问题。笔者在教育实习的过程中观察到了很多孤独症儿童身上都有一些明显的疤痕，有新的也有旧的，经了解得知这些都是孤独症儿童自伤行为的结果。这让笔者想要通过一些方法去帮助他们。本研究笔者选择了自然教法对孤独症儿童的自伤行为进行干预，希望本研究可以减少个案自伤行为发生的频率，进而减轻个案家庭心理上、物质上的负担。另外，也希望可以通过此研究来探讨自然教法对孤独症儿童自伤行为干预的可行性、有效性及注意事项。作为即将成为特教老师的我们，探讨在自然的教育环境中，孤独症自伤行为发生的具体原因和改善措施是非常必要的。

二、研究设计

（一）研究对象

本研究对象为天津某特殊教育学校培智二年级学生小元（化名），14岁。怀孕7个月进行保胎后足月生产，4岁诊断为孤独症，除了医院的治疗，未接受过任何早期干预，11岁时首次进入特殊教育学校学习。家中常住人口为父母，教养方式主要放纵式。8岁时出现自伤行为，主要表现为抠挖皮肤，特别是脸部。有语言，但缺少交往性语言，通常是重复别人说话的后一个词或熟悉的名字等无意义语言，可以以手势等肢体语言表达欲求。精细和大动作发展相对较好，可以握笔写字，在制定区域涂鸦可持续5分钟左右（时间太长，则会超过区域，在纸面随意涂抹）。

个案所在班级共有5名学生，其中孤独症2名，脑瘫一名。班主任一名，通常班上只有一名任课教师，课间时间由班主任带管。

（二）研究方法

1.访谈法

通过对个案家长及老师进行访谈，了解个案以往自伤行为发生的频率、表现、背景、发展等，以便于了解个案特点，为观察计划和干预计划的制定提供保障。也在制定干预计划时与家长老师进行访谈，交流意见，达成共识，便于干预计划的进行。

2.观察法

运用真实行为记录法，使用自制观察记录表对个案行为基线期及介入期的自伤行为的发生次数进行观察记录，了解个案行为的真实变化情况，分析干预效果。

3.单一被试实验法

以单一个案为研究对象，运用实验法解决个案所存在的问题，将实验过程分为基线期、介入期。基线期主要评量实施干预之前被试的自伤行为基线；介入期实施自伤行为的干预方案,并评量干预方案是否有效减轻了被试的自伤行为。

三、研究实施

（一）访谈

在研究开展第1周时，对小元的班主任老师及小元的父母进行访谈，主要了解了小元的孕期及围产期的情况，家庭情况（包括家族遗传病、家庭结构、父母情况等），成长史（包括病史、成长环境、监护人情况、教育史等），自伤行为发生情况（包括行为第一次出现时间、行为表现、行为持续时间、行为激烈程度等），对其自伤行为的应对策略及效果（包括应对态度、应对方法、应对持续时间等）。整理归纳总结如下：

1.出生及成长史

小元母亲在怀孕时曾入院保胎，后足月自然生产，未出现窒息现象，家中无遗传病史。小元的祖父反映在其2岁多时还不会说话，也不愿意跟养育者和同龄人亲近，没有别人小孩活泼，总是有些呆呆的样子家里人开始觉得有些不对劲，直到小元5岁时开始出现一些模仿性语言，如：拜拜、爸爸、妈、爷等，大部分时间都是安静的待着，偶尔有时出现难以制止的发脾气情况。当问到有没有带小元去确诊时，祖父说，小元父母带他去医院看过，医生说好像是孤独症，建议带去其它医院检查，当时小元父母向医生了解孤独症的大概情况后感觉特别沮丧，但也没再带小元做检查，直到进入学校时，才按照学校要求去了残联指定的相关机构做了鉴定，之前也没想送孩子去进行治疗或干预。

2.自伤行为的表现

小元的父母反映，小元在小的时候就会出现一些抠皮肤上的疙瘩或角质皮的行为，但情况并不严重，不记得具体从什么时候开始情况变得严重，开始在抠周围完好的皮肤，像挠痒一样，但是没有轻重，使皮肤出现类似于擦痕的伤口，特别是脸部，尤其眼睛下方特别严重。小元还会出现使劲攥紧双手、用指甲掐手指、抠油画棒的行为。

父母及教师均反映小元出现以上行为的时间没有什么规律，有时特别严重，隔一段时间又会减轻。行为出现时，小元时不时的就会抠抓脸部皮肤，那段时间小元也会变得较为暴躁，会常常在课堂上站起来，甚至走来走去，最喜欢的美工课，也会没有耐心图画。这种情况的持续时间也不一定。

3.一般应对方式及效果

祖父看到小元出现自伤行为，会感觉紧张，立即出声制止，并且拉开孩子的手，但事后小元还是会重复这些行为。小元皮肤出现红印、刮伤、破皮，伤口多但是祖父并没有对其进行护理，认为伤的并不重。

小元的班主任表示，看到小元出现自伤行为会出声制止，有时会拉开他的手或让他伸手拿东西等打断他的自伤行为。但是班级人数较多，层次也很复杂，在课堂上一直关注到他，课间时间也不能随时都注意到他。老师的行为也只能一时制止他的自伤行为。老师认为小元的这种行为有可能是追寻手部或脸部的刺激，跟感觉统合失调有关系，但因学校条件有限，无法给小元做专门的感觉统合的课程。

4.对未来的期望

小元的监护人期望小元可以掌握一定的生活自理能力，将来能够自己照顾自己，自伤类行为只要不发展，每次不要持续太长时间就可以了。老师则希望能够改善小元这种间歇性的自伤行为，加强他手部的功能性和课堂参与程度，掌握生活自理的能力。

（二）行为的观察与记录

1.目标行为

小元抠抓皮肤持续5秒以上，使肌肤产生刮伤，掐手指的行为。经观察，该目标行为在其皮肤表面留下了长久性的破损痕迹。

2.观察方法

在小元熟悉了研究者在其班级的存在后，运用连续时间记录法在小元在校期间，连续五天随班跟踪观察，对其目标行为的频率进行记录。

3.观察结果

经观察，小元抠抓皮肤的行为最为严重，每天平均发生60次，掐手指行为平均每天发生5次。

（三）行为的功能分析

首先根据一个月的了解和观察，小元的自伤行为有一定的周期变化，在基线期严重的自伤行为是在感冒服药之后出现的，在此之前，小元的破坏皮肤的行为出现频率较小，平均每天出现概率在10次左右，并且据其祖父反映寒假返校后小元的自伤行为也有增加，这是研究者经历的小元自伤行为变化的一次过程，在这次过程中分析其行为加重的前事，得出小元自伤行为的周期变化可能是由于身体和环境的变化导致其紧张或感觉统合失调的不适加重，而小元没有正确的疏导方式和自我刺激的方法造成的。

另外在研究的第8周，对其出现行为的5天观察记录，运用行为观察法对小元自伤行为发生的前奏、行为表现、行为结果进行了记录分析，小元的自伤行为发生并没有统一的发生情境：教师提问20秒之后；教师要求读生字，同桌在读；教师宣布下课；教师发画图工具时等。教师给予的反应有时制止，有时忽略，但小元行为均会自行停止，所以分析认为，小元的自伤行为是由于感觉统合失调、缺乏人际沟通手段等问题引起的自我刺激行为。

总的来说，小元有感觉统合失调、缺乏人际沟通手段等问题，加之孤独症本身的病理原因，小元缺乏正常有效的自我刺激手段，导致其存在抠抓皮肤、掐手指等行为，只是当其身体或对环境感到不适应时这些行为即会增加，造成对皮肤严重的伤害，发展成为自伤行为。后期的行为矫正方案将着重引导小元寻求更好的自我刺激手段，减少自我刺激行为带来的伤害；治疗感觉统合失调的问题，寻求在更长的时间内减少甚至消除小元的自我刺激行为。

（四）行为矫正方案的制定与实施

1.自然教育环境下的干预

教师在自然教育环境下对个案进行行为干预需尽可能少的影响正常教学秩序，尽量减少在课堂上教师对个案的特别关注，在课堂中进行干预计划时，研究者只作为旁观者进行观察记录，不改变自然教育环境。本研究针对小元的自我刺激性的自伤行为制定干预计划如下：

（1）结合体育课程进行感觉统合训练

因学校现有条件有限，无法单独开设感觉统合课程，而体育课没有固定的具体教学要求，所以建议体育老师开放有部分感觉统合工具的教室供其玩耍，并在课堂上有意识的让小元接触触觉球，进行推球、身体按摩的活动。

（2）合理利用课间时间

在课间时提供毛刷供其玩耍，班主任利用休息时间对小元进行持续10分钟的触觉游戏。运用质地较硬的毛巾或子母扣作为，积极行为支持的替代工具。

（3）在自然教育环境下提供感官刺激

因教师在课堂中不能随时关注小元，转移其注意力的方法缺乏持续性，也不能满足小元自我刺激的需求。所以在其矫正方案中为小元配备了一条质地较硬的毛巾，将它别在小元的领口，并用它擦拭小元的脸部和手部，引导小元试用，从而替代其用抠、掐进行自我刺激的行为。在干预开始时，若毛巾不能满足其需求，可以采用子母扣的软面代替。

（4）安排同伴起到示范和强化的作用

在校期间安排班级中能力较好的学生进行配对，在课间时候带领其清洁双手，进行行为示范，并帮助教师保证强化物不脱落，保证其功能。在相关主题活动中与之配对组成帮扶小组，开展配对的游戏活动，更好的发挥主题活动的功能。

（5）开展相关主题活动

以干预个案的自伤行为为出发点，开展有关的主题教育课程，不仅对个案的行为改变有影响，也可借此教育班级其他同学，在活动开展后，也有利于能力较好的同学帮助个案行为的改善。如：开设一次保持手部清洁卫生的课程，强调其重要性和保持方法，教会小元及其他学生正确的洗手方法；在已有的生活、生命与安全课程中，开设一次切合孤独症儿童需要的人际沟通主题活动。

2. 家庭环境下的干预

由于小元是通校生，每天在校时间最多仅6小时，这就需要家长在离校后进行加强和巩固，只依靠教师的力量，家长对教师的行为矫正方案不认同不支持，矫正是无法进行的。制定家庭干预计划如下：

（1）优化家庭教育方式

家庭对干预计划的支持尤为重要，要让孩子能够在家庭环境中接受干预，就必须转变家长的观念。小元的日常照顾者对其的期望值过低，没有认识到小元这个行为的危害性，对他的问题行为的改善不抱希望。在干预开始之前，与家长进行交流，强调小元的行为虽然没有直接造成严重的伤害，但是长此以往，小元的行为也许会愈加严重，破损的皮肤也容易引起细菌感染，现在进行干预治疗是有必要也是有效果的。为了防止小元抓破皮肤造成细菌感染，家长注意小元的清洁卫生,保持指甲、手部和皮肤表面的清洁，保证指甲的长度适度和圆滑，不会轻易抓破皮肤。在此过程中，家长也应起到行为示范和监督的作用，为小元的行为干预提供良好的家庭环境。

（2）感觉统合训练

引导家长在家中为小元进行感觉统合训练。因为本班还有一位孤独症男生存在感觉统合失调的问题，其母在外出学习后一直在家中为其做训练，效果良好。利用家长与家长之间的桥梁，开展家长交流会，增强小元父母的信心和指导能力。

建议小元在家开展的感觉统合训练如下：如有条件每周至少一次水浴，持续时间达20—30分钟；每天至少进行3次软毛刷刷手部和面部皮肤的游戏，每次持续5分钟；每天引导其用手推挤棉被，增加手部的压力感和力度，可由家长在后方协助；引导小元运用毛巾进行自我刺激，配合教师的工作，用系统脱敏的办法让其接受替代物品。

四、研究结果

（一）对个案自伤行为的干预效果

运用真实行为记录法，对比小元干预期自伤行为变化可见，在干预实施后，小元的自伤行为发生的次数呈明显的下降趋势，证明对小元行为的功能性分析是正确的，干预方案有效。具体数据为：小元抠抓皮肤的次数由平均每天60次下降到平均每天45次；掐手指由平均每天5次下降到平均每天2次。

（二）干预方法的效用

通过行为记录结果可以看出，小元的自伤行为发生的次数减少，使用替代物进行刺激行为增多，抠抓皮肤的行为部分由毛巾擦拭代替，而且由于护理得当，小元抠抓皮肤行为的伤害减少了。

由于孤独症的病理原因和感觉统合问题的特点，小元的自我刺激行为不会在短时间内快速减少甚至消失，所以在此次干预中小元已接受自我刺激的替代物，自伤行为发生次数减少趋势明显，开始使用替代物寻求刺激，皮肤表面的伤痕明显减少呈好转趋势。所以本研究的干预方法有效。

五、结论与建议

（一）孤独症自伤行为产生的原因

在小元的个案中，通过功能性行为分析发现他的自伤行为是属于对自我的刺激行为，也就是因为其触觉发展得不到满足，感觉统合失调，为了寻求刺激而产生的。另外小元的自伤行为具有一定的周期性，小元在感冒后和开学后（其祖父反映），自伤行为开始加重，参考焦公凯的研究成果进行分析，是由于环境和身体的变化让其感到紧张造成的，从而加重了自伤行为。

（二）在自然教育环境下，对孤独症自伤行为的干预建议

在特殊学校中，孤独症儿童多与智力障碍、脑瘫等障碍类型的儿童混读，班级中类型多样，能力参差不齐，特别是在本研究中个案所在班级共有5名学生，教师在自然教育环境下很难客观的分析孤独症自伤行为发生的前因和行为后果。所以在干预的准备阶段，还是需要教师利用无课时间对自伤行为进行观察记录，以确保对自伤行为记录和功能分析的准确性。而自伤行为是一种外显的行为，对其伤害结果较容易观察，教师在课后较少的时间就可进行行为干预有效性的初步判断。在行为矫正方案实施稳定后，进行短时间的观察记录就可确切判断方案的有效性。

在特殊教育学校现有的条件下，很少有学校能做到配备专职的行为治疗师，这就要求我们制定的干预策略针对性强、易操作，才能让孤独症儿童的教师有精力顾及其问题行为的矫正。运用行为观察记录法和功能性行为分析的方法，可以帮助教师有效的分析行为的前因，找准矫正方案，达到事半功倍的效果。本个案研究中采用的寻找替代刺激物、实施预防性措施的方法，只需在干预开始时对其进行引导，虽不能立即改变儿童自我刺激的行为，但是有效的减少了刺激行为的伤害，随着对其感觉统合失调的治疗，在其自我刺激得到满足后，行为自然会减少。

教师要在自然教育环境下对孤独症自伤行为进行干预，可尝试以下三种方法：

第一，利用现有课程，开展主题活动。孤独症儿童因为病理原因存在感觉统合失调、缺乏人际交往手段、模仿能力差等问题，但一般的特殊教育学校很难对学龄期儿童单独开设感觉统合训练课程、个训课程等。这就可以考虑在体育课中加入感统训练器材，保证所有的学生都可以得到体育锻炼。并且除孤独症儿童外，部分智力障碍和脑瘫学生也存在感觉统合失调的问题，运用器材不仅满足了干预对象的需求，也为其它学生提供了支持。由对孤独症自伤行为的观察记录，发现一些有关生活自理、人际交往等的教育点，这些也不只是干预对象存在的问题，由此为契机，开展相关主题教育课程，不仅为行为干预提供了支持，也丰富了课堂内容，对所有儿童进行了相关教育。

第二，寻找简单易操作的替代物。因课堂中只有一名教师，而教师在行课时，很难随时关注干预对象的行为，所有在对象的自伤行为是寻求自我刺激，需要替代的刺激物最好是简单易操作的，是只需前期引导，干预对象自己就可以自行操作，达到满足的物品。如本研究中的毛巾和子母扣。

第三，利用同伴资源。在班上选择能力较好的学生与之配对，在课间时，同伴可以帮助教师保证刺激物的存在。主题活动可以分小组进行游戏活动。并且同伴对儿童的影响作用是值得肯定的。

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