蕴.科普|自闭症儿童如何进行早期干预？

长和大蕴 

孩子刚被诊断为自闭症时，很多家长都既焦虑又手足无措，不知道如何选择适合自己孩子的干预方法，也不知道如何对孩子进行早期干预。那么自闭症儿童早期干预的方法有哪些呢？

1987年，心理学家洛瓦斯（Ole Ivar Lovaas）表示，他创造了一种疗法，可以使一些自闭症儿童的行为在7岁时与典型儿童的行为无法区分。

他的方法是应用行为分析(ABA)，包括每天几个小时的练习，在练习中，孩子们会因为某些行为得到奖励，也会因为其他某些行为得不到奖励。

但是洛瓦斯夸大了他的案例：在他的研究中，接受治疗的19名儿童中，只有9名达到了典型的发育里程碑。

尽管如此，鉴于自闭症治疗的缺乏，ABA变得流行起来，成为自闭症最常见的行为疗法，但这并不是没有争议。

ABA（如何应用于家庭干预）是大多数儿童早期干预措施的基础。自闭症研究中，公认的权威说法是，早期干预有利于自闭症儿童的身心健康。

但是这些疗法成效如何呢？以下是研究人员对早期干预的认识。

早期干预的主要类型有哪些？

ABA指的是使用奖励来鼓励和加强一系列技能的一组应用广泛的疗法，是儿童早期干预中最受欢迎的治疗方法。

其中一种治疗方法是早期介入丹佛模式(ESDM)，它在游戏中应用ABA的技术帮助孩子表达情感、建立关系和说话。通过促进积极的互动，该疗法旨在帮助儿童建立认知和语言的同时建立社交情感。

另一个基于ABA的主要干预措施，称为关键反应治疗(PRT)，也适用于游戏场景。它的目标是发展关键领域，如动机和自我管理，而不是特定的技能。这种方法教孩子如何对语言提示做出反应，例如，当一个孩子想要一个玩具时，治疗师或家长要求孩子给玩具命名，一旦孩子同意，他就可以得到玩具。

其他基于ABA的治疗针对特定技能。例如，联合注意力、象征性游戏、参与和调节(JASPER)疗法侧重于社交技能；在离散试验训练（DTT）疗法中，治疗师将目标技能分解成更小的步骤；另一种方法，叫做基于自闭症研究的教学策略（STAR），它将PRT和DTT技术应用于课堂。

一类新的疗法针对社交沟通困难。这些疗法不是用奖励来改变行为，而是让孩子练习参与社会互动。例如，在一项名为学前自闭症沟通试验(PACT)的疗法中，治疗师教父母识别和回应孩子的沟通尝试。

早期干预需要多久才会有效？

儿童每周接受40小时基于ABA的早期干预。这种疗法可能会持续几年，在5岁左右变得越来越短，越来越没那么频繁。

田纳西州纳什维尔范德堡大学听力和语言科学、精神病学和行为科学教授斯蒂芬·卡马拉塔(Stephen Camarata)说：“鉴于这种时间付出，父母往往会尝试宣传为快速修复或奇迹治愈的不太成熟的疗法。然而，帮助孩子学习技能可能需要很长时间，这不是一个快速的过程，也不是一个神奇的过程。”

有证据证明这些疗法有效吗？ 

出奇的少。伦敦国王学院临床心理学主席托尼·查曼介绍，大多数早期干预措施还没有在随机对照试验中进行测试。例如，在去年的一项综述中，五项研究中只有一项是随机的，这项研究表明，接受治疗的自闭症儿童比未接受治疗的儿童更有可能被安置在普通学校的教室。

即使存在对照试验——就像JASPER和ESDM一样，它们的参与者通常太少，无法得出关于疗效的明确结论。今年早些时候发表的一项研究分析中显示：一些积极效果的试验样本量和效果量都很小。

而且，就像自闭症研究的其他领域一样，早期干预的研究存在多样性问题。许多研究主要包含的是白人儿童样本，因此结果可能不适用于其他种族的自闭症儿童。

很少有研究将各种疗法相互比较，或者追踪它们的效果是否持久。加州大学戴维斯分校精神病学和行为科学教授莎莉·罗杰斯说：“我们没有太多证据证明这些干预措施在20年后会有什么效果。”

治疗应该什么时候开始？

早期干预通常在自闭症诊断后进行，因此它的开始取决于诊断的年龄。在美国，大多数儿童在4岁后被诊断出来。在某些情况下，更早开始治疗是可能的，也是可取的。

所谓的“婴儿兄弟姐妹”，即有一个患有自闭症的哥哥或者姐姐的孩子，患这种疾病的风险很高。去年的一项研究表明，在接受为期五个月的视频治疗以改善父母和孩子之间的沟通，两年后，“婴儿兄弟姐妹”样本的技能有所提高。

2014年，一个对11名婴儿的研究表明，那些在7至15个月大时接受ESDM改版疗法的婴儿在3岁时比那些没有接受治疗的婴儿的自闭症特征更少。第二年，对九项研究的回顾表明，行为治疗应用于2岁以下的儿童时可以改善他的社交沟通。

自闭症的行为治疗发生了怎样的变化？ 

历史上，行为疗法包括让一个孩子坐在桌子前几个小时，并让她说出卡上画的物体的名字。像这样严格的训练可以改善语言，或者缓解重复性行为。

但是在过去的20年里，行为疗法已经转移到了更熟悉的环境，比如孩子的卧室或游戏室。通常，孩子可以选择活动，比如在桌子上涂颜色或者玩卡车。随着父母在强化行为方面成为越来越重要的合作伙伴，这种干预通常会融入到生活中的其他方面。

许多研究人员强调，最有效的干预措施是那些可以适应每个独立儿童的措施。儿童有特定的发展目标，比如与语言或社交技能相关，并从不同的发展水平开始。

加州斯坦福大学精神病学和行为科学的临床教授、PRT的创始人之一林恩·凯格尔说：“干预不是完全复制的。”

该领域的下一步是什么？

当一项干预措施被证明有效时，研究人员通常不知道它的哪些成分导致了这种改善，这使得它很难被纳入新的疗法。一些团队正试图找出成功治疗的“活性成分”。

2015年，一个研究小组在119名小学生中测试了STAR方法的三个组成部分。研究小组发现：PRT与学生认知能力的提高有关；DTT和一种叫做“功能性日常教学”的方法则与之无关。

更好地理解治疗的最重要组成部分可能会为如何改善它提供线索。它还将帮助临床医生定制治疗，而不会无意中遗漏关键成分。

参考资料:

1.Lovaas O.I.J.Consult.Clin.Psychol.55, 3-9 (1987) PubMed

2.Reichow B.et al.Cochrane Database Syst.Rev.5,CD009260(2018) PubMed

3.French L. and E.M.M. Kennedy J. Child Psychol. Psychiatry 59, 444-456 (2018) PubMed

4.Green J. et al. J. Child Psychol. Psychiatry 58, 1330-1340 (2017) PubMed

5.Bradshaw J. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 778-794 (2015) PubMed

6.Lovaas O.I. et al. J. Appl. Behav. Anal. 6, 131-165 (1973) PubMed

7.Pellecchia M. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 2917-2927 (2015) PubMed

8.Spectrumnews.org, Published on Oct.4, 2018