孤独症儿童饮食行为问题及相关干预

刘杰,董萍,王怡,徐秀

复旦大学附属儿科医院儿保科,上海 201102

摘 要: 目的 本研究通过调查孤独症谱系障碍(ASD)患儿饮食行为具体问题,探索通过家长教育、以家庭为主体的综合饮食干预的疗效。方法 选取2017年12月~2018年12月在复旦大学附属儿科医院儿保科门诊就诊并确诊的18~72月ASD患儿为研究对象,采用问卷调查饮食行为,对存在饮食行为问题的家庭给予饮食指导,为期1个月。同时对儿童进行体格测量,检测血清营养学指标。结果 研究最终调查310名儿童,其中,51.0%的 ASD 儿童有挑食行为,其他高发的行为问题有吃饭容易分心(35.3%)、吃饭要看电视或玩玩具(25.5%)、不愿在餐桌吃饭(19.0%)。ASD 儿童体重过重(11.6%)及肥胖(11.2%)的比例较高,个别儿童维生素 A、维生素 D、维生素B12、锌降低。本研究最终干预问题条目有7条,每个问题条目干预过程中都有不同比例的儿童得到改善。同时个别条目干预中发现主要照顾者为父母及主要照顾者文化程度高的干预改善率更高(OR>1,P<0.05)。结论 ASD 儿童饮食行为问题发生率高,应推动以家庭为单位的 ASD儿童饮食行为临床干预。

关键词: 孤独症谱系障碍;儿童;饮食行为;家庭干预

文献标识码:A 

doi:10.11852/zgetbjzz2019-0714

Researchandinterventionofeatingbehaviorproblemsofchildrenwithautism

LIUJie,DONGPing,WANGYi,XUXiu

Child Healthcare Department,Children′s Hospitalof Fudan Uiversitn y,Shanghai201102,China

Correspondingauthor:XUXiu

孤 独 症 谱 系 障 碍 (autism spectrum disorder,ASD)

简称孤独症,是一类以不同程度的社交沟通障碍、重复刻板行为和狭隘兴趣、感知觉异常为基本特征的发育行为障碍性疾病[1]。随着人们对 ASD 认识的提升,人们开始关注其共患病如饮食行为问题。目前国内关于ASD儿童饮食行为问题的调查研究相对较少。而 ASD 儿童饮食行为问题较正常儿童发生率高,主要表现为偏食、挑食、不愿尝试新食物、不愿在餐桌吃饭等[2]。这些饮食行为问题不仅影响ASD儿童的 生 长 发 育 及 营 养 情 况,还 增 加 了 ASD家庭的压力和社会的负担[3]。因此对ASD儿童饮食行为问题进行干预是家长及医师们的迫切需要。2018年中华儿科杂志刊出《孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则》[4]指出,治疗师也应教会患儿家长如何在家庭中进行 行为干预,并监测干预 进 展 情 况 及 效 果。然而目前针对ASD儿童饮食行为实施干预特别是自然环境下、以家庭为主导的干预仍较少,需要更多的这方面的大样本临床研究涌现以探索可能有效的家庭干预支持策略。为此本研究将通过对ASD儿童照顾者进行调查、在评估 ASD 儿童存在的饮食行为问题及影响因素的同时,通过拟定的饮食行为干预策略开展以家庭为中心的饮食干预,以期拓展 ASD 家庭式饮食干预的内涵,为日后更好地改善 ASD 儿童营养素摄入及饮食行为问题提供指导和依据。

1 对象和方法

1.1 对象

 2017年12月~2018年12月在复旦大学附属儿科医院儿保科门诊就诊并确诊的ASD患儿。纳入标准:1)年龄18~72月;2)符合美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-5)诊断标准;3)取得主要照顾者的知情同意。排除标准:1)近1月内患有身体其他系统疾病如呼吸道、消化道感染等;2)有先天畸形及慢性器质性疾病如脑瘫、炎症性肠病等;3)脆性X染色体综合征、Prader-Willi综合征等已知病因导致的孤独症。

1.2 方法

1.2.1 ASD儿童饮食行为量表

 参考国际上较为通 用 的 进 餐 时 间 行 为 问 卷 (Mealtime BehaviorQuestionnaire,MBQ)和简 明 孤 独 症 饮 食 行 为 评 量表 (the Brief Autism Mealtime BehaviorsInventory,BAMBI),并结合我国自身的文化特色,设计出一套本土化的量表供家长填写。内容包括:儿童人口学资料、饮食行为调查。涉及饮食行为问题有4个维度:进食能力、进食行为、食物选择以及喂养行为。问题频率0=正常(从不、很少)或轻度(有时),1=严重(经常和总是)。最后,由照顾者选择1种或几种令其困扰的饮食行为进行具体描述,作为下一步实施干预的行为问题。同时,测量并记录儿童身高和体重。使用 WHO 发布的 Anthro或Anthro Pusl软件计算年龄别体重、年 龄 别 身 高、年龄别BMI的Z 值。Z 值小于-2分别代表低体重、身材矮小和消瘦,Z 值大于2分别代表体重过重、高身材和肥胖。另外,采集血标本检测血清营养学相关指标如:血 红 蛋 白、维 生 素 B12、维 生 素 D、维 生 素A等。

1.2.2 饮食行为干预

 课题组通过文献学习结合干预指南制定基本干预措施,根据每个儿童存在的饮食行为问题进行相应的个体化指导,每隔1周进行电话随访和饮食行为指导,为期1个月。

1.3 统计学方法

 数据结果采用SPSS20.0进行统计分析,计数资料采用百分比(%)表示,组间比较使用χ2检验,相关性分析采用多因素 Logistic回归分析。检验水平a=0.05。

2 结 果

2.1 调 查 对 象 基 本 情 况

 调 查 共 收 集 有 效 问 卷310份。其中,男童269名

,女童

41名,男女比例约为6.5:1;18~24、25~48、49~72月年龄组儿童分别为42、205、63名。主要照顾者中61.6%为父母,38.4%为祖辈;主要照顾者中50.6%有大专以上水平文化,19.7%有高中水平文化,29.7%有初中及以下水平文化。

2.2 ASD儿童饮食行为问题 

调查中在进食能力维度中发现50.3%ASD儿童需要喂饭,小年龄进食技能较差。在进食行为维度中,行为问题总体发生率为53.5%,2岁后 ASD 儿童饮食行为发生情况增加。发生率最高的三种问题行为分别为吃饭容易分心、吃饭要看电视或玩玩具、不愿在餐桌吃饭。在食物选择维度中,家长报道儿童存在挑食、偏食行为占51.0%,其中34.8%儿童偏食。另外约25%儿童食物种类少及不愿尝试新食物。见表1。在喂养行为维度发现约1/4家长不和儿童同时进餐,而是等儿童吃完后才进食。

2.3 饮食行为干预 

家长描述的进食行为问题及偏食问题中干预条目共7条,包括:进餐时吐食物、不在餐桌吃饭、吃饭看电视或玩玩具、不吃蔬菜、不吃肉、不吃水果、食物种类<5种。在参与干预的儿童中,每个问题条目都有不同人数得到改善。见表2。进一步分析干预疗效的影响因素,结果显示:吃饭看电视或玩玩具问题条目干预中主要照顾者为父母(OR=5.433,P=0.002)或主要照顾者文化程度高(OR=3.284,P=0.030)的改善率更高。另外发现,不在餐桌吃饭问题条目及不吃肉问题条目干预中主要照顾者为父母的干预改善率更高。

2.4 体格测量及血清营养素相关指标

 体格测量249人,其中29人(11.6%)体重过重,1人(0.4%)低体重;21人(8.4%)高身材,9人(3.6%)身材矮小;28人(11.2%)肥胖,11人(4.4%)消瘦。贫血2人/68人,血清锌降低5人/29人,维生素B12降低3人/21维生素D降低2人/21人,维生素 A降低7人/27人。

3 讨 论

3.1 ASD儿童饮食行为问题现状 

由于调查方法的不同,文献报道 ASD 儿童的饮食行为问题发生率在13%-87%不等[5]。据报道上海市1~6岁正常儿童[6]39.7%有挑食、偏食行为、14% 吃饭要看电视或玩玩具、9.1%不愿在餐桌吃饭、9.4%不愿尝试新食物,以上问题行为发生率均低于本研究中 ASD儿童。Gray等[7]对31个ASD家庭做饮食行为调查发现54.2%有挑食行为,48% 不愿尝试新食物,46%不愿在餐桌吃饭,大部分儿童就餐时没有破坏性或激 进 行 为。这 与 本 研 究 调 查 结 果 相 似。ASD的饮食行为问题不仅对儿童本身健康有影响,也增加其家庭育儿压力[8],而家庭环境对儿童饮食行为也造成影响。Inhulsen等[9]认为照顾者的文化水平影响儿童的饮食模式。另外,儿童口运动在出生后3~4年中逐渐发育完善[10],通过加强儿童咀嚼能力训练可以改善儿童饮食问题[11]。因此,我们需要及早干预ASD儿童的饮食行为问题。

3.2 饮食行为干预

 在干预过程中提供干预原则如下:①建立规律饮食习惯;②限制进食次数,除了正餐不能提供零食;③提供合适的座椅;④限制进食时间:控制在半小 时内;⑤ 减少注 意 力 分 散 如 看 电视、玩玩具等⑥让孩子参与食物制作;⑦建立愉快的进餐环境⑧奖赏积极的进食行为;⑨忽视消极的进食行为;⑩逐渐增加食物类别:每次增加1种,并增加新食物出现的频次;췍提供食物的方式:从少量开始,将新食物按照熬成汤-泥状-丁状-小块状-正常大小的顺序尝试,混在喜欢的食物中供给;췍选择健康的食物;췍增加体育锻炼;췍照顾者之间沟通配合。文献 报 道[12],照 顾 者 的 行 为 明 显 影 响 儿 童 饮 食 行为。本研究通过家庭指导,采用以上干预原则,儿童饮食得到一定的改善。由于ASD儿童疾病本身的特殊性,干预其饮食行为问题较正常儿童困难,家长育儿压力更高[13]。目前有类似的ASD儿童家庭饮食干预,但仅针对个别家庭[14]。本研究通过对一些 ASD 儿童饮食行为干预,在干预中总结经验为临床提供参考。干预过程中发现主要照顾者为父母或主要照顾者文化程度高的儿童饮食行为改善率高。Farrow 等[15]报道祖辈相较父母有更多不适当的喂养行为,其照顾的儿童也有更多的不良饮食行为。祖辈固有的育儿思想难以改变,这 是导致干预无法进 行 的 一 部 分 原 因。Bearss等[16]认为通过家长教育并给予有效干预指导策略能改善ASD儿童饮食行为。因此不论照顾者文化程度高低,家长应积极学习和参与 ASD 儿童行为干预,并提倡父母作为主要干预者。另外,需强调 ASD 儿童专心吃饭的重要性,这不仅可以锻炼儿童自主进食的能力,对于锻炼儿童生活自理能力也具有重要的意义。有研究[17]发现就餐时看电视会增加高热量食物的摄入,而减少蔬菜和水果的摄入。因此应该避免就餐过程电子产品的使用。在干预不良行为中,采用忽视不良行为[18]的办法受到大部分家长的认可并取得显著的效果。而为了增加儿童食物种类的摄入,强化训练得到多数家长认同,即当儿童愿意尝试新食物时给予语言鼓励 或 其 他 奖 励 强 化 儿 童 进 食 新 食 物 的 行 为。Koegel等[19]对3名ASD儿童进行为期22周强化训练,3名儿童食物种类都得到了增加。因此可以应用忽视以及强化的办法训练儿童行为问题。

3.3 ASD体格发育及血清营养素情况

 Hill等[20]对5000多名ASD儿童普查发现33.6%儿童超重,18%儿童肥胖,主要集中在2-5岁儿童,儿童的肥胖与父母的教育程度、睡眠问题、情感问题等有关。另外,有研究[21]发现ASD儿童与正常儿童相比维生素D水平较低,另外维生素 A 与维生素 D 的同时缺乏可能会加重ASD的症状。Hyman等[22]通过3天膳食记录分析儿童营养摄入情况,发现 ASD 儿童能量、维 生 素 A 和 维 生 素 D、锌 等 摄 入 较 少。 因 此ASD儿童体内营养素的缺乏可能是由于饮食摄入不足所致。对于存在饮食行为问题的儿童应该积极进行干预,通过合理均衡的饮食减少发生营养素缺乏的风险。

3.4 本研究的局限性

 本研究采用自制调查问卷的调查方式,调查过程不可避免的存在一定的主观偏倚。对儿童干预手段主要是通过电话指导随访,没有实际观察家长对儿童的干预过程。未来还需要更多的临床对照性研究来了解ASD儿童饮食行为情况,对于 ASD 儿童的饮食行为干预还需要更加深入且更加长期的干预研究。

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