儿童早期视力筛查的意义及方法

童梅玲

(南京医科大学附属南京妇幼保健院南京市儿童保健所，江苏南京210004)

摘要：通过儿童早期视力筛查可以早期发现潜在视力问题的儿童，并做进一步眼科的检查、诊断和治疗，降低弱视发病率，促进儿童视觉的发育和康复。

关键词：视力筛查；弱视；儿童

7岁以下的儿童处在视觉功能发育的关键期和敏感期，只有在良好的视觉环境下视觉功能才有可能发育正常。而发生在儿童早期的一些先天性眼病、屈光不正、弱视等如不早期被发现，往往会影响到儿童的视觉发育，表现出视力低常。因此，儿童早期视力筛查可作为早期发现儿童眼病和视觉问题的一种重要手段，值得在儿童保健三级网络中大力开展，使儿童的一些常见眼病有机会得到早期发现、早期治疗，降低弱视发病率。

1开展儿童早期视力筛查的意义

1．1早期发现弱视和其他一些常见眼病，及时转诊至专科进一步检查通过早期视力筛查可以早期发现、早期防治弱视，降低弱视的发病率。弱视是一种只发生在儿童视觉发育过程中的常见眼病，我国儿童弱视的发病率为2％~4％[1]，美国的患病率为1％~4％[2]，可见弱视儿童的人数是相当可观的。加拿大儿科协会的婴幼儿、儿童及青少年的视力筛查一文中提到早期视力筛查降低了弱视的流行，并可使视力提高了60％。在3岁前进行视力筛查并及时治疗可以使弱视患病率降低70％[3]。此外，通过早期视力筛查不仅可以发现有潜在视力问题的儿童还可以发现影响视力的一些儿童常见眼病如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、眼球震颤、斜视、屈光不正、上睑下垂、结膜炎、鼻泪管阻塞、角膜混浊、虹膜缺损等。筛查出来的这些有问题儿童将被转诊给上一级保健机构或临床眼科作进一步诊断和治疗。

1．2早期诊断和治疗，最大程度地减少由视觉问题带来的后果儿童由于年龄的特点不能意识到他们本来应该能有更好的视力，也不会表述和抱怨视力问题，当他们意识到或被家长和老师发现时已经错过最佳的治疗期，很难得到最好的矫治。这是由于儿童早期视力发育障碍，双眼得不到清晰物象的刺激，不能很好地将视觉刺激转化为生物电冲动，阻碍了一部分大脑视觉中枢的发育，即使后来这些眼病被矫正和治疗，视觉敏感发育期视中枢功能的缺乏将永久使他们丧失正常视力。儿童视力问题不仅造成他们视力低常与丧失，还会影响立体视觉功能的建立，造成立体视盲。儿童由于视觉问题不能获得清晰的视觉认知，还会影响到认知发展，造成儿童学习障碍、感觉的迟缓、运动的落后，社会－情感的发育异常和生活质量的下降等[4]。这些后果会给成长中的儿童带来生理和心理的创伤，还会给家庭和社会带来负担。早期视力筛查使得这些儿童的问题有机会得到早期的诊断和治疗，能够最大程度地减少由视觉问题带来的不良后果。

1．3早期预防，为儿童视觉发育创造良好的发育环境儿童早期视力筛查工作的开展，不仅提供了早期发现视力问题的机会，也使儿童的视力发育状况得以监测和随访。家长在这一过程中能够接受眼保健的健康教育，改变理念和消除误区，重视儿童早期视力发育，教育儿童用眼卫生，为儿童提供良好的视觉发育环境。定期带儿童接受眼保健，对预防弱视和近视的发生将会起到积极的作用。同时，也将会大力推动当地儿童眼保健工作的开展和深入。

2儿童早期视力筛查的方法

由于儿童年龄的特点和存在众多影响视觉发育的因素，目前还不能完全依赖于医疗设备或单一的检查方法完成视力筛查，更多地依赖于检查者的技术和经验，需要根据不同年龄段的儿童采取不同的筛查视力方法作出视力的评估。结合国内外的一些工作经验和资料文献[3－5]，将儿童早期视力筛查的一些方法介绍如下：

2．1视觉行为检测

2．1．1视觉发育里程碑根据儿童视觉发育过程中表现出具有年龄特征的行为表现来评估儿童的视力状况。如新生儿对光已有反应，在强光刺激下会闭上眼睛；2~3个月有了固视物体的能力，目光能随物体的移动而移动；4~6个月出现手一眼协调运动，主动伸手抓物；7~9个月会察颜观色，注视拿住的玩具，寻找掉在地上的玩具；1岁左右注视细小的物体，能用手指端准确取起细小的物体，对图画感兴趣。如有落后里程碑的视觉发育行为应考虑有视力的问题。

2．1．2观察外观表现有潜在视力问题的儿童在外观上会表现出一些症状和特征，如出现斜视，内斜或外斜；有时或当疲劳时眼球震颤；眼睑下垂；频繁眨眼；过度揉眼睛；视物时喜欢皱眉、眯眼、头歪向一边；阅读或书写时头靠近书本或桌子，看电视总是往前凑，强光时闭上或遮盖一眼，容易跘跌、摔倒等。这些异常表现是比较容易被识别的，特别适合基层工作人员使用，也可以教给家长，以便及时发现儿童的问题。

2．1．3视觉行为检测通过检查者的检查来观察被检儿童的一些视觉行为，如瞳孔对光反射观察被照射眼和非照射眼是否在光刺激下存在瞳孔缩小现象；防御性瞬目反射诱发出反射性瞬目动作；单眼遮挡观察其儿童对遮挡一只眼的反应并比较两眼分别遮挡时的反应是否相同。

2．2视力检查给儿童查视力堪称是一种艺术，除了受儿童认知和表达能力的限制外，还受儿童当时情绪、配合程度的影响，往往很难对其进行视力评估和检查。建议的检查方法是0~3月采用视动性眼震；3个月~1．5岁采用选择性观看法；1．5~3岁点状视力检查仪；3岁以上用儿童视力表或国际标准视力表／标准对数视力表。儿童的视力最佳评估是以国际标准视力表／标准对数视力表为标准，发现双眼视力差异达2行及2行以上或单眼低于正常标准应及时转诊。年龄在3~5岁儿童视力的正常值下限为0．5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0．7[6]。7岁以下儿童的视力正处于发育阶段，检查者要有动态的理念去观察儿童视力发育的进程。

2．3仪器筛查检查用于儿童视力筛查的仪器主要有两类。一类是以屈光状态筛查为主的各种类型的自动验光仪，通过测定儿童屈光度间接判断视力发育状况[7－8]。另一类是摄影筛查技术(photo－screening)，利用角膜上出现的视网膜反光在照片上产生的新月影，对斜视、屈光参差、屈光介质混浊、远视、近视和散光做出判断[9－10]。仪器筛查的检查方法简便、快速、安全、有效，特别适合不能配合查视力的小年龄儿童的筛查。但也因为仪器的局限性，加上成本、精确度和主观上的一些问题只能作为筛查方法的一种手段，需要和其他一些检查方法结合来正确评估儿童的视力状况。

2．4其他检查从广义的角度上来说，因为儿童视力的发育受到诸多早期眼病因素的影响，所以儿童视力筛查不仅仅是对儿童视力的检查，也应涉及对儿童早期眼病的筛查，这样才是比较全面地对儿童早期眼睛的发育及功能发育进行筛查和了解。因此，除了上述的一些检查方法外，还应检查眼位和瞳孔区的红光反射。眼位检查的方法可采用角膜映光法和遮盖试验，在儿童眼前33cm处用聚光手电筒吸引儿童注视，观察角膜映光点的位置，再分别遮盖左右眼观察眼球有无出现摆动来判断有无斜视存在。红光反射的检查是用来筛查眼后段的异常和视轴上的浑浊，例如白内障、角膜浑浊。用检眼镜在被观测眼前12~18英寸(30~45cm)处观测受测眼的瞳孔，正常的双眼的红光反射应该是对称的橘红色反射。如红光反射中出现黑斑，一只眼出现暗红色反射，单眼无红光反射，或者出现白色反射都是转诊的指征[11－12]。

3儿童保健医生在视力筛查中的作用和面临的挑战

儿童保健专业在儿童早期视力筛查上有着比临床眼科得天独厚的优势。由于儿童保健三级网络的构建和工作性质的不同，儿童保健医师有机会接触到年幼儿童，在常规体检过程中加入儿童早期视力筛查的内容就有机会去发现儿童的早期的常见眼病和视力问题，使儿童的一些常见眼病得到早期发现、早期治疗。在美国即使有政策规定所有学龄前儿童均应接受视力筛查，但也只有21％学龄前儿童进行了视力筛查[4]。可见儿童视力筛查的工作任重而道远，需要儿童保健医生与眼保健医生共同努力，不断完善和深入。

3．1视力筛查人员的培训和资格认证美国的儿童视力筛查工作是儿科医生、保健医生或经过培训的筛查人员承担。美国防盲协会提供了关于视力筛查的有效期长达3年的认证，要想获得该认证，需要参加一个3h的课程培训，而且必须以高于80分的分数通过一场考试，只有这样标准化的视力筛查方法才能使筛查数据的收集和统计更加可信[4－5]。在我国儿童视力筛查工作的起步时间还不长，各地开展的水平相差比较大，人员的培训和资格认证没有严格的规定和要求，有待于逐步地规范以保证儿童视力筛查的质量。

3．2儿童视力筛查的时间美国儿科协会提出儿童在任何年龄阶段都可以做视力筛查，包括刚出生的新生儿以及所有健康的婴儿和儿童。婴儿和儿童的视力筛查应在保健卫生部门检查。美国眼科协会建议的儿童视力筛查年龄段分别是出生后至3个月，6~12个月，3岁左右和5岁左右[4]。结合我国儿童保健工作的实际情况，建议儿童视力筛查的时间与定期的体格检查时间结合在一起，可安排在30d、6个月、1岁、2岁、入托入园和幼儿园的“六·一”体检时。

3．3筛查结果的记录、管理和转诊儿童视力筛查首先要征得父母的同意，对筛查结果做好记录，然后要将筛查结果告知父母。需要转诊的儿童要做好留档记录和跟踪调查，确保转诊的成功。为了保证转诊儿童得到满意的眼科专科诊治，保健机构还需和临床眼科建立良好的协作关系。美国要求在转诊后一般不超过2个月应收到转诊检查结果。跟踪调查是视力筛查的关键因素，视力筛查是否有成效取决于挽救了多少只眼睛的视力而不是有多少人筛查。视力筛查有异常的儿童如果没有得到专业眼科检查或治疗将有极大风险影响视觉发育，并影响他今后的人生[4]。

3．4家长的健康教育和认同做好儿童视力筛查工作必须要取得家长的认同和配合。在工作中要对家长进行宣教，让他们理解视力筛查的意义，并积极配合随访和跟踪服务，这样视力筛查工作才能真正落到实处，儿童才有机会被早期发现问题，确保每个转诊的儿童都将得到专科的进一步，最终获得好的视觉功能。

参考文献

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