儿童孤独症的早期筛查与诊断研究进展

李洪华，姜慧轶，杜 琳，王 冰，冯俊燕，王 伟，李 宁，段晓燕，贾飞勇＊

（吉林大学第一医院二部 儿科神经康复组，吉林 长春１３００３１）

孤独症 (autism) 是以社会交往障碍、沟通障碍、局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍。1943年Kanner首次正式报道了11例孤独症患儿, 我国最早由南京精神病研究所陶国泰教授于1982年首次报道。根据美国精神障碍诊断与统计手册第四版疾病的分类 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-Ⅳ) , 孤独症属于广泛性发育障碍 (Pervasive developmental disorder, PDD) 的一个亚型, PDD包括儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍、未分类的广泛性发育障碍 (PDD not otherwise specified, PDD-NOS) 。随着近些年的临床观察和研究, 提示儿童孤独症、Asperger综合征、PDD-NOS为同一种神经精神障碍的不同分型, 目前已将此三类统称为孤独症谱系障碍[1](autism spectrum disorder, ASD) 。

1980年以前, 孤独症被认为是一种罕见疾病, 而后, 各国报道孤独症的发病率有显著上升趋势。最近的流行病学调查表明[2], 孤独症的发病率介于2/1000到6/1000, “2011孤独症研究国际合作发展论坛” 有专家提出, 在美国等西方国家, 每110个儿童中就有一个患有孤独症。我国第二次全国残疾人抽样调查结果显示, 我国0-6岁精神残疾 (含多重) 儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰, 约为11.1万人, 其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%, 约为4.1万人。孤独症以男孩多见, 男女比例约为4-5∶1。

由于孤独症患儿社会适应能力、自我照顾能力、言语及非言语交流能力均较差, 甚至有的终身不能回归社会, 对个人、家庭以及社会都是一个很大的负担, 而且孤独症的发病率逐年升高, 日益引起了社会各界的关注。目前被认为是一种多因素、多基因遗传性疾病, 环境因素为诱发因素。孤独症患儿诊断年龄偏大, 仅少数在3岁以前明确诊断[3, 5]。迄今为止尚无特效治疗方式, 主要以康复干预为主。研究表明[4]早期合理系统化干预训练, 绝大部分儿童会有不同程度的改善, 部分患儿可能获得基本“痊愈”或基本具备自主生活、学习和工作的能力, “痊愈”率为3%-25%。因此早期筛查后给予早期诊断, 并给予早期合理系统化干预训练, 有助于改善患儿病情严重程度, 并能够扩大公众对孤独症的认识, 最终形成合理、完善的孤独症患儿康复指导公共体系, 减轻个人、家庭和社会的负担, 对和谐社会的发展具有重要意义。

1 早期筛查

1.1 婴幼儿期孤独症的临床表现

(1) 社会交往质的障碍:

其一, 对人缺乏兴趣:抱起时全身发软或发硬, 或拒绝拥抱;缺少情感反应, 表情少, 逗弄时不会或很少微笑;回避眼神对视, 喂奶时不会望着母亲, 6个月后不能分辨亲疏;能走路时, 对周围人孰视无睹, 甚至别人将他撞倒也旁若无人;愿意独处, 自得其乐, 对小朋友不感兴趣。其二, 分享性注意缺陷:分享性注意是指对周围人、物、事注意的协调分配, 孩子调整注视点, 孩子和大人的注意力会聚在同一个注意对象上, 和成人共享周围信息。包含要求性注意和表白性注意两类, 要求性注意是指要达到什么目的, 想要得到某件东西而示意, 如用手指指向该物体。表白性注意是指对事物的简单评价, 明白了对方的意思, 感受某种体验所表现出来的外部特征。他人通过孩子目光的指向可判断他是在“想什么东西”还是“想要什么东西”, 但别人很难从孤独症孩子的目光中判断他的精神状态。正常婴幼儿在9—14个月龄时就表现有分享性注意, 孤独症患儿则没有[6]。年龄非常小或智龄非常小的孩子可以出现这方面的损害, 但存在并不持久, 而孤独症患儿的这种损害将持续至学龄期以后。

(2) 言语及非言语沟通质的障碍[7]:

缺乏咿呀学语;言语表达明显缺陷, 说话年龄推迟, 言语理解缺陷, 对周围声音无反应, 常以“耳聋”就诊;非言语的沟通姿势缺如, 极少采用恰当的姿势或做出手势以说明自己的问题[6], 如许多孤独症患儿对别人用手的指点和点头摇头的表示毫不理会, 不会用手指指示以表达自己的需求, 而是牵着妈妈的手, 将妈妈的手放在想要的东西上。

(3) 刻板、僵硬的行为模式和兴趣:

婴儿期易吵闹, 只有在车中推着走, 被抛着玩、听音乐等节奏感很强的声音才能安静下来, 而有的特别安静, 不吵不闹;特殊的兴趣:如拍手、摇晃身体、扭动手指、专心致志地看字母、数字, 难以变换食物种类;缺乏想象力和创造力, 模仿能力差, 只会将玩具排成一排或分类, 对复杂的、新颖的活动模仿能力差, 典型表现为象征性游戏缺乏, 象征性游戏是指是把一种物体想象成具有另外性质或特点的物体, 分为三种形式, 物体代换、假道具、想象中的物体。正常婴幼儿在12-15个月时即出现象征性游戏的内容, 而孤独症患儿则有明显的象征性游戏缺陷[8]。

1.2 早期筛查工具

美国儿科学会发布了孤独症的早期筛查指南, 并建议初级儿童保健医生应对9个月龄及以上全部婴儿进行ASD的筛查, 并提出了三级筛查诊断程序[9]:初级保健筛查, 一级筛查, 二级筛查。

1.2.1初级保健筛查

早期警示指标[9]:6个月后, 不能被逗乐, 眼睛很少注视人;10个月左右, 对叫自己名字没反应, 听力正常;12个月, 对于言语指令没有反应, 没有咿呀学语, 没有动作手势语言;不能进行目光跟随, 对动作模仿不感兴趣;16个月, 不说任何词汇, 对语言反应少, 不理睬别人说话;18个月, 不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向, 没有显示给予行为;24个月, 没有自发的双词短语;任何年龄段出现语言功能倒退或社交技能倒退。另外名字测试也是早期筛查孤独症的方法之一, 正常1岁左右的婴幼儿会在3秒钟内对叫自己的名字作出反应, 而孤独症患儿则往往不能通过该项测试。加利福尼亚大学研究者研究了2组婴儿, 随访过程中, 150名后期诊断为孤独症的患儿中有半数在1岁的名字测试中不能通过[10]。

1.2.2一级筛查

主要用于儿童孤独症一级筛查的量表: (1) 婴幼儿孤独症量表 (Checklist for Autism in Toddlers, CHAT) (英国) :该量表由Baron-Cohen等[11]于1992年编制, 共14个项目, SectionA由9项问题组成, 父母填写;Section B由5项问题组成, 专业人员观察。诊断标准:明显高危儿童的标准:5个关键项目不能通过:包括有意向性用手指:A7和B4, 眼凝视:B2, 玩的一项:A5和B3。一般高危儿童的标准:5个关键项目不能通过:包括有意向性用手指:A7和B4, 不满足明显高危儿童的标准。灵敏度为0.38-0.65, 特异度0.98-1.0, 针对18-24个月的儿童。 (2) 改良婴幼儿孤独症量表 (modified checklist for autism in toddlers, M-CHAT) (美国) :由Robins等[12]于2001年编制完成, 共23项, 为CHAT父母问卷部分的扩充版 (其中包括CHAT SectionA的9项) , 父母填写。诊断标准:“23项中3项阳性”或“6项核心项目中2项阳性”。灵敏度0.998, 特异度0.94, 针对16-30个月儿童。 (3) 改良婴幼儿孤独症量表修订版 (modified checklist for autism in toddlers-revisedTM, M-CHAT-RTM) 及改良婴幼儿孤独症量表修正版随访访谈 (M-CHAT-R Follow-up InterviewTM, M-CHAT-R FUITM) (美国) :M-CHAT-RTM共20个项目, 由父母根据儿童的情况予以填写, M-CHAT-R FUITM配合M-CHAT-RTM使用, 此量表的应用需得到Diana Robins的允许, 如果儿童筛查为阳性, 选取M-CHAT-RTM未通过的项目进行访谈。诊断标准:“20项中3项阳性”或“BEST 7条中2项及以上阳性”。针对16-30个月龄儿童。 (4) 婴幼儿孤独症量表 (Checklist for Autism in Toddlers-23, CHAT-23) (香港) :包含M-CHAT问卷汉化版和CHAT Section B观察项目。诊断标准:“23项中6项阳性”或“7项核心项目中2项阳性”及“Section B中前4项有2项阳性”。问卷部分灵敏度0.99, 特异度0.65, 观察部分灵敏度0.74, 特异度0.91, 针对18-24个月儿童。 (5) 沟通与象征性行为发展量表 (Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile, CSBS-DP) :包括7项内容:情感和目光对视;交流;肢体语言;声音运用;词汇运用;词汇理解;物体运用。由患儿父母或照顾者填写。针对6-24个月龄的儿童。

1.2.3二级筛查

主要用于儿童孤独症二级筛查的量表 (1) 孤独症行为量表 (autism behavior checklist , ABC) 由Krug等于1978年编制, 共57个项目, 可归纳为5个因子, 感觉, 交往, 躯体运动, 语言, 生活自理。每个项目分4级评分, 总分≥53分提示存在可疑孤独症样症状, 总分≥67分提示孤独症高度可能。灵敏度0.38-0.58, 特异度0.76-0.97, 适用于8个月-28岁的人群。 (2) 克氏孤独症行为量表 (clancy autism behavior scale, CABS) 由Clancy于1969年编制, 共有14个项目, 界限分为7分, 该量表针对2-15岁孤独症的筛查, 但该量表灵敏度不够理想, 适当减低量表界限分有助于儿童孤独症的筛查[13]。 (3) 儿童孤独症评定量表 (Childhood Autism Rating Scale, CARS) 该量表由Schopler于1980年编制, 共15个项目, 每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症, 总分30-36分为轻至中度孤独症, 总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 (4) 2岁儿童孤独症筛查量表 ( screening tool for autism in two-year-olds, STAT) 该量表由Stone 等于1997年编制, 包括12个项目, 4个能区:互动性玩耍, 寻求帮助, 指向注意和动作模仿, 每个能区1分, 总分4分。敏感度0.92, 特异度为0.85, 适用于24-35个月儿童。 (5) 社会沟通能力问卷 (social communication questionnaire, SCQ) 由Berument等于1999年编制完成, 为ADI-R的伴随筛查工具, 与ADI-R呈高度相关[14], 共40项, 可分为三大领域 (S、C、R) :S领域:社交互动领域 (Social interaction domain) , C领域:沟通领域 (Communication domain) , R领域:重复及刻板的行为模式领域 (Restricted, Repetitive, Stereotyped Patterns of Benavior domain) 。SCQ量表总分15分为截断值, 灵敏度0.85, 特异度0.75, 针对学龄前期儿童ASD的筛查。

2 诊断

儿童孤独症主要依据详细而客观的病史, 全面的精神检查, 必要的心理评估, 躯体、神经系统检查及必要的辅助检查并依据诊断标准作出诊断。 (1) 采集详细而客观的病史, 详细了解患儿的生长发育过程, 包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问, 注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度, 同时也要收集孕产史、家族史、既往疾病史及就诊史等资料。 (2) 全面的精神检查, 主要采用观察法, 对有言语能力的患儿应结合交谈, 观察患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时的反应;患儿的言语理解及表达能力是否与年龄相当, 有无刻板重复言语、模仿性言语, 是否能围绕一个话题进行交谈以及是否能听从指令;目光对视如何, 能否利用手势动作、摇头、点头及面部表情进行交流;是否有同理心;是否对周围的物品和玩具感兴趣, 玩具的使用方式及游戏能力如何;有无刻板动作、强迫性仪式性行为及自伤行为;患儿智力发育水平是否与年龄相当, 是否有特殊能力等。 (3) 为了更好的了解儿童发展的水平, 可选择适合于儿童的相关量表对其发育水平进行评定, 可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验 (DDST) 、盖泽尔发展诊断量表 (GDDS) 、波特奇早期发育核查表和心理教育量表 (PEP) 。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表 (WISC) 、韦氏学前儿童智力量表 (WPPSI) 、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验 (RPM) 等。同时可选择适当的量表对儿童孤独症的症状进行评定, 如上述各级筛查量表, 从而协助诊断。 (4) 对儿童进行躯体、神经系统检查, 以除外视、听觉等障碍对儿童交往和交流的影响, 必要时可对儿童进行头颅CT, MRI, 脑电图及染色体核型分析, 脆性x染色体, 遗传代谢病筛查等检查, 用于寻找可能的病因及确定共存的躯体或神经系统疾病。

最后, 依据上述资料及国际疾病分类-第10版 (international classification of mental disorders-Ⅳ, ICD-10) 及DSM-Ⅳ孤独症的诊断标准作出诊断。孤独症诊断访谈量表修订版 (Autism Diagnostic Interview Scale Revision, ADI-R) :是一种以评定者为基础、标准化、半定式、专业人员用的访谈量表, 共包括6个部分 (应诊患儿的家庭背景、发现异常的时间和各种里程碑的发育情况、言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为、多种非特异的行为和特殊技能) , 其中言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为3部分与ICD-10、DSM-Ⅳ中儿童孤独症诊断标准关系最为密切, 反映了儿童孤独症的3大类核心症状, 是评定和判断儿童有无异常的关键, 诊断标准:交往障碍A项:总分≥10分;交流障碍B项:有语言总分:≥8分, 无语言总分≥7分;刻板行为C项:总分≥3分;发育异常D项:总分≥1分。孤独症诊断观察量表 (Autism Diagnostic Observation Scale, ADOS) :该量表使用者需要经过培训, 通过观察对儿童交流、交往、游戏、想象力进行评定, 是一个标准化、半定式的评定量表, 诊断标准:沟通障碍总分≥4分, 相互性社会互动障碍总分≥7分, 沟通障碍+社会互动障碍总分≥12分。ADI-R及ADOS是目前国外广泛应用的辅助诊断量表, 在许多国家被誉为诊断的“金标准”[15]。由于国外版权和需要国外WPS组织的专门培训, 我国仅有少数单位刚刚开始应用。

参考文献

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基金:国家自然科学青年基金 (81101454) 吉林大学“985工程”基地研究项目 (2011) 吉林大学创新项目 (2011) 吉林大学第一医院儿科发展基金 (2012)